Особенности клинического проявления описторхоза

Ранее мы указывали, что клиническая картина описторхоза полиморфна, отличается большим разнообразием и не укладывается в какой-либо один синдром. Из всего многообразия клинических проявлений описторхоза наиболее четко выделяются острая и хроническая фазы болезни. Хронический описторхоз регистрируется в основном у коренных жителей очагов, а острый характерен для приезжих в очаговую местность (В.М.Борзунов, 1989).

Выраженность клинической симптоматики как острой, так и хронической стадии описторхоза, зависит от многих факторов, среди которых важнейшими являются интенсивность инвазии, возраст и индивидуальная реактивность инвазированного, социальные факторы, определяющие условия труда и быта, сопутствующие и интеркуррентные болезни.

Принципиальное значение имеет уровень эндемичности очага, который определяет для местных жителей наличие суперинвазий и тенденцию к компенсированному течению, а для приезжих в очаг быстроту заражения и клинические проявления.

Выявление особенностей клинической картины и течения описторхоза в конкретных условиях Уральского промышленного региона со средней степенью эндемичности было необходимо для совершенствования диагностики, терапии и реабилитации больных описторхозом (В.М.Борзунов, 1989).

Клиническая характеристика больных острым описторхозом.Особенности клинического течения острого описторхоза в различные периоды этой фазы болезни изучались у приезжих в Уральскую зону лиц из других районов страны – неэндемичных по описторхозу. Следует отметить, что среди местных жителей не наблюдалось острой фазы заболевания.

Под наблюдением находилось 156 больных острым описторхозом в условиях стационара и поликлиники, что позволило оценить в динамике течение острой фазы инвазии. Все обследованные лица связывали заболевание с употреблением в пищу рыбы. Чаще всего указывали на употребление в пищу недостаточно термически обработанных видов карповых рыб: карася (59,6%), пескаря (49,6%), чебака (23,7%) и язя (11,3%). Наибольшее число больных (86%) указывали на поступление рыбы из эндемичных водоемов Гаринского (46,2%), Ивдельского (26,3%), Тавдинского (18,0%), Алапаевского (16,9%) районов Уральского региона, и лишь 6,4% больных употребляли рыбу из эндемичных районов Тюменской обл. Во всех случаях диагноз острого описторхоза подтвержден нахождением яиц описторхий в дуоденальном содержимом (57%) или фекалиях (43%).

Среди наблюдаемых больных чаще были рабочие (51,3%), служащие (41,7%), студенты (3,2%), учащиеся (1,9%) и пенсионеры (1,9%), доминировал возрастной состав от 20 до 40 лет. Следует отметить, что число женщин, заболевших описторхозом, более трех раз превышало количество больных мужчин (табл. 1).

Таблица 1.

Возрастной и половой состав больных

острым описторхозом

Возраст	Мужчины	Женщины
абс.	%	абс.	%
До 20 21-30 31-40 41-50 51-60		5,8 7,0 5,8 3,2 1,3		14,1 19,9 27,6 12,8 2,5
Всего		23,1		76,9

При анализе анамнестических данных 156 больных острым описторхозом выяснилось, что они инвазировались в разные сроки проживания в очаге (табл. 2).

Таблица 2.

Продолжительность проживания в очаге

больных острым описторхозом

Срок, лет	Абс.	%
До1		60,9 37,8 1,3
Всего

В результате проведенных исследований установлен ряд закономерностей в клинике острого описторхоза. Выявлены четыре периода в течении заболевания – латентный период инвазии, период развернутой клинической картины заболевания (разгар болезни), период восстановления нарушенных функций, период отдаленных последствий и исходов, а также три клинические формы заболевания – легкая, среднетяжелая и тяжелая. В зависимости от выраженности клинических симптомов мы разделяем классификацию клинических форм описторхоза и дополняем ее наличием смешанного варианта, причем доминирует гепатохолангитический вариант (табл. 3).

Таблица 3.

Варианты течения острого описторхоза

Вариант течения	абс.	%	Степень тяжести, %
легкая	средне- тяжелая	тяжелая
Гепатохолангитический Тифоподобный Смешанный Гастроэнтероколитический Бронхолегочной Холангитический		26,3 21,6 17,3 13,5 11,5 9,6	43,9 26,5 38,2 44,3 28,2 40,0	56,1 47,0 61,8 55,7 71,8 59,6	0,0 26,5 0,0 0,0 0,0 0,0
Всего

Выявлялась средняя степень интенсивности инвазии во всех возрастных группах населения, несколько более высокая в группе от 31 до 40 лет (табл. 4).

Таблица 4.

Распределение больных острым описторхозом

в зависимости от возраста и интенсивности инвазии

Возраст	Количество обследованных	Интенсивность инвазии, я/г	Статистическая достоверность
чел.	%
До 20 21-30 31-40 41-50 51-60		20,0 27,0 33,0 16,0 4,0	1359 ± 110 1486 ± 101 1541 ± 120 1453 ± 102 1358 ± 103	р < 0,01 р < 0,02 р < 0,02 р < 0,02
Всего		100,0

Большинство больных острым описторхозом поступали на стационарное лечение с подозрением на тифо-паратифозное заболевание (43,0%), вирусный гепатит (16,7%), дизентерию (14,7%), лихорадку неясного генеза (11,5%), реже острое респираторное заболевание (6,4%), менингиты (6,4%), сыпной тиф (1,28%). На 10-й день от начала заболевания поступило в стационар 41,6% больных, на 15-е сутки госпитализировано 44,2%, а на 20-е – 14,2% больных от общего числа наблюдаемых.

Инкубационный период у изучаемых нами больных острым описторхозом колебался от 10 до 27 дней в среднем от момента употребления в пищу необезвреженной рыбы. Самый короткий инкубационный период наблюдался при тифоподобном варианте острого описторхоза (10 дней), самый длительный при гастроэнтероколитическом (27 дней), при смешанном, бронхолегочном, гепатохолангитическом и холангитическом вариантах – 25, 22, 20 и 19 дней соответственно.

Тяжесть течения болезни находится в зависимости от инкубационного периода: чем короче, тем тяжелее протекало заболевание. Определение сроков инкубационного периода необходимо учитывать при планировании комплекса лечебных мероприятий.

Период развернутой клинической картины острого описторхоза колебался от 17 до 42 суток в среднем, болезнь начиналась остро у 52,6%. Клиника острого описторхоза характеризовалась длительным повышением температуры тела у 100% больных (табл. 5). У 45% больных температура поднималась до 38,1-39,0°С, у 25% - до 39,1-40,0°С и в 24% - до 37,5-38,0°С.

Таблица 5.

Продолжительность лихорадки больных острым описторхозом

Продолжительность, дни	Абс.	%
До 7 7-10 11-15 16-20 21-25		23,1 28,2 26,3 19,2 3,2
Всего

Повышение температуры тела, как правило, сопровождалось головными болями, чаще постоянного (36,5%), реже периодического или кратковременного характера (29,5% и 16,0% соответственно) с различной локализацией (табл. 6).

Таблица 6.

Локализация головной боли у больных острым описторхозом

Локализация	Абс.	%
Лобная Теменная Височная Затылочная Диффузная		23,08 6,41 15,38 16,03 21,15

Таблица 7.

Клинические проявления острого описторхоза

Клинические проявления	Вариант течения, частота, %
гепатохолангитический	тифоподобный	бронхолегочной	гастроэнтероколитический	холангитический	смешанный
Начало болезни: - острое - постепенное Лихорадка: - 37,5-38,0° - 38,0-40,2° Головная боль Локализация болей: - правое подреберье - левое подреберье - эпигастр.обл. Желтуха Увеличение печени: - 1 см - 2 см - 3 см - более 3 см Увеличение селезенки	11,0 89,0   76,0 24,0 45,0   78,0 22,0 -   28,1 34,4 21,9 15,6 28,1	92,0 8,0   11,0 89,0 91,2   35,0 - - -   37,8 30,6 31,6 - 57,2	39,0 61,0   20,2 79,8 57,2   28,0 6,5 - 21,8   12,7 7,7     -	42,0 58,0   78,0 22,0 44,3   48,2 - 11,8 25,2   27,4 11,8     19,0	86,7 13,3   79,8 20,2 39,0   71,8 23,2 -   15,5 30,1     22,0	61,4 38,6   48,3 51,7 43,8   34,7 17,3 28,0 35,2   30,8 31,2 38,0   23,5

У 44,9% больных отмечалась умеренно выраженная головная боль, у 30,1% - выраженная, а у 7,0% - интенсивная с наличием рвоты. Все больные (100%) указывали на общую слабость различной степени выраженности. У большинства (59%) отмечались ознобы ночью (51,1%) или в течение дня (48,9%), а также различные аллергические проявления общего и местного характера в виде крапивницы (32%), кожного зуда (29%), конъюнктивита (19%), 13% больных жаловались на боли в области печени, отмечена желтушность кожных покровов, а также боли в области сердца, одышка.

При объективном обследовании больных отмечена болезненность в правом подреберье, увеличение размеров печени и селезенки (табл. 7). Со стороны сердечно-сосудистой системы у 25% больных определялась тахикардия, у 11% - экстрасистолическая аритмия. У 6% заболевших выявлялись вегетативные нарушения. В крови установлены высокая эозинофилия и лейкоцитоз (табл. 8).

Таблица 8.

Характеристика некоторых показателей

периферической крови больных острым описторхозом

в зависимости от интенсивности инвазии

Вариант	Лейкоциты (10 /л)	Эозинофилы, %	Интенсивность инвазии
Гепатохолангитический	15,5 ±1,2 13,9 ± 1,1	65,1 ± 2,8 63,5 ± 2,4	1541 ±125 1449 ± 122
Холангитический	24,3 ± 1,4 20,9 ±1,3	59,1 ± 4,0 55,0 ± 5,1	1537 ± 122 1414 ± 118
Тифоподобный	20,4 ± 1,5 18,5 ± 1,2	79,4 ± 3,5 78,0 ±3,6	1529 ± 121 1458 ± 121
Гастроэнтероколитический	14,2 ± 0,9 12,4 ± 0,7	48,4 ±5,0 50,0 ± 5,1	1324 ± 150 1227 ± 122
Бронхолегочной	14,9 ± 1,1 12,4 ± 0,7	49,9 ± 4,4 47,7 ± 4,3	1334 ± 113 1276 ± 140
Смешанный	15,9 ± 1,4 13,7 ± 1,2	41,4 ± 4,3 39,7 ± 4,1	1420 ± 140 1288 ± 124

Числитель – женщины, знаменатель – мужчины.

Проведенные исследования подтверждают данные литературы о зависимости клинических проявлений острой фазы от интенсивности инвазии и индивидуальной реактивности инвазированного. Наблюдался четкий параллелизм уровня эозинофилии и интенсивности описторхозной инвазии. Так, при интенсивности инвазии до 1541 я/г эозинофилия увеличивалась и достигала 40,6-78,0%.

Выявлялась также достоверная зависимость вариантов течения острого периода заболевания от интенсивности инвазии и пола. Достоверно выше регистрировалась интенсивность инвазии у женщин во всех группах, наиболее высокая – при тифоподобном варианте, наименьшая – при гастроэнтероколитическом варианте (табл. 9).

Таблица 9.

Интенсивность описторхозной инвазии у больных

острым описторхозом в зависимости от пола и вариантов течения

Вариант течения	Интенсивность инвазии, я/г	Статистическая достоверность
мужчины	женщины
Гепатохолангитический Холангитический Тифоподобный Гастроэнтероколитический Бронхолегочной Смешанный	1449 ± 122 1414 ± 118 1458 ± 121 1227 ± 122 1276 ± 140 1288 ± 124	1529 ± 121 1537 ± 122 1541 ± 125 1324 ± 150 1334 ± 113 1420 ± 140	р < 0,02 р < 0,02 р < 0,02 р < 0,01 р < 0,01 р < 0,01

Лабораторное обследование выявило нарушение функционального состояния печени у всех больных острым описторхозом. Уровень билирубина в крови превышал норму у больных независимо от варианта острого описторхоза ( табл. 10). Так, показатель неконъюгированного билирубина в крови колебался от 18,9 до 26,0 мкмоль/л, конъюгированный билирубин в крови – от 5 до 58,5 мкмоль/л. Нашими исследованиями установлены сдвиги в коллоидных реакциях. Так, отмечалось существенное повышение тимоловой пробы у всех изученных больных. Результаты определения сулемовой пробы находились в пределах физиологических колебаний (1,7 ± 0,02), но у 26,9% больных сулемовый титр ниже 1,6 мл.

Независимо от варианта течения острого описторхоза нами зарегистрировано повышение активности ферментов трансаминирования как аспартатаминотрансферазы, так и аланинаминотрансферазы ( табл. 10). Следует отметить, что активность аминотраснсфераз повышалась на первой неделе, самая высокая наблюдалась со второй недели болезни. Нормализация активности этих ферментов происходила после комплексного лечения, как правило, на пятой неделе от начала болезни.

Таблица 10.

Характеристика некоторых биохимических показателей

сыворотки крови больных острым описторхозом

Клинические проявления	Варианты течения, частота %
гепатохолангитический	тифоподобный	бронхолегочной	гастроэнтероколитический	холангитический	смешанный
Увеличение билирубина мкмоль/л: прямого непрямого	58,5±2,1 18,9±1,1	- -	- -	6,4±0,3 21,9±0,2	44,6±1,2 26,0±0,3	22,9±0,5 19,3±0,4
Тимоловая пр., ед.	26,9±0,7	17,3±0,5	12,8±0,7	9,7±0,02	28,8±0,8	30,8±0,2
Сулемовая пр., мл.	1,7±0,02	1,7±0,03	1,8±0,05	1,8±0,04	1,6±0,02	1,6±0,04
Аспартат- амино-трансфераза, нкат/л	40,5±1,3	39,0±1,4	46,7±1,0	47,4±0,7	30,5±0,8	52,6±1,3
Аланинаминотрансфераза, нкат/л	51,0±1,7	42,5±0,9	58,9±0,7	60,4±0,6	45,8±0,8	56,7±0,8

Исследованиями на высоте болезни установлено отчетливое повышение гаптоглобина у 60 больных острым описторхозом (1,71±0,21 г/л), и только после специфического лечения хлоксилом отмечается некоторая тенденция к снижению гаптоглобина (1,51±0,06), однако этот показатель далек от полной нормализации (1,2±0,19 г/л в норме).

Наиболее тяжелое и длительное течение острого описторхоза отмечено нами при тифоподобном варианте. У больных доминировали общие токсико-аллергические симптомы, характеризующиеся острым началом заболевания, стойкой лихорадкой в пределах 39,0-40,2° продолжительностью 27,1±0,7 суток, упорными головными болями, ознобами, гепатолиенальным синдромом и желудочно-кишечными расстройствами, а также признаками общей интоксикации организма, возбуждением, бессонницей ночью, бредом, сонливостью в дневное время.

Уровень эозинофилов в крови достигал 78% на фоне лейкоцитоза (до 19,5 * 10 /л) У большинства больных тифоподобный вариант сопровождался гепатомегалией (82%), спленомегалией (71%). При выраженной органной патологии, формировавшейся при среднетяжелой и тяжелой формах болезни, острый период продолжался от одного до двух месяцев.

В качестве примера тифоподобного варианта острого описторхоза приводится выписка из истории болезни.

Б-й Я., 37 лет, ист.бол. № 1786, находился в клинике с 30.07 по 17.08.1990 г.

Больным себя считает с 25.07, когда повысилась температура до 38°С, появилась общая слабость, головная боль. В последующие дни усилилась общая слабость, повысилась температура до 39-39,8°С и головная боль постоянного характера, выраженный озноб. Из эпиданамнеза известно, что 11.07.1990 употреблял в пищу вяленого чебака, приготовленного в домашних условиях.

При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Лицо одутловатое. Тоны сердца приглушены. Язык влажный, обильно обложен сероватым налетом. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, печень выступает своим нижним краем из-под реберной дуги до 2,0 см., средней плотности. Пальпируется нижний полюс селезенки. На коже внутренних поверхностей предплечий и груди элементы сыпи "типа крапивницы". Анализ крови 1.08.1990: гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 13,5 * 10 /л, э-40%, п-17%, с-20%, л-14%, м-9%, СОЭ 35 мм/ч. 10.08 лейкоциты 27,2 * 10 /л, э-67%, п-15%.

В клинике проводилось лечение антигистаминными препаратами и хлоксилом по 5-дневной схеме. В последующем в дуоденальном содержимом обнаружены яйца описторхисов.

Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: острый описторхоз, тифоподобный вариант, среднетяжелое течение.

При гепатохолангитическом варианте острой фазы описторхоза превалируют жалобы, обусловленные поражением гепатобилиарной системы. Для этого варианта типично постепенное начало заболевания. Отмечается наличие слабовыраженной лихорадки в пределах 37,5-38,0°С продолжительностью от 7 до 10 дней с ознобами. Больные жалуются на боли в области правого, реже – левого подреберья, ноющего, приступообразного характера и снижение аппетита. У 100% больных отмечена желтуха различной степени выраженности от субиктеричного окрашивания склер до умеренной желтушности кожных покровов. При поступлении в стационар у 78% больных пальпаторно и перкуторно определялась увеличенная в размерах печень до 3 сантиметров. Содержание в крови неконъюгированного билирубина повышалось до 18,9 мкмоль/л, конъюгированного – до 58,5 мкмоль/л. Гепатит аллергической природы в острой фазе описторхоза сопровождался выраженным холестазом. 56,1% больных при гепатохолангитическом варианте течения описторхоза поступали в стационар в среднетяжелом состоянии с подозрением на вирусный гепатит.

Примером может служить следующая выписка из истории болезни.

Б-й К., 27 лет , № ист.бол. 2166, находился в клинике с 18.07 по 14.08.1992 г.

Заболел 1.07 остро, появилась общая слабость, повысилась температура до 37,8°С, появились боли ноющего характера в правом подреберье, моча "цвета чая" и желтушное окрашивание кожи. Направлялся в инфекционное отделение с диагнозом: вирусный гепатит? В инфекционном отделении диагноз вирусного гепатита был снят.

Эпиданамнез: 29.06 – 30.06 употреблял в пищу вяленую рыбу, приготовленную в домашних условиях.

При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Жалуется на общую слабость, сниженный аппетит, измененный цвет мочи и желтушное окрашивание кожи и склер. Желтуха средней интенсивности. Язык обильно обложен сероватым налетом. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье, печень выступает своим краем из-под реберной дуги до 3,5 см, средней плотности, чувствительная при пальпации. Анализ крови 21.07: гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 11,5 * 10 /л, э-53%, п-1%, с-29%, л-12%, м-5%, СОЭ 25 мм/час. Билирубин крови 22.07: общий – 59,8 мкмоль/л, прямой – 44,6 мкмоль/л, тимоловая проба 20 ед., сулемовый тест – 1,6 мл. Из дуоденального содержимого выделены яйца описторхисов.

В клинике проводилось лечение антигистаминными, спазмолитическими препаратами, хлоксилом.

Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: острый описторхоз, гепатохолангитический вариант, среднетяжелое течение.

У 11,5% больных острым описторхозом поражения в легких являлись клинически ведущими, что позволило выделить и бронхолегочный вариант течения инвазии. Заболевание в случае бронхолегочного варианта начинается у 58% постепенно с катаральных явлений: сухого (62,4%) и влажного (37,6%) кашля с мокротой, астмоидного синдрома (11,2%). Для бронхолегочного варианта, кроме перечисленных выше признаков, у 15% больных выражено жесткое дыхание, характерны сухие (65,2%) и влажные (34,8%) хрипы в обоих легких. Рентгенологически у больных на 8-12-й день заболевания обнаруживаются инфильтраты в прикорневых зонах с нечеткими (89,8%) и четкими (10,2%) контурами и малой интенсивностью теней, исчезающих через 10-12 суток после начала заболевания. У лиц, имевших в анамнезе хронический бронхит и интенсивность инвазии до 1720 я/г, наблюдались рецидивы инфильтратов с высокой эозинофилией, лихорадкой, умеренно выраженной головной болью, присоединялся астмоидный синдром. У больных с хроническим астмоидным бронхитом наблюдались приступы бронхиальной астмы.

В качестве примера приведем следующее наблюдение.

Больной П., 37 лет, ист.бол. № 3510, находился в клинике с 10.11 по 2.12.1998 г.

Больным считает себя с 26.10, когда появилась общая слабость, сухой кашель, повысилась температура до 38,8°С. В последующие дни: общая слабость, температура до 39,0-39,8°С, сухой кашель, озноб, головная боль. Амбулаторно лечился ацетилсалициловой кислотой, тетрациклином без эффекта. Направлялся в терапевтическое отделение с диагнозом: правосторонняя долевая пневмония, подтвержденная рентгенологически. Проводилось лечение инъекциями пенициллина, сульфадимезином, но без эффекта: выражена общая слабость, температура в пределах 39,0-39,9°С, появилась желтуха и измененная окраска мочи. Анализ крови: лейкоциты 11,6 * 10 /л, э-44%, п-6%, с-24%, м-12%, л-14%, СОЭ 25 мм/час.

Эпиданамнез: с 5.10 по 7.10 находился в командировке в пос. Гари, где употреблял малосоленую рыбу.

При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на сухой кашель, повышенную потливость, измененный цвет мочи. Склеры и верхнее небо иктеричны. В легких справа укорочение ясного перкуторного звука, сухие, влажные хрипы. Печень по краю реберной дуги.

В клинике проведено лечение преднизолоном по схеме, пенициллином, хлоксилом.

Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: острый описторхоз, бронхолегочный вариант, тяжелое течение. После лечения при рентгенологическом исследовании легких патологии не выявлено. Диагноз подтвержден выделением яиц описторхисов из дуоденального содержимого.

Гастроэнтероколитический вариант острой фазы описторхоза характеризуется более частым (58%) постепенным началом. Температура повышается до 37,5-38°С. Лихорадочный период непродолжителен (до 13 дней). Затем температура снижается до нормальной или устанавливается на субфебрильных цифрах. Больные жалуются на снижение аппетита (76,7%), боли в подвздошной области, урчание, вздутие живота, жидкий стул от двух до четырех раз в сутки, тошноту и рвоту. При пальпации живота отмечается болезненность по ходу толстого (64,7%) и тонкого (35,3%) кишечника. Степень выраженности колитического синдрома коррелировала со степенью интенсивности инвазии больных. При максимальной интенсивности инвазии в пределах 1620-1720 я/г частота жидкого стула достигала четырех раз в сутки, при 800-1100 я/г интенсивности инвазии доминировал кашицеобразный стул. У 39,2% больных зарегистрирована умеренная гепатомгалия, у 25,2% - легкая желтуха с гипербилирубинемией до 27,9 мкмоль/л.

Холангитический вариант острого описторхоза зарегистрирован нами у 9,6% больных. При этом варианте, в отличие от гепатохолангитического, нарушения функции выражены менее, преобладают изменения со стороны желчного пузыря и желчевыводящих путей. Заболевание начинается в основном остро, лихорадка в пределах 37,5-38°С держится до 10 дней. Для клинической картины холангитического варианта острого описторхоза характерны интенсивные боли в области правого подреберья, эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, желтухой, гипербилирубинемия. Продолжительность желтушного периода составила в среднем 8 дней.

Для иллюстрации изложенного приведена следующая выписка из истории болезни.

Б-й К., 33 лет, ист.бол. № 672, находился в клинике с 9.03 по 27.03.1991 г.

Больным себя считает с 4.03, когда появились боли приступообразного характера в правом подреберье с иррадиацией в подлопаточную область слева, тошнота и рвота, температура 37,8°С. С 5.03 на фоне выраженных болей приступообразного характера в правом подреберье, тошноты, рвоты моча приобрела окраску "цвета чая", а с 6.03 осветленный стул и желтушное окрашивание склер и кожных покровов. Доставлялся в хирергическое отделение с подозрением на механическую желтуху, где данный диагноз был снят и рекомендовано обратиться к врачу инфекционисту. Из эпиданамнеза ясно, что 15-16.02 употреблял вяленую рыбу домашнего приготовления.

При поступлении состояние средней тяжести. Жалобы на боли ноющего характера в правом подреберье, плохой аппетит, общую слабость. Склеры и верхнее небо иктеричны. Печень увеличена, болезненна при пальпации, плотноватой консистенции. Размеры печени по Курлову: 16 * 13 * 11 см. Пальпируется край селезенки. Анализ крови 10.03: гемоглобин 146 г/л, лейкоциты * 10 /л, п-6%, э-22%, с-54%, л-12%, м-6%, СОЭ 19 мм/час. Биохимический анализ крови 5.03: тимоловая проба 25 ед., сулемовый тест 1,56 мл, трансаминазы 80/105 нкат/л, общий билирубин 31,63 мкмоль/л, прямая фракция 18,29 мкмоль/л. Из фекалий выделены яйца описторхий.

В клинике проводилось лечение антигистаминными, спазмолитическими препаратами, хлоксилом.

Выписан в удовлетворительном состоянии с диагнозом: острый описторхоз, холангитический вариант, среднетяжелое течение.

При смешанном варианте течения острого описторхоза (в 61% имело место сочетание гепатохолангитического варианта, бронхолегочного с гастроэнтероколитическим) болезнь начиналась у 53% больных остро с лихорадки в пределах 38,1-39°С, (51,7%) и 37,5-38,0°С (48,3%) продолжительностью до двух недель и более, появлением головной боли чаще диффузного (28,3%), реже локализованного (15,5%) характера. Типичны боли тупого характера как в правом, так и в левом подреберье, умеренная желтуха, повышенное количество билирубина в крови. У 62% больных определялось увеличение размеров печени. Помимо перечисленных признаков при смешанном варианте у больных имели место катаральные симптомы: сухой и влажный кашель, у 29% притупление перкуторного звука. При объективном обследовании у 27 больных определялось жестковатое дыхание с сухими и влажными хрипами, метеоризм, кашицеобразный стул (82%).

У 62% больных независимо от варианта течения через 20-25 суток от начала заболевания нормализовалась температура тела, исчезали симптомы интоксикации, функции печени восстанавливались на 30-35-е сутки. 91% больных стали трудоспособными через 2-2,5 месяца.

После двух или трех месяцев от начала заболевания у больных с тяжелым течением болезни при тифоподобном варианте сохранялись жалобы астенического характера и диспептические расстройства. У 2% больных отмечался ангиохолецистит.

Исход заболевания и последствия острого описторхоза находились в прямой зависимости от тяжести органных поражений, индивидуальных адаптационных возможностей организма и комплекса терапевтических мероприятий. У 91% больных наблюдалось практически полное выздоровление, неполное выздоровление – у 9% от числа обследуемых.

У больных (9%), освободившихся от инвазии в отдаленном периоде, через 4-6 мес. диагностировались явления хр. холецистита, ангиохолецистита, холецистопанкреатита, астеновегетативного синдрома, аллергические заболевания в виде дерматита, крапивницы, бронхита с астмоидным компоннтом. Самые тяжелые отдаленные последствия зафиксированы при гепатохолангитическом и тифоподобном варианте.

Поскольку прогнозируемое число больных острым описторхозом в Уральском регионе увеличивается в 2,5 раза в связи с предполагаемым притоком населения, разработка и внедрение более совершенных систем по выявлению и эффективному лечению является важной медико-биологической и социальной задачей.

Хронический описторхоз

Под наблюдением находилось 342 больных хроническим описторхозом, обследованных в условиях стационара. Изучение особенностей клинического течения хронического описторхоза проводилось нами теми же методами, что и при обследовании больных острым описторхозом.

Среди 342 больных 90,4% были жителями Гаринского, Ивдельского, Алапаевского, Тавдинского и Серовского районов. Наиболее высокий удельный вес больных в г. Тавде и Гаринском районе (40,3-41,1% женщин и 35,7-38,9% мужчин) связан с наибольшим количеством добываемой рыбы, ее пораженностью (табл. 11) в силу экологических условий (нарастание антропогенного загрязнения водоема вниз по течению реки) и бытовыми навыками (употребление рыбы без достаточной степени обезвреживания).

Таблица 11.

Поражение населения в зависимости от видов

употребляемой рыбы, методов ее обработки в изучаемых регионах

Показатель	Больные хроническим описторхозом
абс.	%
Вид рыбы: елец карась пескарь чебак язь		14,3 27,4 15,0 22,5 20,8
Метод термической обработки: варка выпечка (пироги) вяление соление строганина		15,7 20,8 26,2 31,2 6,7
Район отлова рыбы: Алапаевск Ивдель Тавда Серов Гари		17,0 23,7 19,6 8,8 30,9

Диагноз хронического описторхоза подтвержден нахождением яиц описторхисов в фекалиях больных (47%) или только в дуоденальном содержимом (53%).

У местных жителей очагов описторхоза признаки заболевания появлялись в течение нескольких лет, что затрудняло установление истинных сроков начала заболевания. До пяти лет клинические признаки появились в 4%. Группа больных с длительностью заболевания менее года составляет 5%. Наибольшее число больных зарегистрировано после 10-11-летнего проживания в очагах, несколько меньше в сроки от 12 до 5 лет. И только у 2% инвазированных симптомы инвазии выявлены после 16-20-летнего проживания в очаге.

Некоторые больные с продолжительностью течения болезни менее 1 года указывали последнее употребление в пищу сырой рыбы за 3-4 года до поступления в клинику. Отмечаются тенденции более высокой степени инвазивности у лиц женского пола по сравнению с мужчинами. Максимальная пораженность описторхозом зарегистрирована нами и у женщин, и у мужчин в возрасте 40-49 лет (табл. 12).

Таблица 12.

Возрастной и половой состав 342 больных

хроническим описторхозом

Возраст	Женщины	Мужчины
абс.	%	абс.	%
15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69		5,3 5,8 13,8 16,9 15,3 2,9		2,0 4,2 8,4 12,2 11,4 1,8
Итого

По социальному статусу наиболее поражены хроническим описторхозом рабочие, служащие, затем студенты и учащиеся (табл. 13).

Таблица 13.

Распределение больных хроническим описторхозом

в зависимости от социального статуса

Социальное положение	Абс.	%
Рабочие Служащие Студенты Учащиеся Пенсионерки Домохозяйки		37,4 28,4 14,3 12,0 5,0 2,9
Итого

У 12% больных отмечалось субклиническое течение хронического описторхоза, при котором симптоматика выявлена только при тщательном обследовании инвазированных в стационаре и поликлинике.

Приводим краткую историю болезни.

Б-й Б., 16 лет, ист.бол. № 3629, госпитализирован в клинику 12.11.1990 г. с учетом эпидемиологического анамнеза и выделения яиц описторхисов из фекалий при профилактическом амбулаторном обследовании, где и находился до 11.12.1990 г. При поступлении и нахождении в стационаре жалоб не предъявлял, считал себя здоровым. Из эпиданамнеза выявлено, что родился и жил в Ивдельском районе, длительно употреблял вяленую рыбу, особенно чебака.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Тоны сердца чистые. Язык чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются, при перкуссии граница в пределах нормы. Анализ крови: лейкоциты 5,9 * 10 /л, э-3%, п-1%, с-61%, л-28%, м-7%, СОЭ 12 мм/час. Билирубин крови 18,9 мкмоль/л, прямого нет, сулемовая проба 2,1 мл, тимолвая проба 8 ед. Анализ желчи: порции мутные, слизь в незначительном количестве, лейкоциты 2-3 в поле зрения, в порции В обнаружены яйца сибирской двуустки.

В клинике проводилось лечение спазмолитическими, желчегонными препаратами, хлоксилом. Установлено, что под влиянием различных провоцирующих факторов субклиническое течение трансформировалось в клинически выраженную форму. Из провоцирующих факторов наибольший процент приходился на погрешности в диете и физические нагрузки.

Мы разделяем мнение относительно клинических форм хронического описторхоза и дополняем клиническую классификацию симптомокомплексом хронического панкреатита (табл. 14).

Таблица 14.

Клинические синдромы течения хронического описторхоза

Синдром	Количество больных
всего	в том числе
женщин	мужчин
абс.	%	абс.	%	абс.	%
Хронический холангиохолецистит Хронический гастродуоденит Хронический холангиогепатит Хронический панкреатит		41,5   24,5   20,8 13,2		26,3   9,6   9,7 7,6		15,2   14,9   11,1 5,6
Всего				53,5		46,5

Синдром хронического холангиохолецистита диагностирован у 142 (44,4%) больных. Средний возраст больных составил 31,5 ± 3,7 лет, средняя продолжительность болезни – 6,7 ± 1,9 лет. Интенсивность инвазии у больных данной группы была в среднем 1046,3 ± 152,7 яиц описторхисов в 1 г фекалий. Основными клиническими симптомами у больных хроническим холангиохолециститом были чувство тяжести или боли ноющего характера в правом подреберье – 115 (81,4%) больных с иррадиацией у 17 (12,3%) в правую половину шеи, у 16 (10,9%) – правую ключицу, отрыжка воздухом – 35 (25,9%),срыгивание – 21 (14,7%), рвота – 18 (12,8%), слабость – 68 (47,8%), кожный зуд – 12 (8,7%). При обследовании у 135 (94,9%) больных пальпировалась увеличенная печень. Средние размеры печени по Курлову составляли: по правой среднеключичной линии 12 ± 1,6 см, срединной – 8,6 ± 1,3 см и левой доли – 7,8 ± 0,9 см. Пузырные симптомы (Кера, Ортнера) отмечались у 51 (36,1%) больного. При определении поазателей иммунологического состояния выявлено достоверное (р < 0,001) повышение содержания сывороточных иммуноглобулинов М (1,86 ± 0,2 г/л) и (18,4 ± 0,4 г/л) по сравнению со здоровыми лицами (А – 1,44 ± 0,1; М – 1,17 ± 0,03; G – 11,0 ± 0,05 г/л; р < 0,002).

Иллюстрацией изложенному может служить следующее наблюдение.

Б-я М., 40 лет, ист.бол. № 705, находилась в клинике с 27.02 по 16.03.1991 г.

Больной себя считает в течение года, когда впервые появились резкие боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и повышением температуры до 38,2°С. Доставлялась в хирургическое отделение с подозрением на калькуллезный холецистит, который был снят хирургами. Выписана домой с диагнозом: хронический холецистит, рекомендовано обследование у терапевта. После лечения самочувствие улучшилось, больная соблюдала диету. Последнее ухудшение в течение последнего месяца, когда вновь появились резкие приступообразные боли в правом подреберье и снимались только инъекцией баралгина. Из эпиданамнеза установлено, что больная жила в Тавдинском районе, часто употребляла в пищу сырую рыбу.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки физиологической окраски. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, печень выступает из подреберья до 2,5 см, средней плотности, болезненная при пальпации. Анализ крови: лейкоциты 8,5 * 10 /л, э-5%, п-3%, с-58%, л-31%, м-5%, СОЭ 22 мм/час. Билирубин крови 31,5 мкмоль/л, прямого нет; сулемовая проба 1,9 мл, аланинаминотрансфераза 51 нкат/л. Анализ желчи: порции мутные, слизь в умеренном количестве, лейкоциты 5-8 в поле зрения, в порциях В и С обнаружены яйца описторхисов.

В клинике проводилось лечение спазмолитическими, желчегонными препаратами, хлоксилом.

Выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом: Хронический описторхоз. Хронический холангиохолецистит.