Медицинская психология и клиническая психология

В зарубежной психологии область психо­логии, которая в отечественной науке от­носится к «медицинской психологии», чаще всего носит название «клиническая психология». При этом различные психо­логические школы предмет клинической психологии понимают по-разному. Одни исследователи считают, что клиническая психология должна изучать психические расстройства при различных заболеваниях. Другие утверждают, что клинические пси­хологи должны заниматься исследованием особенностей личности и психологичес­ким консультированием. Третьи, основы­ваясь на бихевиористском подходе, объяв­ляют задачей клинической психологии раз-

работку способов устранения признаков дезадаптивного поведения. Современное представление в отечественной психологии сводится к пониманию клинической пси­хологии как области медицинской психо­логии, прикладное значение которой опре­деляется потребностями клиники — пси­хиатрической, соматической и неврологи­ческой, что привело к формированию вполне самостоятельных разделов клини­ческой психологии: патопсихологии, ней­ропсихологии и соматопсихологии.

Предмет и основные проблемы медицинской

Психологии

Предмет медицинской психологии — изучение особенностей возникновения и развития нарушений психической де­ятельности человека и роли внешних и внутренних факторов в патогенезе и ле­чении этих нарушений. Основные про­блемы медицинской психологии:

• исследование влияния заболеваний на психику человека и его поведение;

• анализ влияния психологических факторов на возникновение, разви­тие и лечение болезней;

• изучение роли психического в каче­стве фактора, противостоящего воз­никновению и течению заболеваний;

• изучение проявлений и динамики нарушений психики при различных заболеваниях;

• исследование влияния особеннос­тей взаимоотношений больного че­ловека с медицинским персоналом и окружающей его микросредой на процесс выздоровления.

Круг перечисленных основных теоре­тических проблем медицинской психоло­гии, выступающих в качестве ее целей, дополняется прикладными задачами раз­работки принципов и методов психоло­гического исследования в клинике, а так­же вопросами создания и изучения пси­хологических методов воздействия на психику человека в лечебных и профи­лактических целях.

Разделы медицинской психологии

Патопсихология

Патопсихология, согласно Б. В. Зейгарник (1986), изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с за­кономерностями формирования и про­текания психических процессов в норме.

До настоящего времени остается дис­куссионным вопрос о разграничении предмета патопсихологии и психопатоло­гии как раздела психиатрии. Трудности такого разграничения неизбежны, так как обе науки имеют дело с одним и тем же объектом — нарушениями психической деятельности. Различие между психопато­логией и патопсихологией можно видеть в том, что первая, будучи клинической дис­циплиной, оперирует медицинскими ка­тегориями (этиология, патогенез, симп­том, синдром), основываясь при этом на клиническом методе, в то время как пато­психология изучает закономерности нару­шений психической деятельности, поль­зуясь главным образом своими, психоло­гическими, методами и понятиями.

Основным исследовательским мето­дом в патопсихологии является патопси­хологический эксперимент (Б.В. Зейгар-ник), в котором может быть использован любой психодиагностический инстру­мент, их «батарея» или диагностическая процедура для изучения психодиагности­ческой системы познавательных процес­сов и «отношений личности» (В.Н.Мяси-шев). Прикладное значение патопсихо­логии особенно высоко в психиатрии как для установления степени и определения структуры интеллектуального дефекта, так и при проведении экспертизы, а так­же при оценке эффективности лечения.

Нарушения сознания.Нарушения со­знания относятся к наименее разработан­ным вопросам патопсихологии. Клини­цисты выделяют разные формы наруше­ния сознания.

Оглушенное состояние сознания. Резко повышается «порог» для всех внешних раздражителей, затрудняется образова­ние ассоциаций. Чаще всего встречается

при острых нарушениях ЦНС, инфекци­онных заболеваниях, отравлениях, череп­но-мозговых травмах.

Делириозное помрачение сознания. Это­му состоянию свойственна ложная ориен­тировка во времени и пространстве. На­блюдается в основном у больных с органи­ческими поражениями головного мозга после травм, инфекций.

Онейроидное (сновидное) состояние со­знания характеризуется причудливой сме­сью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувствен­ных представлений фантастического плана.

Сумеречное состояние сознания. Этот синдром внезапно наступает, протекает не­продолжительное время и столь же внезап­но прекращается, вследствие чего его назы­вают транзисторным, т. е. преходящим.

Деперсонализация. Сопровождается чув­ством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего «Я», которые воспринимаются как бы со стороны.

Нарушения личности.Классификация личностных нарушений по-прежнему ос­тается одной из нерешенных и спорных вопросов в медицинской психологии. Ниже приведены те личностные измене­ния, анализ которых может быть прове­ден в рамках наиболее разработанных в отечественной психологии подходов — системного и деятельностного.

Нарушение структуры иерархии моти­вов. Изменение иерархии и опосредован­ное™ мотивов означает нарушение слож­ной организации деятельности человека. Деятельность теряет специфически чело­веческую характеристику: из опосредо­ванной она становится импульсивной. Исчезают «дальние» мотивы, некая по­требность (в случае, например, алкоголиз­ма) переходит во влечение, которое стано­вится доминирующим в жизни больного.

Формирование патологических потреб­ностей и мотивов. Известно, что под воз­действием различных стрессоров самосоз­нание человека может меняться. Оно так­же может меняться в результате наруше­ния рефлексии. Искаженное отражение собственной личности может привести к специфическим расстройствам, принять характер изменения «физического образа-Я», которое описано в психиатрической литературе в виде не только синдрома дисморфобии, деперсонализации, но и не­рвной анорексии.

Нарушение смыслообразования. Ослабле­ние и искажение побудительной и смысло-образующей функций мотива приводит к нарушениям деятельности. Это выражает­ся в одних случаях в том, что смыслообра-зующая функция мотива ослабляется, мо­тив превращается только в знаемый. Так, больной знает, что к близким надо хорошо относиться, но при этом он оскорбляет и избивает свою мать. В других случаях на­блюдается сужение круга смысловых об­разований: мотив, сохраняя до известной степени побудительную силу, придает смысл относительно меньшему кругу явле­ний, чем до заболевания. В результате мно­гое из того, что ранее имело для больного личностный смысл, постепенно теряет его. Исчезает и побудительная сила мотива.

Нарушение саморегуляции и опосредова­ния. Проблема опосредования возникает при анализе вопроса о компенсаторных и защитных механизмах. Необходимость учитывать процесс саморегуляции осо­бенно отчетливо выступает при исследо­вании больных, находящихся в реактив­ном состоянии после психических травм. При этом состоянии отмечается фиксиро-ванность на травмирующих переживани­ях, преобладает чисто эмоциональная оценка ситуаций. Нарушение саморегуля­ции проявилось и при исследовании соот­ношения дальних целей и осуществляе­мой деятельности. Так, у больных эпилеп­сией и шизофренией (М. Стехлик, 1984) дальние цели не участвуют в регуляции их поведения. Первоначально у больных ши­зофренией теряется смыслообразующая функция дальних целей, у больных эпи­лепсией дальние цели, так же как и их де­ятельность, становятся инертными.

Нарушение критичности и спонтанно­сти поведения. Нарушение критичности проявляется по-разному: оно может быть представлено в виде нецеленаправленных действий, расторможенности поведения, нецеленаправленности суждений, когда

человек не сравнивает свои действия с ожидаемыми результатами, не замечает своих ошибок и не исправляет их. Аспон-танность поведения сопровождается та­кими симптомами, как ситуационное по­ведение и персеверации. Ситуационное поведение выражается в тенденции к чрезмерно быстрой смене реакций. Сим­птом персеверации был описан А.Р.Лу-рией в 1943 г. на примере больных с на­рушением премоторной зоны мозга. Вы­полнив какой-либо компонент движе­ния, больные не могли переключиться на другой его компонент. Как ситуационное поведение, так и'персеверации являются индикаторами того, что деятельность больного лишена смысловой характери­стики и замещается действиями, не име­ющими смыслообразующего мотива.

Нарушение формирования характерологи­ческих особенностей личности. А.Е. Личко (1979), пишет, что «значительно чаще фор­мирование приобретенной психопатии происходит, когда в преморбиде личность принадлежит к крайним вариантам нор­мы». Существует иной подход к проблеме формирования характера. С.Л. Рубинш­тейн (1976) отмечает, что узловой вопрос заключается в том, как мотивы (побужде­ния), характеризующие не столько лич­ность, сколько обстоятельства, в которых она оказалась по ходу жизни, превращают­ся в то устойчивое, что характеризует дан­ную личность. Исследование характера и его формирование должно было бы со­средоточиться в первую очередь на про­блеме перехода ситуационно, с течением обстоятельств, порожденных мотивов (побуждений) в устойчивые личностные побуждения.

Нарушения восприятия.Агнозия. Это затрудненность узнавания предметов, звуков. При агнозиях наблюдается нару­шение функций обобщения и условнос­ти в сфере восприятия — специфически человеческих характеристик процесса.

Нарушение мотивационного компонен­та восприятия. Е.Т. Соколова (1976), ис­следуя роль мотивационного компонен­та в структуре восприятия, выявила осо­бенности восприятия, связанные с нару-шением смыслообразующей функции мотива у больных эпилепсией и шизоф­ренией. Так, изменение мотивации обус­ловливает изменение места и содержания восприятия в структуре деятельности. С введением смыслообразующих мотивов образуется новая мотивационная струк­тура, разная в норме и патологии.

Нарушения памяти. Висследованиях па­тологии памяти наиболее важными пред­ставляются следующие вопросы: а) пробле­ма строения мнестической деятельности: опосредованного и неопосредованного, произвольного и непроизвольного запоми­нания; б) вопрос о динамике мнестическо-го процесса; в) вопрос о мотивационном компоненте памяти.

Нарушения непосредственной памяти. «Корсаковский синдром». Одним из наи­более исследованных расстройств непос­редственной памяти является нарушение запоминания текущих событий, при кото­рых относительно интактным остается па­мять на события прошлого, так называе­мый корсаковский синдром, который был описан С.С. Корсаковым в 1887 г. при тя­желых алкогольных интоксикациях. В случае корсаковского синдрома забывание недавнего прошлого является скорее след­ствием дефекта воспроизведения. Экспе­риментально-психологическое исследова­ние обнаруживает низкое плато без нара­щивания. Прогрессирующая амнезия. В этих случаях расстройства памяти распро­страняются не только на текущие собы­тия, но и на прошедшие. Подобные нару­шения встречаются при психиатрических заболеваниях позднего возраста.

Нарушение динамики мнестической де­ятельности. Проявляется в сочетании с прерывистостью всех психических про­цессов больных и по существу является не нарушением памяти, а индикатором неус­тойчивости умственной работоспособно­сти больных в целом, ее истощаемости. Один из показателей нарушения динами­ки мнестической деятельности — возмож­ность ее улучшения при применении средств опосредования.

Нарушение опосредованной памяти. Исследования Г.В. Биренбаум (1934) с

помощью метода пиктограмм больных разных нозологических групп показали, что они утрачивают возможность опосре­довать процесс запоминания.

Нарушение мотивационного компонен­та памяти. Роль мотивационного компо­нента в мнестической деятельности осо­бенно ярко продемонстрирована в экспе­риментах Б. В. Зейгарник (1927) по иссле­дованию феномена незавершенных дей­ствий. Так, если у здоровых испытуемых отношение воспроизведения незавер­шенных действий к воспроизведению за­вершенных (ВН/ВЗ) равно 1,9, то у боль­ных шизофренией (простая форма) — 1,1, у больных эпилепсией — 1,8, а у боль­ных с астеническим синдромом —1,2.

Нарушения мышления. Нарушения мы­шления являются одним из наиболее час­то встречающихся симптомов при психи­ческих заболеваниях. При установлении диагноза заболевания психиатр часто руко­водствуется наличием того или другого вида нарушений мышления. Однако еди­ной классификации или единого принци­па анализа этих расстройств нет; происхо­дит это потому, что при описании и анали­зе нарушений мышления исследователи базировались на различных психологичес­ких теориях мышления и филосовско-ме-тодологических положениях.

Нарушение операциональной стороны мышления. Снижение уровня обобщения. Состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представ­ления о предметах и явлениях; оперирова­ние общими признаками заменяется уста­новлением сугубо конкретных связей между предметами. Искажение процесса обобщения. В этом случае словесно-логи­ческие связи мало опираются на конкрет­ные свойства и признаки предметов и яв­лений; характерно возникновение очень большого числа ассоциаций, ассоциаций ненаправленных, случайных, а главное — отражающих лишь общие связи.

Нарушение личностного компонента мышления. Разноплановость мышления. Нарушение мышления, обозначенное как «разноплановость», заключается в том, что суждения больных о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях. Ана­лиз «историй болезни» этих больных и на­блюдения за их поведением в повседнев­ной жизни и стационарных условиях выя­вили неадекватность их жизненных уста­новок, парадоксальность их мотивов и эмо­циональных реакций. «Резонерство». Это расстройство мышления определяется кли­ницистами, как «склонность к бесплодно­му мудрствованию», как тенденции к не­продуктивным многоречивым суждениям. Механизмом «резонерства» является не столько нарушение интеллектуальных опе­раций, сколько повышенная аффектив-ность, неадекватное отношение, стремле­ние подвести любое (даже незначительное) явление под какую-нибудь концепцию.

Нарушения динамики мыслительной дея­тельности. Лабильность мышления. На­блюдается у больных маниакально-депрес­сивным психозом в маниакальной фазе. Ос­новная особенность этого нарушения выра­жается в неустойчивости способа выполне­ния задания и адекватности характера суж­дений больных, причем уровень обобщения остается в основном несниженным.

Инертность мышления. При этом виде нарушения экспериментально-психоло­гическое исследование обнаруживает за­медленность, тугоподвижность интеллек­туальных процессов. Подобные наруше­ния часто встречаются у больных эпилеп­сией, иногда у больных с отдаленными по­следствиями тяжелых травм головного мозга, при некоторых формах умственной отсталости.

Нарушения процесса саморегуляции по­знавательной деятельности. Некоторые формы нарушения мышления невозмож­но объяснить без привлечения представ­лений о саморегуляции: они должны рас­сматриваться как проявления нарушения осознания и подконтрольности своих мыслительных действий. При этих нару­шениях мышления больные оказывают­ся неспособными к осуществлению целе­направленной деятельности в условиях выбора, затруднения, конфликта, в ситу­ациях неопределенности. Например, та­кие нарушения динамики мышления, как расплывчатость, нецеленаправленность, являются, по сути, выражением дезорга­низации мышления.

Нейропсихология

Нейропсихология в России создана А.Р. Лурией, который, развивая идею Л.С. Выготского о системном строении высших психических функций, разрабо­тал теорию системной динамической ло­кализации психических процессов, что и стало теоретической основой нейропсихо­логии. В современной нейропсихологии существует несколько направлений: кли­ническое — изучаются особенности нейро-психологических синдромов при пораже­нии различных мозговых структур левого и правого полушарий и подкорковых структур; экспериментальное — исследу­ются формы нарушений различных пси­хических процессов, эмоциональных со­стояний личности больного с локальными поражениями головного мозга; реабили­тационное направление связано с изуче­нием механизмов восстановления высших психических функций, нарушенных при локальных поражениях мозга, с помощью специальных методов и приемов восста­новительного обучения; психофизиологи­ческое — изучаются физиологические ме­ханизмы нарушения высших психических функций методами психофизиологии; нейропсихология детского возраста направ­лена на исследование особенностей нару­шений высших психических функций у детей с помощью методов, адаптирован­ных для детей разного возраста. Высшие психические функции в нейропсихологии изучаются нейропсихологическими мето­дами, разработанными в школе А.Р. Лу-рии; с их помощью выделены нейропси-хологические синдромы. Они представля­ют собой описания закономерных сочета-ний нарушений высших психических функций; синдромы поражения конвек-стикальных, медиальных и базальных от­делов головного мозга, а также его глубин­ных структур.

При нейропсихологическом изучении работы различных анализаторных систем следует различать два типа расстройств: а) относительно элементарные сенсорные расстройства, отражающие нарушения различных видов ощущений (светоощу-щения, цветоощущения, ощущения вы­соты, громкости, длительности звука и др.); б) более сложные гностические рас­стройства, отражающие нарушения раз­ных видов восприятия (восприятие фор­мы предмета, символов, пространствен­ных отношений, звуков речи и т. д.).

Нарушения восприятия. Агнозия — нарушение различных видов восприятия вследствие поражений коры головного мозга и ближайших подкорковых струк­тур. При поражении вторичных отделов коры головного мозга больших полуша­рий сохраняется элементарная чувстви­тельность, но при этом утрачивается способность к анализу и синтезу посту­пающей информации, что вызывает на­рушение различных видов восприятия при относительной сохранности элемен­тарных зрительных функций. Различают несколько основных видов агнозий.

Зрительная агнозия. Возникает при по­ражении вторичных отделов затылочной коры. Существует несколько ее видов.

Предметная агнозия. При правильной оценке предметов изображения больной не может понять смысла изображения объекта в целом. Предметная агнозия яв­ляется одной из самых распространенных форм нарушения зрительного гнозиса и наблюдается в той или иной степени при поражениях теменно-затылочных отде­лов мозга и в грубой форме — при двусто­роннем поражении 18-го и 19-го полей.

Лицевая агнозия. Не различаются лица (или фотографии). Лицевая агнозия связа­на с поражением задних отделов правого полушария (у правшей), в большей степе­ни—с нижними отделами «широкой зри­тельной сферы».

Оптико-пространственная агнозия — нарушение ориентировки в простран­ственных признаках изображения. Этот тип агнозии связан преимущественно с поражением верхней части «широкой зри­тельной сферы».

Буквенная агнозия. При правильном копировании букв больной не может их читать. Эта форма агнозии встречается при поражении левого полушария моз­га — нижней части «широкой зрительной сферы», на границе затылочной и височ­ной коры (у правшей).

Цветовая агнозия. При правильном различении цветов больной не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, не мо­жет вспомнить цвет знакомых предметов.

Симультанная агнозия — восприятие только отдельных фрагментов изображе­ния вследствие резкого сужения возмож­ности видеть целое (при этом поля зрения могут быть сохранными). Предполагается, что причиной симультанной агнозии яв­ляется слабость корковых зрительных кле­ток, которые способны лишь на локаль­ные возбуждения.

Тактильная агнозия. Возникает при поражении вторичных полей коры те­менной области мозга. Она проявляется в виде двух основных синдромов: ниж­нетеменного и верхнетеменного.

Астереогнозия — нарушение сложных форм тактильного гнозиса, связанного с нижнетеменным синдромом, который возникает при поражениях тех постцен­тральных областей коры, которые грани­чат с зонами представительства руки и лица в 3-м поле. При астереогнозии на­рушается способность воспринимать предметы на ощупь, невозможно интег­рировать тактильные ощущения, посту­пающие от объекта. Различают две фор­мы этого нарушения: тактильная агнозия текстуры объекта — трудность опознания самого материала, из которого сделан объект; пальцевая агнозия — нарушение возможности называния пальцев рук.

Соматогнозия — расстройство узна­вания «схемы тела». Соматогнозия воз­никает при поражениях верхней темен­ной области коры мозга.

Слуховая агнозия. Является результатом поражения вторичных корковых полей височной доли головного мозга. Пораже­ние височной коры правого полушария (у правшей) вызывает собственно слуховую агнозию — неспособность узнавания зна­комых немузыкальных звуков и шумов (звук шагов, шум ветра и т. п.) или аму-зию — невозможность узнавания знакомых мелодий, расстройство музыкально­го слуха. При поражении височной коры левого полушария слуховая или слухоречевая агнозия проявляется в неспособно­сти различать звуки речи, что ведет к на­рушениям речи.

Апраксин. Возникает при поражении коркового уровня двигательных функци­ональных систем, что проявляется в на­рушениях произвольных целенаправлен­ных движений и действий.

Кинестетическая апраксия возникает при поражении нижних отделов постцен­тральной области коры больших полуша­рий. При этой форме апраксии нет четких двигательных дефектов, однако страдает кинестетическая основа движений. Движе­ния становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симптом «рука-ло­пата»). При сохранении внешней про­странственной организации движений на­рушается проприоцептивная кинестети­ческая афферентация двигательного акта.

Пространственная апраксия. или ап-ракстоагнозия. возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на гра­нице 19-го и 39-го полей. В основе данной формы апраксии — расстройство зритель­но-пространственных синтезов, наруше­ние пространственных представлений («верх—низ», «правое—левое» и т. п.). В этом случае страдает зрительно-простран­ственная афферентация движений.

Кинестетическая апраксия связана с поражением нижних отделов премотор-ной области коры больших полушарий. Протекает на фоне нарушения автомати­зации различных психических функций (входит в премоторный синдром). Прояв­ляется в виде нарушения последователь­ностей, временной организации двига­тельных актов. Характерны персеверации.

Регуляторная апраксия возникает при поражениях конвекситальной префрон-тальной коры «кпереди» от премоторных отделов. Проявляется в виде нарушений программирования движений, отключе­ний сознательного контроля за их выпол­нением, замены нужных движений мо­торными шаблонами, стереотипами. Ха­рактерны персеверации всей двигательной программы в целом, а не отдельных ее элементов (системные персеверации).

Афазия. Системное расстройство раз­личных форм речевой деятельности, возни­кающих при локальных поражениях коры левого полушария (у правшей). Она выра­жается в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической струк­туры речи, а также понимания обращенной речи при сохранности элементарных форм слуха и функций речевого аппарата. Лурия выделил семь форм афазий.

Сенсорная афазия (впервые описана К. Вернике, 1874) связана с поражением задней трети височной извилины левого по­лушария (у правшей). В ее основе лежит на­рушение фонематического слуха, т. е. спо­собности различать звуковой состав слов. Для сенсорных афазий характерны «лите­ральные парафазии» (замена одного звука (или буквы) другим) — в большей степени и «вербальные парафазии» (замена одного слова другим) — в меньшей степени.

Акустико-мнестическая афазия воз­никает при поражении средних отделов коры левой височной области, располо­женных вне ядерной зоны звукового ана­лизатора. При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, однако теряется способность запоминания даже сравнительно неболь­шого речевого материала вследствие гру­бого нарушения слухоречевой памяти.

Оптико-мнестическая афазия (номи­нативная амнестическая афазия) возника­ет при поражении задненижних отделов височной области (у правшей). В основе этой формы афазии лежит слабость зри­тельных представлений, зрительных обра­зов слов.

Афферентная моторная афазия связа­на с выпадением (ослаблением) кинесте­тического афферентного звена речевой системы и вызвана поражением нижних отделов постцентральной коры левого полушария (у правшей). При этом нару­шается произношение слов, происходит замена одних звуков другими.

Семантическая афазия возникает при поражении зоны третичной коры темен-но-височно-затылочных отделов (ТРО)

левого полушария (у правшей), что прояв­ляется в форме нарушений понимания ло­гико-грамматических конструкций,отра­жающих пространственные отношения.

Моторная эфферентная афазия (афазия Брока) возникает при поражении нижних отделов премоторной коры левого полуша­рия мозга ( у правшей). При этой форме афазии отсутствует четко выраженная оральная апраксия, страдает собственно двигательная (или кинестетическая) орга­низация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений.

Динамическая афазия связана с пора­жением областей, расположенных вблизи зоны Брока. В основе этой формы афазии лежат нарушения сукцессивной организа­ции речевого высказывания. Нарушена способность дать развернутое речевое высказывание (устное или письменное).

Амнезия.Нарушение памяти, вызван­ное различными локальными поражения­ми мозга. Выделяют две основные ее фор­мы: ретроградная амнезия — нарушения памяти на события, предшествующие забо­леванию или травме, и антероградная ам­незия, когда забываются события, проис­ходившие после начала заболевания. Гру­бые формы амнезии описаны С.С. Корса­ковым и известны под названием «корса-ковский синдром». Выделяются также формы амнезии, которые соответствуют функциональным нарушениям памяти: постгипнотическая амнезия — забывание («вытеснение») неприятного опыта. Опи­саны также псевдоамнезии, когда страдает главным образом память как мнестическая деятельность. Такого типа нарушения па­мяти характерны для больных с массивны­ми поражениями лобных долей мозга.

Выделяют два основных типа наруше­ния памяти: модально-неспецифический и модально-специфический, а также псевдоамнезии.

Нарушения внимания.Модально-неспе­цифические нарушения внимания распрост­раняются на любые формы и уровни вни­мания. Больной не может сосредоточить­ся на стимулах любой модальности (зри­тельных, слуховых, тактильных и др-)- По­добного рода нарушения внимания характерны для больных с поражениями неспе­цифических срединных структур мозга разных уровней.

Модально-специфические нарушения внимания проявляются только в одной сфере, например только в зрительной, слуховой, тактильной или в сфере движе­ний. Это особый тип нарушений внима­ния, который в клинике локальных пора­жений головного мозга описывался кли­ницистами как явление игнорирования тех или иных стимулов.

Нарушения мышления при локальных поражениях мозга.Нейропсихология мы­шления относится к числу наименее раз­работанных разделов нейропсихологии. Опыт исследования нарушения интеллек­туальной деятельности с позиций теории системной динамической локализации функций показал, что нейропсихологи-ческие симптомы нарушения мышления имеют такое же локальное значение.

При поражении левой височной области нарушаются смысловые операции, кото­рые требуют постоянного опосредующего участия речевых связей. Нарушается спо­собность выполнять последовательные дискурсивные вербальные операции, для осуществления которых необходима опо­ра на речевые связи или их следы.

Поражения теменно-затылочных от­делов мозга связаны с выпадением (или ослаблением) оптико-пространственного фактора. Наиболее четко эти нарушения проявляются в задачах на «конструктив­ный интеллект» (типа складывания куба Л инка или кубиков Кооса).

Поражение премоторных отделов лево­го полушария приводят к нарушениям мышления, которые входят в состав премоторного синдрома, характеризующего­ся «сбоем» временной организации всех психических процессов, включая и интел­лектуальные.

Поражение лобных префронтальных от­делов мозга сопровождается серьезными на­рушениями интеллектуальных процессов, причем клиническая феноменология этих нарушений очень разнообразна: от грубых Дефектов интеллектуальной деятельности До почти бессимптомных случаев.

За последние годы в нейропсихологии появилось еще одно новое направление в исследовании мозговой организации мы­шления — изучение роли глубоких под­корковых структур мозга в интеллектуаль­ной деятельности (Н.П.Бехтерева). Ре­зультаты показали, что любая интеллекту­альная деятельность сопровождается акти­вацией ряда подкорковых структур. Рабо­ты по изучению влияния поражения той или иной подкорковой структуры на ин­теллектуальную деятельность находятся еще в начальной стадии, однако уже полу­чены данные о том, что подкорковые структуры также выполняют важную спе­цифическую роль в мозговой организации интеллектуальной деятельности.

Нарушения эмоций при локальных по­ражениях мозга. Вклинической нейро-психологической литературе, посвящен­ной патологии лобных долей мозга, эмо­циональные (или эмоционально-лично­стные) нарушения входят как обязатель­ный симптом в описание «лобного синд­рома». Нарушения эмоций при пораже­нии лобных долей мозга описываются как «эмоциональное безразличие», «бла­годушие», «эйфория» или даже «эмоцио­нальный паралич».

Для гипофизарно-гипотоламической ло­кализации очага поражения характерно постепенное обеднение эмоций, исчезно­вение выразительных средств (мимики и пр.) на фоне изменений психики в целом. При височных поражениях наблюда­ются устойчивые депрессии и яркие па-раксизмальные аффекты на фоне сохран­ных личностных свойств.

Поражение диэнцефальных отделов мозга, приводящее к особому нейропси-хологическому синдрому, сопровождает­ся эмоциональной нестабильностью, по­вышенной реактивностью.

При поражении медиальных отделов височных долей мозга возможна агрес­сивность, негативизм.

В ряде исследований уделено внима­ние анализу эмоциональных нарушений с точки зрения межполушарнои асимметрии мозга. Левополушарные «лобные» боль­ные обычно отличаются общей заторможенностью, вялостью, пассивностью, деп­рессивным состоянием, подавленностью. При поражении правой лобной доли чаще возникали состояния благодушия, эйфо­рии, беспечности, отсутствие пережива­ния своей болезни.

Психосоматика

Появление термина «психосомати­ческий» относится к 1818 г. (Хайнрот). В 1825 г. Якоби использовал родственное понятие «соматопсихика». Основной предметной областью, в рамках которой развивалась психосоматика как в запад­ной, так и в отечественной науке, стала медицина. В центре внимания исследова­телей-клиницистов оказались: психоген­ные конверсионные расстройства, психо­вегетативные нарушения в структуре не­врозов и маскированных депрессий, за­болевания психосоматической специ­фичности, вторичные психогенные нару­шения телесных функций у людей, стра­дающих хроническими соматическими заболеваниями, а также изменения пси­хики, отягчающие течение основного (соматического) заболевания. Условно можно выделить следующие направления психосоматической медицины.

Психоаналитическое направление (Ф. Александер, Ф. Дойч, Ф. Данбар, Е. Френч, Э. Вейс, Э. Витковер и др.). Зарож­дение психосоматической медицины свя­зывают с работами 3. Фрейда. Доминирую­щие концепции этого направления опреде­лены в истории болезни Анны О. Фрейд впервые описал возникновение физическо­го симптома по механизму конверсии. Александер (1950) сделал важный шаг в сто­рону дифференциации психосоматических расстройств на явления конверсионной ис­терии и так называемые вегетативные не­врозы. Большое значение в происхождении психосоматических расстройств он прида­вал вытесненной агрессии.

Экзистенциальное (антропологическое) направление. Болезнь рассматривается как экзистенциальное бедственное состояние во внутренней истории жизни человека (Ф. Вейцакер). Задача представителей это­го направления — понимание смысла бо-

лезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больного. Смысл симпто-мо-образования важнее, чем определен­ные соматические формы его проявления. Теория стресса Г. Селье, исследования по проблемам стресса. В рамках этого под­хода проведено множество исследований по изучению роли стрессоров различной природы в происхождении соматических расстройств.

Кортико-висцеральная теория патоге­неза болезней внутренних органов. Созда­тели этой теории К.М. Быков и И.Т. Курцин (1960) ккортико-висцеральной пато­логии относили заболевания внутренних органов, возникающие при «наличии не­вротического состояния коры головного мозга, со всеми характерными для него чертами и особенностями». В отечествен­ной психологии проблемы психосомати­ки до последнего времени не становились предметом последовательной разработки. Научные исследования затрагивали, как правило, лишь отдельные стороны про­блемы: образ тела, психовегетативные связи при соматоформных расстройствах, условия психологического риска психо­соматической патологии.

Новый подход в рамках психосомати­ческой проблемы предлагают В.В. Нико­лаева и Г.А. Арина. Авторы разрабатыва­ют концепцию «психологии телесности». Предметом этой психологии являются за­кономерности развития телесности чело­века на разных этапах онтогенеза, а так­же ее структура и психологические меха­низмы функционирования в качестве че­ловеческого, т. е. культурно детермини­рованного феномена в норме и патоло­гии; условия и факторы, влияющие на формирование нормальных и патологи­ческих явлений телесности.