Принципы организации программ раннего вмешательства

Одними из наиболее важных черт программ раннего вмешатель­ства являются семейно-центрированность и групповой, командный принцип работы ее сотрудников.

Семейно-центрированность

Результаты исследований в области младенчества, взаимодей­ствия младенца и матери, семей младенцев с риском отставания в развитии привели к осознанию необходимости разрабатывать про­граммы, направленные нетолько надетей, но и на семьи, в которых происходит их развитие, или по крайней мере на диады «мать — мла­денец» (Beckwith, 1990; Krauss, Jacobs, 1990). Обобщение множества данных о влиянии качества раннего взаимодействия на формирова­ние привязанности младенца и матери и последующее социально-эмоциональное развитие и формирование личности ребенка приве­ло к созданию семейно-центрированных программ раннего вмеша­тельства, ориентированных на организацию первичного социально­го окружения ребенка, на взаимодействие матери и младенца.

Поддержка семейно-ориентированных служб привела к значи­тельному сдвигу в общественной политике организации социальных программ и социально-психологической работы с детьми-инвали­дами, поскольку ранее такая ориентация наблюдалась лишь для кру­га семей с низким доходом, неблагополучных семей. В настоящее время общепризнано, что программы обслуживания детей с особы­ми потребностями должны концентрировать свое внимание не толь­ко на ребенке, но и на всей семье, учитывать, что семья является наи­более важным, оказывающим решающее влияние на рост и развитие ребенка окружением. Персонал служб раннего вмешательства рабо­тает в партнерстве с людьми, окружающими ребенка не только дома,

но и в других местах, а программа направлена на поддержку и поощ­рение матери или другого ухаживающего за младенцем человека.

Акцентирование внимания на семье, как это представлено в за­коне об образовании младенцев с отставанием или риском отстава­ния в развитии, привело профессионалов раннего вмешательства к необходимости выработки стратегии и процедур оценки семьи. Цели оценки семьи в пределах программ раннего вмешательства близки тем, которые обычно устанавливаются для оценки ребенка: опреде­лить потребности и сильные стороны семьи, установить адекватные кратковременные и долговременные цели, выявить службы вмеша­тельства, определить направления оценки эффективности програм­мы. Обзор данных литературы свидетельствуете значительном уве­личении числа исследований семей младенцев с различной этиоло­гией отставания или риска отставания в развитии (Field, 1987; 1990; Beckwith, 1990; Krauss, Jacobs, 1990). Очевидно, что развитие адек­ватных стратегий оценки семьи потребует от профессионалов ран­него вмешательства знакомства с проблемами развития семьи в та­кой же степени, как они знакомы с проблемами развития ребенка, введения в состав персонала профессионалов по работе с семьей. Данное заключение, так же как и другие выводы, сделанные в резуль­тате исследований пяти первых лет со времени принятия в 1986 году закона об образовании детей от рождения до 3 лет, включая измене­ние определения «младенцы-инвалиды» на «младенцы с особыми потребностями», были учтены в поправках, принятых Конгрессом США в 1991 году.

Наиболее эффективными считаются программы раннего вме­шательства, которые имеют возможность реализации широкого ди­апазона семейно-центрированного обслуживания. Чаще всего обслу­живание состоит из следующих элементов: а) обеспечение информа­цией, б) поддержка и выработка рекомендаций, в) включение в про­граммы образования или обучения, г) помощь в организации взаи­модействия родителя и ребенка, д) помощь в использовании возмож­ностей других организаций. Гибкость программы раннего вмешатель­ства в подборе элементов обслуживания позволяет каждой семье, в зависимости от ее слабых и сильных сторон и потребностей, полу­чить индивидуализированное обслуживание.

Одним из наиболее существенных положений семейно-центри­рованного подхода кобслуживанию младенцев групп риска является то, что родители и другие члены семьи входят в команду раннего вме-

шательства, считаются ее важными членами, становятся централь­ными фигурами в процессе определения слабых и сильных сторон ребенка и семьи, разработки и последующей реализации индивиду­ального плана обслуживания. Таким образом, содействие развитию младенцев групп риска проводится через поддержку функциониро­вания семьи как первичного окружения ребенка путем включения членов семьи в командную работу профессионалов и их участия на каждом из этапов семейно-центрированного раннего вмешательства. Наблюдаемые в российских медицинских, педагогических и соци­альных учреждениях отношения в основном характеризуются пере­дачей родителями ответственности за решение судьбы ребенка про­фессионалам, поэтому вовлечение родителей в работу является еще одной специальной задачей, совершенно новой для российской прак­тики организации обслуживания детей с особыми потребностями.

Командная работа сотрудников

Обычно используются три модели организации групповой, ко­мандной работы сотрудников программы раннего вмешательства, описанные в литературе какмультидисциплинарная, междисципли­нарная и трансдисциплинарная (Hanson, Lynch, 1989; Rossetti, 1990; 1996). Мультидисциплинарная модель подразумевает, что члены ко­манды представляют различные дисциплины и работают непосред­ственно с ребенком или семьей независимо друг от друга, исполняя свою роль и обязанности практически без взаимодействия и пересе­чения профессиональных границ. Примером может служить работа сотрудников детской поликлиники, в которой различные специали­сты последовательно осматривают ребенка, результаты осмотра за­писываются в медицинскую карту и рассматриваются, в случае не­обходимости, на рабочем совещании у ведущего педиатра — заведу­ющего отделением или поликлиникой. Педиатр объединяет все дан­ные, содействует обсуждению результатов и сообщает информацию семье. Слабой стороной мультидисциплинарного подхода считается отсутствие совместных наблюдений, недостаточное взаимодействие и, как следствие, неполное использование возможностей професси­оналов. Особенно очевидным эго становится при необходимости более полной оценки и представления профиля развития ребенка, понимания его сильных и слабых сторон.

В отличие от предыдущей модели работа членов междисципли­нарной команды проходит в условиях установленных каналов взаи­модействия и характеризуется большей степенью координации и ин­теграции обслуживания. На этапе оценки уровня развития ребенка они могут проводить как отдельное, каждый в своей области, так и совместное обследование. Интерпретация и интефация информа­ции, определение диагноза проводятся на совместной встрече и ос­новываются на результатах работы каждого члена команды. В ходе группового обсуждения определяют цели и направления работы и раз­рабатывают план вмешательства, включая рекомендации в каждой из областей развития ребенка. Когда команда, а не отдельный про­фессионал, ответственна за проведение обследования, формулиро­вание диагноза и разработку плана вмешательства, по крайней мере один из членов команды должен иметь опыт интегрирования резуль­татов обследования в различных областях. В зависимости от потреб­ностей ребенка и семьи, члены команды могут выполнять обязанно­сти ведущего групповое обсуждение попеременно.

На этапе проведения раннего вмешательства специалисты ра­ботают обычно отдельно друг от друга, координация обслуживания и контакт с семьей поручаются социальному работнику. Наряду с вы­соким уровнем квалификации в своей области, одним из основных требований к члену междисциплинарной команды является отход от позиции узкого видения в рамках одной дисциплины в сторону зна­комства с работой в других областях. Приоритетом становится зна­комство с навыками и вкладом в групповую работу других сотрудни­ков, развитие навыков межличностной коммуникации, желание вы­сокого уровня сотрудничества и способность к компромиссу для эф­фективного функционирования всей команды. Очевидно, что для организации междисциплинарной модели требуется не только под­бор по областям и объединение под одной крышей представителей различных дисциплин, не только их активное обучение навыкам груп­повой работы, не только теоретические знания и индивидуальный опыт переживания взаимоотношений в группе, но и обращение осо­бого внимания на мероприятия по сохранению команды, поддержа­нию ее в рабочем состоянии, на возможности разрешения внутри-групповых конфликтов.

Отличительной чертой трансдисциплинарной модели является пересечение профессиональных границ, заключающееся во взаимо­заменяемости профессионалов в исполнении ролей и обязанностей,

возможности обучения друг друга, передачи членами команды ин­формации, знаний и навыков работы одному из своих коллег. В этом случае, в силу расширения функциональных возможностей, каждый профессионал может действовать в качестве лидера команды, про­водить оценку уровня развития ребенка в нескольких областях, оп­ределять слабые и сильные стороны ребенка и семьи и, при соответ­ствии специализации основной потребности ребенка, выступать в качестве исполнителя индивидуального плана обслуживания. В слу­чае необходимости остальные члены команды могут консультировать обслуживающего семью профессионала.

Трансдисциплинарная модель командной работы позволяет более гибко встроить терапевтическое вмешательство в жизнь семьи и ребенка, она не исключает индивидуального обслуживания со сто­роны других специалистов, однако в данном подходе это использу­ется менее часто. Считается, что компетентность членов трансдис­циплинарной команды во многих областях позволяет обслуживать больше семей, решать задачи раннего вмешательства меньшим чис­лом людей и что данная модель является более оптимальной по срав-нениюс мульти- и междисциплинарной организацией работы команд профессионалов. В то же время для организации эффективной транс­дисциплинарной работы, обучения профессионалами друг друга, консультирования и обсуждения случаев требуется дополнительное рабочее время (Hanson, Lynch, 1989; Rossetti, 1990).

ПРОГРАММАРАННЕЙ ПОМОЩИ ВДОШКОЛЬНОМУЧРЕЖДЕНИИСИСТЕМЫОБРАЗОВАНИЯ

Поданным, изложенным в Государственном докладе «О поло­жении детей в Российской Федерации (1993 г.)», демографическая ситуация в стране, социально-экономическое положение и состоя­ние здоровья детей, в том числе детей младенческого и раннего воз­раста, в различных регионах России дошли до критически низких значений. Нарушение здоровья у женщин на различных стадиях бе­ременности, неблагополучие внутриутробного периода развития, нарушения при родах в подавляющем большинстве случаев отрица­тельно отражаются на последующем развитии детей. По оценкам эк­спертов, при сохранении наблюдаемых тенденций к 2015 году в Рос­сии доля здоровых детей среди новорожденных может сократиться

до 15-20%, адоля новорожденных, страдающих врожденными и при­обретенными хроническими болезнями, - увеличиться до 20—25%.

Вплоть до последних лет в России обслуживание младенцев во­обще и младенцев риска в частности характеризовалось: а) приори­тетом медицинских служб, отсутствием педагогической, психологи­ческой, социальной работы; б) сегрегацией младенцев групп риска, отрывом от семьи и помещением в специальные институты с меди­цинской ориентацией; в) практическим отсутствием для родителей младенца с высоки м риском возможности выбора между институтом сегрегации и семьей в пользу сохранения ребенка в семье, а в случае сохранения — отсутствие альтернативных институтам медицинской ориентации и сегрегации мест обслуживания; г) недостатком мето­дов скрининга и определения уровня функционального развития мла­денцев, отсутствием системы раннего обнаружения младенцев групп риска; д) дефицитом новой литературы в области развития младен­цев как для родителей, так и для профессионалов. До настоящего вре­мени университеты и педагогические институты готовят специалис­тов для работы с детьми в основном с трех лет. Отсутствует система подготовки педагогов (в том числе специальных педагогов) и психо­логов для детей от рождения до 3 лет, практически отсутствует систе­ма социальной работы и подготовки социальных работников. Не ве­дется подготовка профессионалов в таких широко распространен­ных в развитых странах областях, как развитие движения и органи­зация окружения детей от рождения до 3 лет («phisical and occupational therapy»).

Анализ статистических данных и системы обслуживания детей показал острую необходимость: 1) разработки и осуществления осо­бой программы, центром внимания которой были бы дети в возрасте до трех лет; 2) организации комплекса скоординированных соци­альных, педагогических, психологических, медицинских и других служб для младенцев групп риска и их семей; 3) подготовки специа­листов, изменения законодательства, поворота общественного мне­ния и профессионального мышления в сторону осознания приори­тетов наиболее ранних этапов развития человека. Интенсивная ра­бота в этом направлении привела к тому, что в 1992 году в Санкт-Петербурге была официально принята к разработке и реализации городская социальная программа «Абилитация младенцев» (Кожев­никова и др., 1995; Chistovichetal., 1996; Muhamedrahimov, 1997). В первоначальном варианте городская программа включала в себя три

направления работы: а) организацию скрининга младенцев; б) опре­деление уровня их функционального развития; в) создание в различ­ных районах города служб нового типа для содействия развитию де­тей с отставанием или риском отставания в развитии в возрасте от рождения дотрехлет. Скрининг и выявление младенцев групп риска должны были проводиться в районных детских поликлиниках, для определения уровня развития ребенка был организован центр, пре­образованный впоследствии в Институт раннего вмешательства. Со­циально-педагогическая работа с младенцами с отставанием или рис­ком отставания в развитии началась в 1992 году в открытой в одном из детских садов Санкт-Петербурга первой в России русско-шведс­кой лекотеке (Muhamedrahimov, 1995; Мухамедрахимов, 1997), раз­витой со временем в междисциплинарную семейно-центрированную программу ранней помощи (раннего вмешательства) вдошкольном учреждении системы образования.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕДАННЫЕ

Наиболее распространенной среди российских профессиона­лов, вплоть до последнихлет, былатрадиционная модель социализа­ции с рассмотрением развития как результата однонаправленного влияния взрослого человека на ребенка. Наиболее важными, опре­делявшими становление психологии младенчества в России, были положения о социальности детей в младенческом возрасте (Выготс­кий, 1982— 1984) и об общении со взрослым как главном условии и источнике психического развития младенца (Лисина, 1986). К сожа­лению, несмотря на создание оригинальных отечественных концеп-ций развития младенцев и детей раннего возраста, российские спе­циальные преподаватели (дефектологи) все еще работают с детьми в основном старше 3 лет, ориентированы исключительно на ребенка и имеют очень ограниченные контакты с родителями и другими чле­нами семьи.

При организации служб нового типа для младенцев и детей ран­него возраста необходимо было учитывать малораспространенные в России, известные лишь узкому кругу исследователей теоретические обобщения о раннем социальном взаимодействии ребенка и матери и влиянии этого опыта на его последующее развитие (Bowlby, 1958; Winnicott, 1960; Mahleretal., 1975; Ainsworthetal., 1978; Ainsv/orth, Bowlby, 1991), результаты детальных экспериментальных исследова-

ний процесса взаимодействия и поведения партнеров (Fogel, 1977; Кауе, 1977; Stem elal., 1977), с последующим выделением стадий ак­тивного формирования младенцем ощущения самого себя в течение первых месяцев жизни (Stern, 1985). Появилось основание рассмат­ривать развитие младенца с более широких теоретических позиций в сложной системе матери и младенца (Osofsky, Connors, 1979), членов семьи и младенца.

При создании программы необходимо было учитывать данные исследований групп риска, которые показывали, с одной стороны, особую важность социально-эмоциональной сферы в общем разви­тии детей (Guralnick, Groom, 1987; Guralnick, 1992a; Odometal., 1992), а с другой — негативные изменения в семье (Krauss, Jacobs, 1990; Shonkoffetal., 1992), значительные нарушения во взаимодействии младенца и матери и умении ребенка устанавливать социальные кон­такты (Field, 1987; 1990;Beckwith, 1990). Перед сотрудниками встала задача не только выбора адекватных возрасту ребенка игрушек и орга­низации игры, использования руководств для игрового обучающего развития ребенка с особыми потребностями, но и предоставления ему возможности обретения столь необходимого для последующего социально-эмоционального развития опыта сенситивного взаимо­действия с матерью (Мухамедрахимов, 1994; 1995), содействия об­щению с членами семьи.

Взаимодействие матерей имладенцев, проживающих в С.-Петербурге

Организация семейно-центрированной программы раннего вмешательства предполагает предварительное изучение характера со­циальных контактов матерей и младенцев, проживающих в Санкт-Петербурге, выделение основных особенностей, сильных и слабых сторон взаимодействия, потенциальных зон конфликта. Наблюде­ние за взаимодействием в структурированной ситуации обучения за­данию, соответствующему возрасту ребенка (53 практически здоро­вые диады, возраст матерей - 26,4 ± 4,3 года, уровень образования -14,2 ± 2,1 года, возраст детей — 8,0 ± 2,2 месяца), показало, что толь­ко половина матерей позволяют исследовать материал задания пе-редтем, как давать инструкцию, поощряют ребенка к выполнению задания, лишь одна треть матерей хвалят ребенка в целом или за ус­пехи в выполнении задания. Около двух третей матерей не поглажи-

вают и не ласкают ребенка, пользуются во время обучения импера­тивным стилем (Мухамедрахимов и др., 1996). Иными словами, по­ведение взаимодействия большей части наблюдавшихся матерей не способствовало социально-эмоциональному и познавательному раз­витию младенцев.

Оценка качества взаимодействия матерей и 12-месячных детей по методу оценки ранних отношений (Clark, 1985) в лабораторных условиях с использованием видеосъемок (25 практически здоровых пар, матери в возрасте 28,4 ± 6,5 года) показала, что как в структури­рованной, так и в свободной игре эмоциональная вовлеченность и поведение взаимодействия матерей характеризовались малым чис­лом положительных прикосновений к младенцу и наличием негатив­ных физических контактов — прежде всего за счет ограничения ак­тивности и вмешательства в действия ребенка. При максимальной оценке 5 баллов величины средне групповой оценки для эмоциональ­ной вовлеченности в двух ситуациях были равны, соответственно, 2,4 ± 0,9 и 3,0 ± 1,0; для негативных физических контактов — 3,3 ± 1,0 и 3,4 ± 1,2. В структурированной игре матери концентрируются на задании, значительно меньше инициируют социальное взаимодей­ствие, не связанное с выполнением задания (2,4 ± 1,1), и критически относятся кдействиям младенца (3,6 ± 0,8). В свободной игре про­являются трудности организации и структурирования окружения ре­бенка (3,5 ± 0,9). В обеих ситуациях в поведении взаимодействия ма­терей наблюдались неоднократные случаи чрезмерного контролиро­вания поведения детей (3,1 ±0,9иЗ,1 ±0,8). У младенцев регистри­ровались случаи избегания инициации матерей (3,5 ± 0,6 и 3,4 ± 0,7) и несогласия с предлагаемыми играми и игрушками (3,5 ± 0,7 и 3,3 ± 0,7). Взаимодействие в структурированной и свободной игре в целом характеризовалось недостатком взаимности (3,6 ± 0,8 и 3,3 ± 0,8) и положительного эмоционального тона (3,9 ± 0,8 и 3,8 ± 0,8) (Мухамедрахимов, Иванова, 1997). Более полная инфор­мация о результатах оценки взаимодействия проживающих в Санкт-Петербурге матерей и младенцев будет представлена по завершении исследовательского проекта, однако уже предварительные данные по­казывают, что здоровые младенцы здоровых матерей переживают опыт конфликтного взаимодействия, не соответствующего социаль­но-эмоциональным потребностям развития.

Обращение к истории формирования норм семейной жизни в российском обществе свидетельствует о существовании глубокихтра-

диций, определяющих отношение родителей к детям начиная с са­мого раннего возраста. Согласно древнерусскому Домострою—сбор­нику наставлений по наблюдению за порядком в семье и доме,«.. .вос­питай детей в запретах - и найдешь в них покой и благословение. Не улыбайся ему, редко играя с ним: в малом послабишь — в большом пострадаешь скорбя, и в будущем словно занозы вгонишь в душу свою. Так не дай же ему воли в юности, но пройдись по ребрам его, пока он растет...» (Домострой, гл. 21: «Как детей учить и страхом спа­сать», 1994, с. 159). По свидетельству публициста конца XIX века, «домострой царил у нас повсюду, во всех понятиях, во всех слоях об­щества... везде, с первыхже шагов жизни, человек чувствовал, как его во всем нагнетали и принуждали, как его личному чувству не да­вали ни простора, ни выхода и как какое-нибудь масло выжимали в старые претившие формы» (Щелгунов, 1885, с. 497—498). До настоя­щего времени бытует мнение, что ребенок должен быть послушным, его не следует баловать и много хвалить, в наставлениях не только бабушек и дедушек, но и нынешних родителей часто можно услы­шать традиционное: «Наказуй детей в юности, успокояття на старо­сти» (Даль, 1984, с. 298).

Ближайшая история советского тоталитарного государства пол­на примерами пренебрежения к эмоциональным потребностям ре­бенка. Идеи развития и формирования здоровых детей — строителей нового общества — в коллективе и установка на освобождение жен­щины-гражданки от семейных обязанностей привели к созданию ши­рокой сети учреждений общественного воспитания младенцев. К концу 1970-х годов свыше 3 млн детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет воспитывалось в яслях с 9— 12-часовым дневным или круглосуточ­ным пребыванием. Столь раннее отделение от матери и социальная депривация в относившихся к системе здравоохранения яслях или в ориентированных на когнитивное развитие ребенка ясельных груп­пах учреждений дошкольного образования не могло положительно сказаться на формировании опыта ранних отношений и социально-эмоциональном развитии поколений детей — ныне родителей.

Не менее тяжелыми для установления эмоциональных отноше­ний матери и младенца могут быть последствия существующей в рос­сийских родильных домах практики родовспоможения с приорите­том соблюдения санитарных норм, безразличием к чувствам и ожи­даниям родителей. В большинстве родильных домов ребенок отлу­чается от матери практически сразу после рождения и впоследствии

находится в отдельном помещении; раннее прикладывание к груди отсутствует; ребенок пеленается; практикуется жесткий, не соответ­ствующий чувству голода у младенца, режим кормления с докормом персоналом искусственной смесью в промежутке между кормления­ми; контакт матери и ребенка с другими членами семьи ограничен или вовсе отсутствует (Быстрова и др., 1997). С целью изменения тра­диционных правил по уходу за новорожденными детьми в российс­ких родильных домах с 1994 года в Санкт-Петербурге проводится со­вместное российско-шведское исследование развития ребенка на первом году жизни, взаимодействия матери и младенца в зависимо­сти от различных условий их содержания после родов.

Выше, во второй главе, мы приводили обзор данныхлитерату-ры и описание экспериментальных исследований по теме взаимо­связи индивидуальных психологических особенностей и поведения взаимодействия матери по отношению к младенцу. Детальное изуче­ние вопроса показало, что поведение взаимодействия матери (чув­ствительность к сигналам ребенка и стимулирование социально-эмо­ционального развития) объединяется в одном факторе с показателя­ми, представляющими различные уровни структуры ее индивидуаль­ности. Без поведения взаимодействия младенца поведение матери объединилось в одном факторе прежде всего с системой ее представ­лений и уровнем депрессии, а затем с особенностями конституции, темперамента и сенсорного функционирования. Дополнительно от­метим, что по результатам корреляционного анализа в ситуации структурированного обучения более чувствительны к сигналам ре­бенка женщины, обладающие высоким уровнем эмпатии (по отве­там на опросник Меграбяна; р < 0,05) и неавторитарным типом от­ношения к людям (по результатам использования методики диагно­стики межличностных отношений, разработанной Т. Л ири;р < 0,01). Положительные эмоции, вербальное и невербальное проявление по­ложительного отношения к ребенку, отсутствие негативных замеча­ний, похвалы и поощрения больше свойственны матерям, способ­ным быть подчиненными и зависимыми (р < 0,025), и с преимуще­ственно импунитивным характером реагирования на фрустрацию (по ответам на рисуночный тест Розенцвейга; р < 0,01). Отношение кдру-гому человеку как к ценности (по ответам на опросник Кашиновой) помогает матери, наряду с отсутствием выраженных изменений в эмо­циональном состоянии (по шкале самооценки состояния, разрабо­танной Ч. Спилбергером и адаптированной Ю. Ханиным, и самооце-

ночной шкале депрессии, предложенной В. Зунгом), более адекват­но отвечать на беспокойство младенца (р < 0,025).

Таким образом, результаты предварительного определения ин­дивидуальных личностных особенностей матери с помощью мето­дов психологического тестирован ия могут предоставить опосредован­ную информацию о социальном поведении матери и получаемом мла­денцем опыте первичных отношений и, наряду с информацией о сла­бых сторонах взаимодействия проживающих в Санкт-Петербурге ма­терей и младенцев, использоваться при определении стратегии ран­него вмешательства.

Потребности семей детей младенческого и раннего возраста

Предварительный опрос проживающих в Санкт-Петербурге 20 матерей младенцев и детей раннего возраста с медицинским и гене­тическим риском отставания в развитии более 6 месяцев и 20 мате­рей детей без отставания в развитии с использованием метода опре­деления потребностей семьи (Bailey, Simeonsson, 1991) показал, что и те и другие нуждаются прежде всего в информации (соответственно 81,4% и 68%) и районных службах помощи (63,4% и 58,3%)*. Обе группы родителей испытывают одинаково большую потребность в знаниях, как учить ребенка (95% и 90%), в информации, как растут и развиваются дети (60% и 65%), какие службы доступны в настоящем (75% и 75%) и будут доступны в будущем (85% и 80%). Матерей де­тей с отставанием в развитии особенно сильно интересует, какие сложности или нарушения могут быть у их детей (95% и 55%), как играть или разговаривать с ними (95% по сравнению с 55%). Они испытывают большую потребность в общении с другими родителя­ми (60% по сравнению с 40%), в литературе о семьях, имеющих тако­го же ребенка (65% и 20%), хотят встречи с консультантами (65% и 30%). Матери детей групп риска реже выражали потребность в об­суждении вопросов, касающихся семьи и социальной поддержки. Они меньше выражали желание обсуждать такие темы, как помощь членов семьи друг другу в тяжелые периоды жизни (20% утвердитель-ныхответов по сравнениюс 55% у матерей здоровыхдетей); наличие друзей, с которыми можно поговорить (45% и 60%); как найти боль­ше времени для себя (40% и 55%). Что касается финансовых вопро-

сов, то около двух третей матерей каждой из групп не выразили же­лания их обсуждать.

Результаты использования шкалы семейной поддержки (Dunst et al., 1988) показали, что половина или более матерей детей с отста­ванием и матерей детей без отставания в развитии считают недоступ­ными родителей (50% и 60%) и родственников супруга (55% и 65%), сослуживцев (55% и 55%), служителей церкви (65% и 80%), родитель­ские группы (75% и 85%) и социальные группы встреч (75% и 90%), профессиональные агентства (70% и 70%) (последнее связано скорее с неразвитостью таких групп и агентств). Матери детей групп риска по сравнению с матерями здоровыхдетей чаще считают недоступ­ными своих родителей (50% и 20%) и родителей других детей (50% и 30%), для них более недоступны или не всегда полезны друзья (40% и 5%). В целом матери детей этого возраста считают супруга скорее очень или абсолютно полезным (65% и 60%), чем недоступным (20% и 10%).

При определении потребностей или уровня социальной поддер­жки семьи с помощью опросников и шкал необходимо иметь в виду, что ответы могут зависеть не только от реального положения дел, но и от состояния и представлений матери. Так, для группы матерей де­тей с особыми потребностями обнаружена положительная связь меж­ду результатами оценки по шкале депрессии и по шкале семейной поддержки (р <. 0,05), отрицательная связь между данными по шкале семейной поддержки и результатами оценивания понятий «семья» (р <. 0,01) и «муж «(р s 0,05) по стандартизированной методике из­мерения значений понятий (Osgood et al., 1957). Когда понятия «се­мья» и «муж» оцениваются низко, то различные источники поддер­жки семьи представляются матерям детей групп риска более полез­ными. Иными словами, если много источников социальной поддер­жки оценивается как полезные и доступные, то это не всегда означа­ет, что они есть и реально полезны. Это могут быть ответы, скорее отражающие состояние и представления матерей детей с особыми по­требностями, что не обнаружено или в меньшей степени проявляет­ся у матерей здоровыхдетей.

Таким образом, предварительный опрос выявил недостаточный уровень обслуживания, социальной поддержки и информационного обеспечения матерей здоровыхдетей младенческого и раннего воз­раста и матерей детей с особыми потребностями. Изучение вопроса показало наличие слабых, не отвечающих потребностям развития

* Опрос проведен В. Дубовик.

сторон в процессе социального взаимодействия матерей и младен­цев, в отношении к младенцам и детям раннего возраста, в нормах их семейного воспитания и общественного обслуживания. Перед нами встала задача создания такой программы раннего вмешательства, которая бы не только учитывала эти слабые стороны, но по возмож­ности позволяла их преодолевать. По нашим представлениям, наи­более важными сторонами программы должны были стать как меж-дисциплинарность и семейно-центрированность, так и направлен­ность всех сотрудников на создание условий для оптимального со­циально-эмоционального взаимодействия матери и ребенка.

МОДЕЛИ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ДЛЯ СОЗДАНИЯ ПРОГРАММЫ

Программа ранней помощи в дошкольном учреждении систе­мы образования прошла с 1992 года этапы, соответствующие следу­ющим моделям раннего вмешательства.

1. Игровое взаимодействие с младенцами групп риска, исполь­зование руководств для игрового обучающего развития детей ранне­го возраста, моделирование игрового взаимодействия для матери и других членов семьи. В качестве моделей были приняты организа­ция работы в шведской лекотеке в ранний период (Stensland Junker, 1971) и программы раннего образования детей с особыми потребно­стями, представленные, например, в руководствах «Каролина» или «Портейдж» (Shearer, 1987).

2. Организация социально-педагогической программы ранне­го вмешательства с принципом семейно-центрированной работы междисциплинарной команды профессионалов. Моделями служи­ли программы раннего вмешательства США для младенцев и детей раннего возраста (Public Law..., 1986, part H) и программы работы лекотек последнего времени, в том числе лекотек в составе шведских абилитационных центров (Bjorck-Akesson, Brodin, 1991). В обеих мо­делях при обслуживании детей групп риска широко используется принцип семейно-центрированной работы представителей различ­ных дисциплин как единой команды.

Из трех вариантов командной работы для организации службы ранней помощи в дошкольном учреждении был принят междисцип­линарный, характеризующийся большой степенью координации и интеграции работы сотрудников на всех этапах обслуживания ребенка и семьи. Мы отошли от наиболее распространенного в России при

обслуживании детей групп риска мультидисциплинарного вариан­та, поскольку независимая друг от друга работа представителей раз­личных дисциплин практически без взаимодействия и пересечения профессиональных границ неприемлема в программах для младен­цев с особыми потребностями и их семей. Наиболее совершенный и широко используемый при комбинировании домашних визитов и обслуживания в учреждении трансдисциплинарный вид командной работы может быть осуществлен лишь через несколько лет, посколь­ку требует значительного опыта работы по программе раннего вме­шательства, времени и финансовых затрат на подготовку персонала. Организация междисциплинарного варианта требовала не только подбора и объединения представителей различных дисциплин, зна­комства с современной информацией о развитии младенцев и ран­нем вмешательстве, но и активной групповой работы, получения со­трудниками отсутствовавших в базовом образовании теоретических знаний и индивидуального опыта переживания взаимоотношений в группе. Каждый из членов команды (два дошкольных преподавате­ля, психолог, специалист в области развития движения и педиатр-неонатолог) проходил дополнительное обучение и получил квалифи­кацию как в соответствующей базовому образованию области разви­тия младенцев и детей раннего возраста, так и в области групповой работы (Мухамедрахимов, 1996).

3. Как мы уже отмечали, наряду с пониманием раннего вме­шательства как социально-педагогической программы для детей с от­ставанием или риском отставания в развитии от рождения до трех лети их семей существует другое понимание, восходящее к традици­ям детской психотерапии, а именно как раннего психотерапевтичес­кого вмешательства (Fraiberg et al., 1975). В последние годы в этом направлении используются системные представления о взаимоотно­шениях младенца, матери, других членов семьи, терапевта (Stern-Bruschweiler, Stern, 1989; Stern, 1995), взаимодействие младенца и родителей рассматривается в виде объекта психотерапии (Lebovici, 1983). Показаны возможности изменения функционирования сис­темы через влияние на ее различные элементы, достижения терапев­тического эффекта вне зависимости от теоретической ориентации психотерапевтов и точки приложения вмешательства — младенец, мать, собственно взаимодействие идр.

С нашей точки зрения, может быть плодотворным использова­ние теоретических положений и богатого опыта психотерапевтичес-

кой работы с детьми раннего возраста с социально-эмоциональным риском для раннего вмешательства, направленного на младенцев с медицинским и биологическим риском отставания в развитии и их родителей. Это становится особенно очевидным, если учитывать дан­ные о нарушении взаимодействия матерей и недоношенных младен­цев, матерей и младенцев с медицинскими и генетическими факто­рами риска (Мухамедрахимов, 1998). Отметим, что и само психоте­рапевтическое раннее вмешательство восходит к программам рабо­ты с детьми с нарушением зрения и их родителями (Fraiberg, 1971). Несколько лет назад был описан опыт психотерапевтического ран­него вмешательства для младенца с синдромом Дауна (Tanaka, Niwa, 1994). Раннее вмешательство для детей с медицинским и генетичес­ким риском может быть, как и для младенцев с социальным риском, ориентировано на работу одновременно с матерью и младенцем, на организацию социального взаимодействия матери и младенца.

Таким образом, на третьем этапе пришло понимание приорите­тов психического здоровья младенцев и детей раннего возраста из групп не только социального, но и медицинского и генетического риска отставания в развитии. Работа команды сконцентрировалась на объ