Физиология гемостаза и антигемостаза.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА
Киров-2010
УДК 616 – 005.1. – 005.6 – 092- 07 (075.8)
ББК 52.5я73
П20
Печатается по решению РИС Кировской государственной медицинской академии от 26.04. 2010 г. (Протокол № 18)
Патофизиология гемостаза: Учебное пособие для студентов медицинских вузов /Сост. А.П. Спицин, И.С. Бяков - Киров: ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», 2010 г. – 80 с.,13 рис., 6 табл.- Библиогр.: 8 назв.
В учебном пособии изложены основные теоретические вопросы по проблеме гемостаза. С современных позиций представлены характеристики сосудистого, тромбоцитарного и коагуляционного компонентов гемостаза, основных антикоагуляционных факторов, механизмы их функционирования в норме. Рассматриваются основные методы исследования и принципы оценки системы гемостаза. Особое внимание уделяется патофизиологическим аспектам основных геморрагических и тромбофилических расстройств. Учебное пособие рассчитано на студентов 2, 3 и 6 курсов медицинских вузов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов.
Рецензент: доктор медицинских наук, профессор Косых А.А.
© ГОУ ВПО «Кировская ГМА Росздрава», Киров, 2010 г.
© Спицин А. П., Бяков И.С., 2010 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие .………………………………………………………………………...4
Методические указания …………………………………………………………….4
1. Физиология гемостаза и антигемостаза ………………………………………...5
1.1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз .…………………………………….6
1.1.1. Роль сосудов и эндотелия ...…………………………………………...6
1.1.2. Клеточное звено .……………………………………………………….9
1.1.3. Основные этапы первичного гемостаза ……………………………..12
1.2. Коагуляционный гемостаз …………………………………….…………...19
1.2.1. Факторы свёртывания .…………………………………………….....19
1.2.2. Фазы свёртывания …………………………………………………….21
1.3. Характеристика антигемостатических факторов ..………………….........24
1.3.1. Физиологические антикоагулянты ………………………………….24
1.3.2. Система фибринолиза ………………………………………………..27
2. Исследование системы гемостаза ……………………………...………………30
2.1. Тесты для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза ....……………30
2.2. Тесты для оценки активности плазменных коагулянтов ….……………..31
2.3. Тесты для определения антикоагуляционных факторов ....……………...36
2.4. Тесты для исследования фибринолитической системы …………………37
3. Патофизиология гемостаза …….……………….………..……………………..39
3.1. Геморрагические диатезы ..………….…………………………………….39
3.1.1 Вазопатии …………………………………………………………..….41
3.1.2.Нарушения тромбоцитов ……………………………………………..43
3.1.3.Коагулопатии ...……………………………………………….……….50
3.1.4.Нарушения антигемостатических факторов ...………..……………..55
3.2. Тромбофилии …...…………………………...………………………….….56
3.3. ДВС - синдром .....…………….……………………………………………56
4. Вопросы и задания для контроля знаний ...……………………………………63
5. Рекомендуемая литература ..................…………………………………………77
Предисловие
Кровь обладает механизмами, препятствующими её потере. Совокупность механизмов, обеспечивающих остановку кровотечения, называется системой гемостаза. Задача гемостаза – создание тромбов, прекращение кровопотери и восстановление целостности сосудистой стенки. Соразмерная работа системы гемостаза требует постоянных уравновешивающих влияний со стороны антигемостаза. Антигемостаз – комплекс механизмов, обеспечивающих несмачиваемость интактной сосудистой стенки и жидкое состояние крови в нормальных сосудах, а также локальный характер и обратимость тромбоза.
Методы исследования системы гемостаза позволяют лучше усвоить принципы её анализа и оценки. В свою очередь это способствует улучшению понимания патофизиологии гемостаза. Изучение нарушений механизмов гемостаза и антигемостаза является важным и актуальным для будущих врачей, желающих развивать свои медицинские знания. Приведенные в пособии таблицы и рисунки помогут в усвоении сложных вопросов гемостаза.
Методические указания
Учебное пособие предназначено для студентов 2, 3 и 6 курсов медицинских вузов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов и ВСО (42 часа). В учебном пособии содержится информационный материал по теме, ситуационные задачи и тестовые задания для самоконтроля, список учебной литературы, рекомендуемой для углублённого изучения темы. Данное пособие может быть использовано для самостоятельной внеаудиторной работы при подготовке к занятиям по темам: «Патология гемостаза», «Методы исследования гемостаза. Принципы оценки нарушений системы гемостаза», «Воспаление», «Типовые нарушения периферического кровообращения», так и для самоконтроля по данным темам. Для освоения представленного в учебном пособии материала, необходимо знание основ физиологии системы крови, основных принципов анализа и оценки системы гемостаза.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
Сосудистое звено.
Сосудистая стенкапринимает важное участие в реализации сосудисто-тромбоцитарного гемостаза посредством включения гемостатических и антигемостатических механизмов (рис. 1).
Рис.1. Роль эндотелия в поддержании жидкого состояния крови и тромбообразовании.
В условиях нормы эндотелий эффективно предупреждает процессы адгезии, агрегации тромбоцитов, а также реакции коагуляции. Фибриновая выстилка предохраняет от активации контактную систему плазмы и препятствует сближению тромбоцитов с эндотелием. Способность эндотелия сохранять кровь в жидком состоянии обеспечивается синтезом антигемостатических паракринных регуляторов например ингибитора агрегации тромбоцитов простациклина, монооксида азота (NO), антикоагулянтных и антиагрегантных белков, а также отрицательным зарядом эндотелиальных клеток. Эндотелиальный белок тромбомодулин препятствует уже начавшейся коагуляции. Основной функцией тромбомодулина является инактивация тромбина и превращение (модификация) его в мощный активатор антикоагулянтной системы - протеин С. За счет этого происходит значимое снижение скорости коагуляционных реакций. Эндотелий участвует в фибринолизе за счёт синтеза и выделения в кровоток тканевого плазминогенового активатора, который активирует плазминовую систему. Активация (или повреждение) эндотелия сосудов запускает механизм тромбообразования и способствует спазму повреждённого сосуда.
Нарушение целостности эндотелия имеет два важных следствия.
· Активация механизмов гемостаза:
а) демаскирование коллагена, в результате чего происходит контактная активация тромбоцитов и фактора Хагемана (Ф.ХII);
б) освобождение из поврежденных клеток сосудистой стенки АДФ, который является сильным активатором адгезии и агрегации тромбоцитов;
в) освобождение тканевого тромбопластина (ф.III), который запускает внешний механизм свертывания крови и образование небольшого количества тромбина непосредственно в месте повреждения сосуда;
г) освобождение фактора фон Виллебранда — гликопротеина, образующегося в эндотелиальных клетках, принимающего участие во взаимодействии тромбоцитов с сосудистой стенкой, и являющегося носителем для антигемофильного глобулина (ф.VIII).
· Уменьшение тромборезистентности сосудистой стенки:
а) уменьшение образования простациклина — вещества, являющегося основным дезагрегантом сосудистой стенки;
б) уменьшение образования и секреции антитромбина III — очень сильного естественного антикоагулянта;
в) уменьшение способности эндотелия фиксировать на своей поверхности комплекс гепарин-антитромбин III,
г) нарушение способности эндотелиальных клеток образовывать и освобождать мощные активаторы фибринолиза.
Сосудистая стенка обеспечивает локальность гемостатических и антигемостатических процессов, регулируя их равновесие. Повреждения сосудистой стенки могут приводить к циклическому волнообразному преобладанию то одного, то другого из этих процессов в регионарных сосудах или даже во всей кровеносной системе. Такая картина системных колебаний наблюдается при тромбогеморрагическом синдроме. Основные про- и антикоагуляционные факторы сосудистого эндотелия представлены на ( рис.2).
| · Базальная мембрана | · Эластин | · Фибронектин |
| · Коллаген (III,IV) | · Ламинин | · Мукополисахариды |
| · Микрофибриллы | · Витронектин | · ФВ |
| · Ингибиторы протеаз | · Протеазы |
 |
Субэндотелиальные структуры (продукты секреции эндотелиальных клеток)
 |  | ||
| Антикоагулянты | Прокоагулянты | |
| ПГ I2 | Гликозаминогликаны | Тромбопластиновый фактор |
| ЭФР | АТIII-гепарин-сульфат | Фактор фон Виллебранда |
| ТАП | ПС-ТМ, ПS | ФV |
| Урокиназа | Активаторы плазминогена | Ингибиторы: ИАП-1,ИАП-2, ИАП-3 |
| АДФаза | Тромбоспондин – рецептор плазминогена | ИЛ-1,ФНО-а |
| эндотелин-1 | ||
| ФАТ |
Рис. 2. Продукты эндотелиальной клетки: ЭФР - эндотелиальный фактор релаксации (NO), ТАП- тканевой активатор плазминогена, ПС- протеин С, ТМ- тромбомодулин, ФАТ- фактор активации тромбоцитов, ИАП- ингибитор активатора плазминогена.
Васкулярное звено гемостаза начинает работать немедленно вслед за повреждением сосудистой стенки. Главный итог его работы – стойкий сосудистый спазм, ограничивающий кровопотерю, экспонирование и выделение активаторов адгезии и агрегации тромбоцитов, стимуляция фибринообразования. Недостаток или дефект в действии любого из компонентов тромбогенного потенциала сосудов приводит к геморрагическим вазопатиям.
Клеточное звено.
Основная задача клеточного звена гемостаза – формирование агглютинационной части тромба, которая осуществляет первичную остановку кровотечения и служит адсорбционной поверхностью для активации и сборки элементов системы фибринообразования. Кроме этого, клеточные участники тромбогенеза выделяют факторы, непосредственно способствующие сосудистому спазму и ускоряющие коагуляцию.
Все клеточные элементы крови принимают участие в тромбогенезе, но для тромбоцитов (в отличие от эритроцитов и лейкоцитов), прокоагулянтная функция является основной. Тромбоциты как форменные элементы крови – это безъядерные постклеточные структуры, фрагменты диаметром 3-4мкм, образующиеся из мегакариоцитов костного мозга Доказано, что в крови они живут, в среднем, 3-4 дня, а максимально – не более 8-10 суток, причём более молодые формы имеют более крупные размеры, а проходя через капилляры малого круга кровообращения, могут дробиться на более мелкие пластинки. По этой причине количество тромбоцитов всегда несколько больше в легочных венах, чем в лёгочных артериях. Покоящиеся тромбоциты имеют дискообразную форму, окружены мембраной, которая отличается высокой активностью ферментов арахидонового каскада. Под ней располагается цитоплазма, содержащая в наружном слое, гиаломере развитые элементы цитоскелета, а во внутренней зоне – грануломере – обнаруживаются митохондрии, а также 3 типа гранул содержащих медиаторы (рис.3).
Рис.3.Схематическое изображение тромбоцита человека (справа — поперечный разрез).
Под мембраной кровяной пластинки имеется кольцо из микротрубочек, а внутрь от неё отходят канальцы открытой канальцевой системы. Элементы цитоскелета представлены сократительными белками и плотной тубулярной системой - аналог саркоплазматического ретикулюма скелетных мышц, которая не соединяется с открытой канальцевой системой и служит для уплотнения пластинки. Уникальной является и коллекция поверхностных рецепторов к биологически активным веществам, которой располагает тромбоцит. Наружная мембрана имеет мощный слой поверхностных гликопротеинов, необходимых для гемостатических функций (табл.1).
Таблица 1.
Коагуляционный гемостаз.
Факторы свёртывания крови.
Свертывание крови (коагуляция) является сложным многоэтапным ферментативным процессом, который в конечном итоге заканчивается образованием фибринового сгустка. Основу процесса свертывания крови составляют реакции протеолиза, в которых прямо или косвенно принимают участие 13 основных факторов свертывания, 3 дополнительных и фактор тромбоцитов 3 (мембранный фосфолипопротеид). Все они за исключением ф. Ш имеют плазменное происхождение.
К факторам свертывания крови относятся: ф.I — фибриноген, ф.II— протромбин, ф.III — тканевой тромбопластин, ф.IV — ионы кальция; ф.V — проакцелерин, ф.VП — проконвертин, ф.VШ — антигемофилъный глобулин А, ф.IХ — фактор Кристмаса (антигемофилъный фактор В), ф.Х — фактор Стюарта-Прауэра, ф.ХI — фактор Розенталя (антигемофилъный фактор С), ф.ХII — фактор Хагемана (фактор контакта), ф.ХIII — фибрин-стабилизирующий фактор. Дополнительные: фактор фон Виллебранда, фактор Флетчера (плазменный прекалликреин), фактор Фитцджеральда (высокомолекулярный кининоген).
По функциональным свойствам все факторы, принимающие участие в свертывании крови, можно подразделить на следующие группы:
1. Белки-ферменты. Это в основном сериновые протеазы: (факторы II, VII, IX, X, XI, XII, прекалликреин). Один фактор (ф.ХIII) является трансглутаминазой (фибринолигаза). Все указанные ферменты содержатся в крови и тканях в неактивной форме. Их активация достигается протеолитическим отщеплением пептидов, закрывающих активный центр ферментов. Такое отщепление происходит при участии активированного предыдущего фактора свертывания (активной протеазы). Таким образом, реакции активации свертывания крови имеют каскадный, цепной характер.
2. Неферментные белки — акцелераторы (белки-ускорители). К ним относятся ф.V, ф.VШ и кининоген с высокой молекулярной массой. Эти факторы в сотни раз ускоряют ферментативные реакции свертывания крови. В отличие от ферментов они потребляются в процессе коагуляции крови.
3. Фосфолипидная матрица(микромембрана), на которой происходят упорядоченные реакции свертывания крови (тканевой фактор, ф.III, тромбопластин - служит и рецептором и кофактором ступенчатого протеолиза). Роль такой матрицы могут выполнять:
а) фактор 3 тромбоцитов;
б) фосфолипидные фрагменты мембран поврежденных клеток;
в) фосфолипидные фрагменты мембран гемолизированных эритроцитов.
4. Ионы кальция. Их участие в свертывании крови состоит в фиксировании белковых факторов к фосфолипидным матрицам.
5. Субстрат свертывания крови — фибриноген (ф.I) из которого образуется конечный продукт каскада свёртывания крови фибрин. Большинство факторов свертывания синтезируется в печени. Их разделяют на две группы:
а) витамин К-зависимые: ф.П, VII, IX, X. Витамин К в коферментной форме входит в состав печеночных карбоксилаз, которые принимают участие в образовании указанных факторов;
б) витамин К-независимые: ф.I, V, XI. Их образование не требует витамина К.
Фазы свертывания крови.
 |
Процесс свертывания крови - это целая цепь последовательных ферментативных реакций, в которой проферменты, активируясь, способны активировать другие факторы свертывания крови. Удобно рассматривать схему коагуляции в виде каскада ферментативных реакций, условно разделенного на внутренний и внешний пути. Конечным продуктом коагуляционных реакций и по внешнему и по внутреннему пути является фибрин. Образование фибрина происходит в три этапа, поэтому коагуляционный гемостаз можно условно разделить на 3 фазы (рис. 7).
Рис.7. Коагуляционный механизм гемостаза.
1 фаза - образование протромбиназы или контактно-калликреин-кинин-каскадная активация. Эта фаза представляет собой многоступенчатый процесс, в результате которого в крови происходит накопление комплекса факторов, способных превратить протромбин в тромбин, поэтому этот комплекс называется протромбиназой. Образование протромбиназного комплекса- наиболее сложный и длительный этап фибринообразования. Различают внутренний и внешний пути формирования протромбиназы.
2 фаза – образование тромбина.
3 фаза – образование фибрина.
Неактивированные факторы, или белки-предшественники обозначены римскими цифрами, а активные с добавлением общепринятого символа «а». Ниже представлено два независимых пути активации коагуляционного гемостаза. Оба каскада приводят к активации фактора X и продукции тромбина, далее следует превращение фибриногена в фибрин.
Внешний путь коагуляции
Внешний каскад свертывания запускается в ответ на повреждение тканей и предполагает обязательное наличие тканевого тромбопластина (фактора III) – фосфолипопротеид, высвобождающийся из мембран клеток тканей и эндотелия, а также из активированных тромбоцитов и способный адсорбировать активированные плазменные факторы свёртывания. Все процессы коагуляционного гемостаза разворачиваются на фосфолипидной поверхности тромбопластина. Старт коагуляции начинается с активации фактора VII на клеточной поверхности (ф. III). Активированный фактор VII переводит фактор X в Xа и активирует фактор IX (активация фактора IX идет медленно и существенной роли в коагуляции не играет). Комплекс (Xа + Vа + ионоы Са++ и фосфолипиды) – активная протромбиназа, которая переводит протромбин в тромбин. Образование тромбина инициируется по внешнему пути очень быстро (в течение секунд), что ведет к появлению первых порций тромбина, активирующих другие коагуляционные факторы (VIII, V, XIII и др.).
Внутренний путь коагуляции
Запуск коагуляции по внутреннему пути начинается с активации фактора Хагемана (XII) и происходит на фосфолипидных мембранах тромбоцитов.
Фактор Хагемана активируется при контакте с полианионными поверхностями и некоторыми компонентами повреждённого сосуда - коллагеном, фосфолипидами или калликреином. Активированная молекула фактора Хагемана вызывает активацию его субстратов: прекалликреина (ПК), высокомолекулярного кининогена (ВМК) и ф. XI. ПК и ф. XI связываются с активирующей поверхностью посредством ВМК. Без ВМК активации обоих проферментов не происходит. Связанный ВМК может расщепляться калликреином или связанным с поверхностью ф.XIIа и инициировать взаимную активацию систем ПК- ф.XIIа.
Затем связанный с поверхностью ф.XIIа преобразует фактор XI в XIа и прекалликреин до калликреина. Механизм взаимной активации ф.XII и прекалликреина обеспечивает многократное усиление системы активации ф.XII. Образовавшийся калликреин превращает ВМК в ВМКа и брадикинин. В результате этих первых контактных реакций комплексы ВМКа/К и ВМК/ф. XIа размещаются вблизи ф.XIIа, где начинается активация процесса свёртывания крови, фибринолиз и активация комплемента. В свою очередь, фактор XIа активирует фактор IX. Фактор IXа на фосфолипидных мембранах с участием фактора VIIIа и ионов Са++ путем протеолиза превращает фактор X в его активированную форму. Эту реакцию значительно ускоряют коагуляционный фактор Vа и фосфолипиды. Комплекс (Xа + Vа + ионоы Са++ и фосфолипиды) – активная протромбиназа, которая переводит протромбин в тромбин.
Конечный этап коагуляции.
Переход фибриногена в фибрин происходит следующим образом: от фибриногена тромбин отщепляет фибринопептид А и фибринопептид В. Так образуется фибрин-мономер, затем мономеры скрепляются в агрегатах, идёт полимеризация и образуется рстворимый фибрин (s). Фибрин-стабилизирующий фактор XIIIа (активированный тромбином) в присутствии Са++ способствует образованию в фибрин-полимере перекрёстных сшивок и превращает фибрин-полимер из растворимой формы в нерастворимую, составляющего основу кровяного сгустка (is-фибрин) (рис. 8).
Рис.8. Образование фибрина и фибринолиз.
После стабилизации фибрина, образующего первичный красный тромб, начинаются два основных процесса посткоагуляционной фазы – спонтанный фибринолиз и ретракция, приводящие в итоге к формированию гемостатически полноценного окончательного тромба.
Система фибринолиза.
Фибриновый сгусток, образовавшийся в результате свертывания крови, в дальнейшем подвергается лизису под влиянием центрального фермента фибринолитической системы плазмина. Он возникает при активации неактивного предшественника, белка плазминогена и приводит к появлению продуктов деградации фибриногена и фибрина и восстановлению проходимости сосудов. Кроме того, фибринолитическая система контролирует заживление ран и выполняет ряд других важных функций.
Основные компоненты системы фибринолиза:
· плазминоген ;
· центральный фермент – плазмин;
· активаторы проферментов фибринолиза;
· ингибиторы фибринолиза.
Конверсия плазминогена в плазмин стимулируется активаторами и тормозится ингибиторами. Часть активаторов сосудистого происхождения (внутренний механизм активации фибринолиза), а другие- тканевого происхождения (внешний механизм активации фибринолиза) (рис.10).
Рис. 10.Основные механизмы функционирования фибринолитической системы.
Плазминоген выделяется в плазму крови макрофагами печени, почками, эозинофилами и включается в состав тромба в неактивной форме. Основным активатором внешнего механизма (наиболее мощный) является тканевый активатор плазминогена (tPA), синтезирующийся в эндотелии, мезотелии, макрофагальных клетках. Данный стимулятор образования плазмина циркулирует в неактивной, связанной с ингибитором ИАП-1 форме, а избавившись от его действия, превращает плазминоген в плазмин. Другой важный активатор плазминогена – одноцепочная урокиназа (продукт фибробластов, макрофагов и эндотелиоцитов, в норме способствующая деградации межклеточного матрикса) циркулирует в свободной от ингибиторов форме и потенцирует действие tPA. Внутренняяактивация осуществляется преимущественно комплексом ф.XIIa с высокомолекулярным кининогеном и калликреином (так называемый XIIa - зависимый фибринолиз) и стартует одновременно с запуском свёртывания. Одновременно, концевой пептид, потерянный фактором Хагемана, также запускает продукцию плазмина. Кроме того, плазминоген может подвергаться расщеплению с образованием плазмина в результате активации системы комплемента. Фибринолиз может быть двух видов: первичный и вторичный. Первичный фибринолиз вызывается гиперплазминемией, при поступлении в кровь большого количества активаторов плазминогена и не отражает реакцию организма на повышение фибрина. В большинстве случаев наблюдают вторичный фибринолиз вследствие активации плазминовой системы в ответ на внутрисосудистое свертывание крови, вызванное поступлением в кровоток тромбопластических веществ. Активаторы плазминогена преобразуют его в плазмин, который вызывает протеолиз как самого сгустка фибрина, так и фибриногена. Результатом фибриногенолиза является образование в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ). Наиболее крупный фрагмент X является тромбин-связывающим, более мелкий Y -конкурентный ингибитор тромбина (антитромбин I), задерживает полимеризацию фибрина. Фрагменты D и Е- наименьшие, ингибиторы агрегации кровяных пластинок. Плазмин не является специфической протеолитической серинпротеазой, он гидролизирует факторы свёртывания, активирует систему комплемента, тромбоспондин, ряд клеточных рецепторов. Система плазменных факторов фибринолиза, работает в тесном взаимодействии с плазменными ингибиторами сериновых протеаз. Важнейшими ингибиторами фибринолиза являются антиплазмины I ряда - ИАП-1, ИАП-2 и α2-антиплазмин. Менее значимы ингибиторы II ряда – α2-макроглобулин, α1-антитрипсин, антитромбин III и С1-ингибитор. В условиях нормального хода локального гемостаза плазмин работает лишь внутри сгустка, поэтому физиологический фибринолиз не выходит за пределы тромба, а количество ПДФ минимально. ПДФ в кровотоке – свидетельство регионального или системного фибринолиза в жидкой фазе. Большое клиническое значение имеет определение в крови одного из ПДФ, а именно D-димера, так как этот показатель является наиболее надежным маркёром образования фибрина внутри сосуда. ПДФ- медиаторы воспаления, хемоаттрактанты фагоцитов и пирогены.
Следует помнить, что и белки свёртывающей, противосвёртывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой системы и системы комплемента образуют единую систему плазменных медиаторов воспаления. Активация любой из этих систем представляет собой аутокаталитический процесс протеолиза и влечёт за собой активацию остальных систем.
Первичный гемостаз нарушается при изменениях сосудистой стенки (дистрофические, иммуноаллергические, неопластические и травматические капилляропатии); тромбоцитопении; тромбоцитопатии, сочетание капилляропатий и тромбоцитопений.
· Клинико-функциональные пробы при исследовании сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:
· определение ломкости микрососудов с помощью пробы щипка, пробы жгута- манжеточной компрессии (проба Кончаловского-Румпель-Лееде);
· определение времени капиллярного кровотечения без дополнительной компрессии (проба Дьюка с проколом уха и др.) – от 2 до 4,5 мин., либо на фоне венозного стаза (сдавление плеча манжетой до 40 мм.рт.ст. с проколами или надрезами кожи предплечья) – проба Айви – до 9 мин.
Время кровотечения - это время от момента нанесения стандартной раны кожи до момента прекращения вытекания крови. Оно характеризует функциональную активность тромбоцитов и взаимодействие тромбоцитов с сосудистой стенкой. Время кровотечения не выявляет всех тромбоцитарных нарушений (такого метода вообще не существует), этот скрининговый тест позволяет заподозрить тромбоцитопатии различного генеза, болезнь фон Виллебранда и нарушения проагрегантных свойств сосудистой стенки. После выявления патологии, нет необходимости повторять это исследование, а нужно использовать более чувствительные и специфические методы.
Количество тромбоцитов в крови
Референтные значения: 180-320x109/л.
Индуцированная агрегация тромбоцитов
Методыопределения агрегации тромбоцитов:
· с АДФ
· с адреналином
· с коллагеном
· с арахидоновой кислотой
· с тромбином
· с ристомицином (ристоцетином)
2.2. Скрининговые тесты для оценки плазменного звена гемостаза:
Коагулогический анализ играет важную роль при подтверждении диагноза коагулопатии и при дифференцировании разных коагулопатий. Он предусматривает определение времени свёртывания крови по Ли-Уайту или времени рекальцификации, причём эти тесты проводят in vitro (для исключения влияния сосудистых механизмов). Но многие современные лаборатории отказались от них, так как они по своей диагностической ценности уступают АПТВ и протромбиновому времени.
· АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время)
· протромбиновое время (по Квику)
· тромбиновое время
· определение количества фибриногена
Основным тестом на состояние внутреннего пути свертывания плазмы является АПТВ, на состояние внешнего пути - протромбиновое время.
· Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ).
АПТВ используется как скрининговый тест для оценки внутреннего пути коагуляции, диагностики волчаночного антикоагулянта и слежения за антикоагулянтным действием гепаринов. Параметр АПТВ характеризует скорость внутреннего каскада (факторы XII-VIII, V, II, I), при дефиците этих факторов, а также прекалликреина и высокомолекулярного кининогена АПТВ удлиняется. АПТВ – более значимый тест для выявления врождённых коагулопатий, чем протромбиновое время, так как выявляет относительно часто встречающуюся гемофилию А и В (дефицит факторов VIII и IX соответственно).
Референтные значения АПТВ:25-35 с
· Протромбиновоевремя (тест Квика).
Протромбиновое время (ПВ) – широко используемый скрининговый тест для оценки внешнего каскада свертывания плазмы. Он отражает скорость работы внешнего пути и общего пути коагуляции (факторы VII, X, V, II,I). В нём не учитывается состояние внутреннего пути свёртывания и не требуется контактной активации фибринообразования. ПВ обычно используется для определения активности ф.VII, контроля за лечением непрямыми антикоагулянтами, при скрининге системы гемостаза, а также для количественного определения фибриногена в автоматических коагулометрах.Референтные значения ПВ: 11-15 с
Результаты определения протромбинового времени могут быть представлены в различной форме (табл.3).
Первые три выражения, хотя и представляются в виде цифр, но из-за отсутствия калибровки являются, по сути, качественными показателями с неопределенным масштабом. Кроме того, существенным недостатком определения протромбинового времени в секундах является низкая воспроизводимость из-за нестандартизированного тромбопластина.
Таблица 3.
Патофизиология гемостаза.
Нарушения соотношений антигемостаза и гемостаза ведёт к трём главным синдромам: геморрагическому, тромбофилическому и тромбо-геморрагическому.
Кровотечение способно возникнуть из-за нарушения любого процесса, задействованного в образовании гемостатической пробки и её стабилизации. Тромбоз может быть или следствием чрезмерной активации гемостатического механизма или результатом нарушения его регуляции. Стадии активации свертывания крови одинаковы как при образовании гемостатической пробки, так и при образовании тромба. Основное различие — их локализация. Гемостатическая пробка формируется вне сосуда, а тромб — внутри него. Утрата локальности гемостатических и антигемостатических процессов, основанной на их равновесии, может привести к циклическому волнообразному (фазовому) преобладанию то одного, то другого из этих процессов в регионарных сосудах или даже во всей кровеносной системе. Такая картина наблюдается при тромбогеморрагическом синдроме.
3.1. Геморрагические диатезы.
Патологическая кровоточивость обусловлена дефектом любого компонента механизма гемостаза. Дефекты бывают наследственными или приобретенными и обычно классифицируются следующим образом: дефекты сосудов, дефекты тромбоцитов (количественные и качественные), дефекты факторов свертывания крови, дефекты фибринолиза (чрезмерный фибринолиз).
Дефекты сосудов наследственного характера представляют собой структурную патологию сосудистой стенки (например, аномалия коллагена); приобретенные — являются результатом воспалительных или иммунных нарушений, поражающих кровеносные сосуды.
Дефекты тромбоцитов — это изменение их количества (меньше 150 000/мкл — тромбоцитопения) или качества (тромбоцитопатия).
Дефекты свертывания крови могут быть наследственными или приобретенными. Нарушения свертывания крови возникают при:
1) абсолютной недостаточности синтеза одного из факторов свертывания крови;
2) пониженном синтезе фактора (или факторов) свертывания крови;
3) образовании аномальной молекулы фактора свертывания крови;
4) чрезмерной деструкции коагуляционных факторов при патологическом состоянии активации свертывания крови (диссеминированное внутрисосудистое свертывание);
5) нарушении фактора (факторов) свертывания крови за счет приобретенных циркулирующих ингибиторов (антител).
Фибринолитические дефекты характеризуются избыточной фибринолитической активностью. К этим дефектам относятся:
1) наследственный дефицит a2-антиплазмина, проявляющийся длительной тяжелой кровоточивостью вторично вследствие неконтролируемого уровня плазмина в кровообращении;
2) избыточное образование активаторов плазминогена (например, ТАП и урокиназы);
3) недостаточность инактивации активаторов плазминогена — вторичное явление.
Рис.11. Классификация геморрагических диатезов
Вазопатии.
Кровеносные сосуды сегодня воспринимаются как самовосстанавливающиеся структуры, источник факторов гемостаза и антигемостаза, главный компонет патофизиологии геморрагий и тромбозов. Первичные вазопатии – следствие структурных аномалий сосудов, нарушений химического состава сосудистой стенки, а также васкулитов разной этиологии. Вторичные возопатии развиваются при выраженных хронических тромбоцитопениях.
· Этиология и патогенез воспалительных вазопатий
В зависимости от причин возникновения воспалительные вазопатии подразделяют на:
1) инфекционные васкулиты. Являются проявлением целого ряда инфекционных заболеваний (вирусных геморрагических лихорадок, сыпного тифа, сепсиса);
2) иммунные васкулиты. Развиваются как следствие иммуноком-плексных заболеваний (аллергических реакций III типа по классификации Кумбса и Джелла), например, при системной красной волчанке, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите (болезнь Шенляйн-Геноха);
3) инфекционно-иммунные васкулиты. Объединяют оба предыдущих механизма.
В патогенезе воспалительных вазопатий ведущая роль принадлежит повреждению эндотелия, которое может быть обусловлено:
а) цитопатическим действием эндотелиотропных вирусов;
б) токсинами микробов, например веротоксином, выделяемым бактериями кишечной группы;
в) комплексами антиген—антитело и комплементом.
Следствием повреждения эндотелия сосудов являются:
1) диапедез эритроцитов, который клинически проявляется точечными кровоизлияниями (петехиями);
2) интенсивное микротромбообразование, вызывающее нарушения микроциркуляции и питания тканей;
3) тромбоцитопения потребления (результат образования микротромбов).
· Этиология и патогенез диспластических вазопатий.
В основе диспластических вазопатии лежат приобретенные или наследственно обусловленные нарушения соединительной ткани стенки кровеносных сосудов.
Примерами таких нарушений являются:
1. Гиповитаминоз С. Аскорбиновая кислота — необходимый компонент реакции гидроксилирования пролина, в результате которой он превращается в оксипролин. Эта реакция считается одной из ключевых в образовании коллагена. При гиповитаминозе С нарушается образование полноценного коллагена (ломкость сосудов, выпадение зубов и т.д.).
2. Телеангиэктазии. Это наследственно обусловленные локальные дефекты соединительной ткани сосудов, обусловливающие истончение их стенки и расширение их просвета. Телеангиэктазии являются источником опасных для жизни кровотечений, особенно при локализации во внутренних органах.
3. Гемангиомы. Это сосудистые опухоли, которые часто кровоточат.
4. Синдром Элерса-Данло. Его основу составляют генетически обусловленные дефекты ко