Причины и уровни нарушения катаболизма билирубина (патохимия желтух).

Определение содержания желчных пигментов в крови и моче позволяет установить уровень, на котором произошло нарушение их обмена, проявляю­щееся возникновением желтушного окрашивания кожных покровов и конъюк-тив — желтухой. Принимая во внимание три основных уровня, на которых осуществляется метаболизм гема, выделяют надпочечные, печеночные и подпеченочные желтухи.

Надпочечная желтуха связана с ускоренным высвобождением гемоглобина из эритроцитов (интенсификация гемолиза), ведущим к избыточному образо­ванию свободного билирубина.

Характерны:

· гипербилирубинемия за счет свободного пигмента;

· прирост содержания уробилиногена в моче и стеркобилина в кале;

· отсутствие билирубина в моче;

· снижение резистентности эритроцитов (осмотической и кислотной).

Печеночная желтуха связана с патологическими состояниями, при которых нарушаются:

1. Все три стадии обезвреживания свободного билирубина — элиминация из крови, конъюгирование и выведение.

Изменяется содержание желчных пигментов в каловых массах.

2. Конъюгирование билирубина в связи с врожденным дефектом УДФ-глюкуронидтрансферазы.

3. Элиминация и транспорт билирубина гепатоцитом.

4. Выведение конъюгированного билирубина.

Дефект УДФ-глюкуронидтрансферазы, (синдром Криглер-Найяра) прояв­ляется в двух 'разных по тяжести формах. Форма I обусловлена полной блокадой фермента, характеризуется появлением желтухи с первых дней жизни ребенка, резким повышением содержания непрямого билирубина в крови, поражением центральной нервной системы. Выведение билирубина не нарушено, о чем можно судить по цвету фекалий. Концентрация билирубина в крови поддерживается на невысоком, но постоянном уровне. Больные отстают в физическом и психическом развитии, периодически изменяются показатели функциональных проб печени. Гипербилирубинемия превышает 20 мг% (обнаруживается только свободный билирубин).

Форма II (синдром Люцей-Дрисколла) сопровождается неполной блокадой конъюгирования билирубина. Энзимдефект частично купируется введением индукторов ферментов, в частности фенобарбиталом.

Дефект элиминации и транспорта неконъюгированного билирубина (син­дром Жильберта-Мейленграхта) вызывается метаболическим нарушением транспорта билирубина из крови в гепатоцит по градиенту концентрации. Предположительная причина — генетический дефект белков соответствую­щей транспортной системы (альтерация протеинов У и 2). Заболевание обнаруживают чаще в юношеском и молодом возрасте, нередко в связи с инфекционным гепатитом или другими острыми инфекционными заболевани­ями. Проявляется легкой перемежающейся желтухой, слабостью, диспептичес-кими явлениями, возможны боли в животе, небольшое увеличение размеров печени. Течение хроническое с обострениями, периодически наблюдается гипербилирубинемия с преимущественным присутствием свободного билиру- бина, активированы АСТ и АЛТ, сорбитолдегидрогеназа.

Нарушение элиминации связанного билирубина (синдромы Дубина-Джонсона и Ротора) — конъюгация билирубина не нарушена, однако его глюкурониды не выводятся в печеночные ходы. Молекулярный механизм заболеваний неизвестен.

Проявления: желтуха, сопровождающаяся накоплением в основном связан­ного билирубина, периодически небольшое изменение функциональных проб печени, диспептические явления, утомляемость, боли в животе. При синдроме Дубина-Джонсона в бромсульфалеиновой пробе через 45 мин после инъекции отмечают повышение содержания красителя в крови. При синдроме Ротора выведение краски замедлено, желчные пути не контрастируются даже при внутривенной холецистографии.

Подведем итог:

билирубинемия наблюдается во всех случаях печеночной желтухи;

при синдромах Криглера-Найяра и Жильберта билирубинемия определена ростом содержания свободного билирубина;

при синдроме Дубина-Джонсона и синдроме Ротора билирубинемия обус­ловлена связанным билирубином;

синдром Криглера-Найяра отличается наличием признаков гемолиза (рост содержания свободного гемоглобина, снижение толерантности эритроцитов);

для синдромов Дубина-Джонсона и Ротора характерны изменения бром­сульфалеиновой пробы: в обоих случаях резко замедлена, в первом — после 45 мин наблюдается рост содержания краски в крови.

В клинике существенно различать в первую очередь тип желтухи в зависимости от механизма возникновения: механическую (препятствия на пути движения желчи), паренхиматозную (связанную с нарушением функци­онирования печеночной паренхимы) и гемолитическую (обусловленную уско­ренным распадом эритроцитов). Ниже представлены сопоставительные дан­ные, позволяющие проводить дифференциацию этих форм желтухи(табл. 24).

Нормальные значения биохимических показателей, используемых в диаг­ностике печеночных заболеваний:

АСТ — 0,1-0,45 мкмоль/(ч.мл) (определение по Райтману-Френкелю);

АЛТ — 0,1-0,68 мкмоль/(ч.мл) (те же авторы);

у-глутамилтранспептидаза — 250-1 767 нмоль/(с.л) — у мужчин и 167-1 100 нмоль/(с.л) — у женщин (унифицированный метод);

щелочная фосфатаза — 278-830 нмоль/(с.л) (унифицированный метод с р-нитрофенилфосфатом);

глутамат-дегидрогеназа — 3,48-21,0 мкмоль/(ч.л) (унифицированный метод Севела-Товарека);

общий билирубин — 8,5-20,5 мкмоль/л сыворотки (по Ендрашику), из них 75% — на долю свободного;

билирубин в моче в условиях нормы не обнаруживается (унифицированный метод — проба Розина);

альбумин сыворотки крови — 35-50 г/л (унифицированный метод с бром-крезоловым синим).

Функциональные пробы"

1. Тимоловая — от 0,0 до 4 ед, положительна — свыше 4 (по степени помутнения сыворотки в присутствии раствора тимола — унифицированный метод).

2. Сулемовая — 1,6-2,2 мл 0,1%-ного раствора сулемы на 0,5 млсыворотки.Положительна при уменьшении объема раствора сулемы.

3. Вельтмана — 0,4-0,5 мл 0,5'^.ного раствора хлорида кальция. Положительна при образовании осадка с меньшим количеством раствора.

4. Нагрузка галактозой. Пациент получает орально 40 г галактозы в 250 мл воды. Пробы берут через 45 и 90 мин У здоровых людей через 90 мин концентрация галактозы в крови меньше, чем 1,39 ммоль/л, через 45 мин — меньше 0,84. Выделение галактозы с мочой длится при нормальной функции печени около 3 ч. Если за этот период выделяется более 3-4 г галактозы, можно думать о нарушении функции печени.

3. Назвать важнейшие источники витамина С, коферментную форму (если она известна), процессы в которых он участвует, биохимические сдвиги при гиповитаминозе.

Витамин С, или аскорбиновая кислота. Не синтезируется в организме человека и должна поступать с пищей. Необходима для нормального усвоения глюкозы и образования запасов гликогена в печени. Участвует в синтезе стероидных гормонов, в регуляции свертываемости крови, в обмене тирозина. В спортивной медицине применяют для профилактики гиповитаминоза, для ускорения адаптации к новым климатическим условиям, а также для профилактики и лечения простудных иинфекционных заболеваний. Следует избегать, длительного применения в больших дозах. Целесообразно сочетание с рутином и витаминами группы В. Значительное количество аскорбиновой кислоты содержится в продуктах растительного происхождения (цитрусовые, овощи листовые зеленые, дыня, брокколи, брюссельская капуста, цветная и кочанная капуста, черная смородина, болгарский перец, земляника, помидоры, яблоки, абрикосы, персики, хурма, облепиха, шиповник, рябина, печеный картофель в 'мундире'). В продуктах животного происхождения - представлена незначительно (печень, надпочечники, почки)