Анаэробная инфекция. Классификация, клиника, диагностика, лечение
Анаэробная инфекция (син. газовая гангрена) – тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной тканей.
В мирное время анаэробная инфекция встречается относительно редко, во время войны является наиболее частой причиной гибели раненых. Однако и в мирное время следует помнить о возможности ее развития.
Этиопатогенез.
Классическими возбудителями анаэробной инфекции являются: - Clostridium perfringeus (44-50%), - Cl.oedomatieus (15-50%), Cl. septicum (10-30%), Cl. hystolyticus (2-6%)
Все эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками, широко распространены в природе и в больших количествах сапрофитируют в желудочно-кишечном тракте млекопитающих, откуда вместе с фекалиями попадают в почву, обсеменяя ее.
Все возбудители анаэробной инфекции устойчивы к термическим и химическим факторам. Анаэробным бактериям свойственна особенность, выделять сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другим важным их свойством является способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование в тканях и развитие выраженного отека.
Классификация газовой гангрены:
1. по клинико-морфологическим проявлениям: а) клостридиальный миозит; б) клостридиальный панникулит (целлюлит); в) смешанная форма.
2. по распространенности: а) локализвоанная форма; б) распространенная форма;
3. по клиническому течению: а) молниеносная; б) быстропрогрессирующая; в) медленно прогрессирующая.
К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают: ранение нижних конечностей с обширным размозжением, ушибом тканей и выраженным загрязнением раны землей, обрывками одежды и др.; расстройство кровообращения, обусловленные ранениями, перевязкой магистральных сосудов, сдавление сосудов жгутом, тугой повязкой; факторы снижающие общую сопротивляемость организма: шок, анемия, переохлаждение, длительное голодание, авитаминоз, вторичная травма при недостаточной транспортной иммобилизацией.
Возбудители газовой гангрены начинают размножаться в глубине раны при наличии некротической ткани. Они будно выделяют экзотоксин (миотоксин, гемолизин, невротоксин и др.). экзотоксины вызывают прогрессирующий некроз тканей. Резкий отек ткани усугубляет расстройство
кровообращения, отек внутри фасциальных футляров способствует ишемии и некрозу.
Гемолиз крови в тканях, распад мышц приводят к имбибиции клетчатки, кожи с образованием голубых, бронзовых пятен. Газообразование является характерным, но не обязательным признаком газовой гангрены, оно более постоянно при наличии Cl. Perf. Всасывание экзотоксинов, продуктов распада тканей, гемолиза, вызывает тяжелую интоксикацию. Довольно часто присоединяется гнилостный распад тканей из-за вторичного инфицирования.
Клиника. Ранними симптомами анаэробной инфекции является неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или наоборот заторможенность, адинамия), повышение температуры тела, частый пульс, распирающие боли в ране, болезненность по ходу сосудистого пучка конечности, ощущение давления повязки. При осмотре раны можно отметить изменения характера раневого отделяемого, выбухания мышц, отечность краев раны, появление пузырей на коже, следы вдавления повязки или лигатуры, наложенной на конечность (симптом лигатуры), врезывание швов.
Отечная ткань остается неизменной после надавления пальцем. На отечность ткани указывают четко выраженные углубления у корня волос. Отек распространяется на сегмент конечности или на всю конечность. Пальпаторное определение газа в тканях (симптом крепитации), металлический звук при поколачивании инструментом по коже (симптом шпателя) или бритье волос (симптом бритвы) делают диагноз бесспорным образованием газа, как правило, начинается с глубоких слоев тканей, и в начальном периоде заболевания определить его трудно. В этих случаях может быть применен рентгенологический метод для определения наличия газа в глубоких слоях тканей; с помощью повторных исследований можно выявить нарастание газообразования.
Боль в ране, высокая температура тела, увеличение объема конечности – это триада признаков служит показанием к немедленной ревизии раны, свидетельствуя о начале газовой гангрены.
Различают медленно и быстро прогрессирующую анаэробную инфекцию. Медленное прогрессирование характерно для локального, местного поражения. Инфекция развивается постепенно, боль мало выражена, интоксикация умеренная вокруг раны наблюдается скопление газа, раневое отделяемое серозно-гнилостное, с неприятным запахом. Такой вид локализованной анаэробной инфекции носит название клостридиального панникулита (целлюлита).
При быстроразвивающейся, бурно протекающей газовой гангрене инкубационный период длится от нескольких часов до 2-х суток. Затем поисходит быстрое нарастание отека конечности, кожа растягивается, складки сглаживаются, кожные покровы бледно-желтушные, на конечности появляются пятна бронзового или бронзово-зеленого - голубого цвета.
Эпидермис отслаивается в виде пузырей с прозрачным или мутным содержимым. В жировой клетчатке и мышцах отмечается скопление газа, мышцы серого цвета, выбухают из раны. Быстро нарастает интоксикация, такой вид анаэробной инфекции называют клостридиальным некротическим миозитом.
Крайне редко встречаются одновременно явления целлюлита и некротического миозита (смешанная форма).
При осмотре раны в случае развившейся гангрены, определяется набухание мышц, которые могут быть восковидными, а затем приобретать вид вареного мяса. Рана покрыта грязно-серым налетом. При надавливании на ее края выделяются пузырьки газа. Грануляция отсутствует, отделяемое скудное, от светло-желтого до грязно-бурого цвета, иногда желеобразное. При присоединении гнилостной инфекции, появляется запах разложившихся тканей. Подтвердить диагноз при соответствующей клинической картине помогает бактериоскопия мазков – отпечатков раны.
Комплексная профилактика анаэробной инфекции ран включает мероприятия по оказанию ранней медицинской помощи, а также раннюю первичную хирургическую обработку ран. ПХОР должна включить в себя полное иссечение некротизированной ткани, вскрытие карманов, очень важную роль играет тщательная иммобилизация конечности – как транспортная, так и лечебная.
В случаях обширных повреждений или выраженного загрязнения ран проводят специфическую профилактику, с этой целью вводят поливалентную противогангренозную сыворотку. Средняя профилактическая доза сыворотки – 30000 АЕ (по 10000 АЕ против основных возбудителей инфекции – CL perfringeus, CL oedematieus, CL septikum)
Лечение. Больные подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Показана экстренная операция – широкое лечение раны, рассечение фасциальных футляров, удаление некротизированных тканей, особенно мышц. При вовлечении в процесс конечности выполняют лампасные разрезы: рассекают клетчатку, фасцию вдоль всего сегмента. На бедре выполняют 5-6, на голени 3-4 разреза. Раны рыхло тампонируют марлевыми тампонами с раствором Н2О2 3%. В тяжелых случаях, при необратимых изменениях прибегают к ампутации конечностей (без наложения жгута и швов).
Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции под наркозом вводят в/в капельно медленно (1млн/мин.) лечебную дозу сыворотки (150000 АЕ: по 50000 АЕ против 3 основных возбудителей CL perfringeus, CL oedematieus, CL septikum) сыворотку разводят в 300-400 мл изотоксического раствора. Одновременно в/м вводят 5 профилактических доз сыворотки – 150000 АЕ. Предварительно выполняют пробу на индивидуальную чувствительность к чужеродному белку: вводят в/к из тест ампулы 0.1 мл сыворотки в разведении 1:100, при отрицательной реакции вводят 0.1мл сыворотки к/к; если через 30 минут реакция отсутствует, всю дозу вводят в/в или в/м.
Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная трансфузионная терапия – до 4 л жидкости в сутки (полиионные растворы, кровезаменяющие жидкости, дезинтоксикационного действия – гемодез, неокомпенсин, препараты, улучшающие микроциркуляцию и др.; растворы глюкозы, белковые и тп.)
Больному необходимо обеспечить покой, полноценное питание, симптоматическое лечение.
Из антибактериальных препаратов применяют антибиотики: тиенам, ванкомицин, химические антисептики, диоксидин, метронидазол.
В комплексе лечебных мероприятий важное место занимает ГБО при давлении 2.5-3 атм.