В Московском областном молодежном форуме
СМЕНА «Общее дело»*
| I. Данные об участнике (все поля обязательны для заполнения) | |
| Фамилия, имя, отчество | |
| Пол (мужской/женский) | |
| Муниципальное образование Московской области | |
| Наименование представляемого проекта | |
| Род деятельности | |
| Представлен ли данный проект для участия в Ежегодной Премии Губернатора Московской области «Наше Подмосковье» 2014 года | |
| Название проекта | |
| Дата старта проекта | |
| Цель проекта | |
| Задачи проекта | |
| Аудитория проекта | |
| Результаты проекта | |
| Эссе на тему «Почему я хочу стать участником Форума». Формат предоставляемого материала: не более 1/2 страницы А4 печатного текста, поля – 2 см с каждой стороны, интервал – 1.5, кегль 14, TimesNewRoman (приложением) | |
| Презентация проекта (приложением) | |
| Плакат формата А3 с информацией о проекте (предоставляется непосредственно на сам Форум) | |
| Официальное фото участника (приложением) | |
| II. Личные данные (все поля обязательны для заполнения) | |
| Дата рождения | |
| Адрес (город/район, населенный пункт, улица, дом, квартира) | |
| Учебное заведение/место работы (должность) | |
| Общественная деятельность | |
| Адрес электронной почты (e-mail) | |
| Контактный телефон |
Я даю согласие на обработку моих персональных данных.
Я ознакомлен с Регламентом пребывания в Московском областном молодежном форуме.
___________________ ______________________ ________________________
(дата) (подпись) (расшифровка)
*Количество мест на смену ограничено – 110 человек, в случае превышения количество участников, подавших заявки, приоритеты будут иметь заявки направленные ранее.
**Заявку необходимо направить в срок до 11.08.2014 г. на адрес электронной почты Форума [email protected].
***Заявку необходимо прислать в отсканированном виде в форматеJPEG и в текстовом формате Microsoft Word
Приложение 5
к Регламенту проведения
Московского областного
молодежного форума