В Областном форуме научной молодежи «Шаг в будущее»

___________________________________________________________________________________

^{название мероприятия Форума (конференция или круглый стол)}

Заявка заполняется на компьютере или аккуратно печатными буквами отдельно на каждого участника. Заявка представляется вместе с полным комплектом сопровождающих материалов для регистрации в Оргкомитете до 25 января 2018года.

		Регистрационный номер заявки (заполняется оргкомитетом)	_______________
I	УЧАСТНИК
1.	Личные данные
	1.1. Фамилия	1.2 Имя
	1.3. Отчество	1.4. Дата рождения
2.	Адрес участника
	2.1. Почтовый адрес	2.2. E-mail
3.	Контактные телефоны
	3.1. Телефон домашний	3.2. Телефон контактный
II.	ОБРАЗОВАНИЕ
4.	Место учебы/работы
	4.1.Полное название образовательной организации, места работы _____________________ ____________________________________________________________________________
	4.2. Факультет, специальность __________________________________________________
	4.3. Класс/курс _______________________________________________________________
5.	Контакты с места учебы/работы
	5.1. Адрес	5.2. Телефон
6.	Сведения об участии в научно-образовательной олимпиаде (участие в олимпиаде является строго обязательным для школьников. Название предмета должно соответствовать профилю, защищаемой работы)
Предполагаю участвовать в олимпиаде (отметьте нужное): математика _______ биология _______ литература ________ физика _______ история _______ информатика ________ химия _______ экология _______
7.	Сведения, указанные в заявке подтверждаю:
	Должность руководителя и название образовательной организации
	Ф.И.О.	Подпись
	“_____”_____________________2017 г.	Место для печати

III.	ПРЕДСТАВЛЯЕМАЯ РАБОТА.
8.	Название научной работы ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________
9.	Научное направление работы (секция) ____________________________________________ ____________________________________________________________________________
10.	Работа представляется на конференцию: (отметьте позицию (+)), укажите фамилию соавтора. Для участия в научно-образовательной олимпиаде работа представляется без соавторов.
	10.1. Без соавторов	10.2. С соавторами
	10.3. Укажите Ф.И.О. соавторов (полностью) ______________________________________
11.	Демонстрация работы.
	11.1. Оборудование, которое привозит участник ____________________________________ ____________________________________________________________________________
	11.2. Заявка на оборудование, предоставляемое организаторами выставки
	11.2.1. Необходимые для демонстрации технические средства и другие: компьютер, экран_____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
	11.2.2. Перечень стандартного программного обеспечения необходимого для функционирования Вашей программы на компьютере _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________
12.	Дата начала выполнения работы
13.	Апробация результатов работы (выступления на научных конференциях, семинарах, публикации и т.д.)
14.	Использование результатов работы
15.	Защита результатов работы авторов (патент, заявка на патент, авторское право и т.д.)
IV.	НАУЧНО-ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АВТОРОВ
16.	Являетесь ли членом научно-профессиональных обществ: (да, нет, укажите каких)
17.	Работаете ли Вы в научно-исследовательских кружках: (да, нет, укажите в каких)
V.	НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ (Заполняется ведущим научным руководителем)
18.	Личные данные
	18.1. Фамилия	18.2. Имя
	18.3. Отчество
19.	Ученая степень, ученое звание
20.	Должность
21.	Место работы (полное название организации и подразделения)____________________________
22.	Контакты с научным руководителем:
	22.1. Почтовый адрес
	22.2. Контактный телефон
23.	В приведенных научных исследованиях также помогали: (Ф.И.О, место работы, должность, ученая степень)________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
24.	Подтверждение научного руководителя.
	“____”___________________2018 г.	Подпись

Примечание:

Все графы таблицы являются обязательными для заполнения. Участник и научный руководитель несет ответственность за предоставленную информацию.

Приложение № 2

Примеры заполнения файла programme.doc

Приложение прилагается на электронном носителе

Номинация (секция): Биология. Медицина.

Нефедов Михаил Сергеевич ⁽¹⁾

Бородина Ирина Николаевна ⁽²⁾

Костромская область, Костромской район, п. Красное-на-Волге, ОГБПОУ «Костромской машиностроительный техникум», 1 курс ⁽¹⁾, 3 курс ⁽²⁾

Мобильная связь: «За» и «Против»

Научный руководитель:Прохоров Сергей Федорович, д.б.н., профессор, ФГБОУ ВО КГУ

Номинация (секция): Инженерные науки в техносфере настоящего и будущего.

Власова Анна Михайловна

Костромская область, г. Нея, МБОУ ДОД СЮТ; МБОУ СОШ № 1, 9 класс

Мощный импульсный источник питания

Научный руководитель: Муравьев Олег Иванович, педагог дополнительного образования, МБОУ ДОД СЮТ г. Неи Костромской области

Номинация (секция): Экономика: экономика предприятия, маркетинговые исследования, менеджмент.

Смирнов Михаил Сергеевич ⁽¹⁾

Егоров Иван Николаевич ⁽²⁾

Костромская область, г. Кострома, ФГБОУ ВО «КГУ», 3 курс ^{(1, 2)}

Организация плановой работы на предприятии

Научный руководитель:Иванов Петр Петрович, к.э.н., доцент, ФГБОУ ВО «КГУ»

Приложение № 3

КОЛЛЕКТИВНАЯ ЗАЯВКА

________________________________________________________________

(наименование образовательной организации или муниципального образования) ________________________________________________________________

Молодые исследователи

№ п/п	Номинация (секция)	Фамилия, имя, Отчество
1.
2.

Взрослые участники

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Должность

Статус участия

Контактный телефон

1.

2.

Руководитель

(место печати)

Подпись

Дата

Фамилия И.О.

Приложение № 4