Детей с речевыми нарушениями

■: ■ ■■

Традиционно речевые расстройства относят к дефици-тарному развитию, так как первичный дефект обусловлен не-сформированностью или выпадением речевой функции [Осно­вы специальной психологии. 2002]. Однако сложность и не­однородность отдельных речевых расстройств затрудняет однозначное отнесение всех нарушений речи к тому или иному варианту дизонтогенеза. Существующие в настоящее время клиническая и педагогическая классификации речевых рас­стройств предусматривают их разделение по этиологии (на на­следственные и приобретенные, органические и функциональ­ные), по механизму повреждения (на сенсорные и моторные), по времени возникновения и по педагогическим подходам в коррекции. В результате, например, заикание в силу наслед­ственной обусловленности можно отнести, как уже говорилось выше, к задержке развития, а как функциональное расстрой­ство (его проявления в значительной мере определяются ситуа­цией общения) — к поврежденному развитию.

Вместе с тем один из основателей концепции дизонтогене­за В. В. Ковалев отмечает принципиально важное значение эволюционной концепции психического дизонтогенеза для понимания сущности расстройства речи у детей и подростков [1989]. Он считает, что нарушения развития речи могут иметь в своей основе каждую из трех групп механизмов психического дизонтогенеза (ретардацию, асинхронию и искажение). По его мнению, это позволяет создать наиболее целостную система­тику нарушений речи. «С этих позиций, — пишет он, — все ос­новные клинические формы дизэволюционных речевых рас­стройств у детей и подростков могут быть подразделены на группу общего недоразвития речи (при умственной отсталос­ти, алалиях), группу парциальных нарушений развития речи (расстройства фонематического слуха, дислалии, расстройства

коммуникативной функции речи при раннем детском аутиз­ме), группу искаженного развития речи (заикание, poltern) и, наконец, группу регрессивных расстройств речи на основе механизма возрастной дисфункции созревания (общий и элек­тивный мутизм, мутацизм, эхолалия, «фонографизм» и др.)».

Психическое развитие детей с ринолалией (на основе врож­денной челюстно-лицевой патологии) И.А. Чистоградова [2002] относит к дисгармоническому виду дизонтогенеза. Она отме­чает, что избыточная психотравматизация нарушает естествен­ный ход онтогенеза ребенка, приводя к явлениям ретардации (задержке развития) одних психических функций и акселера­ции (ускоренному развитию) других. К концу подросткового периода такое развитие может приводить к формированию па­тологических образований в эмоционально-личностной сфере.

Поскольку речь — сложная функциональная система, нару­шения отдельных ее элементов могут встречаться в качестве сим­птома в самых разных комбинациях и входить в разнообраз­ные синдромы. Например, замедление темпа речи (брадилалия) встречается как самостоятельное расстройство, но может быть признаком дизартрии, афазии, общего недоразвития речи, ум­ственной отсталости и некоторых других расстройств психи­ки, а значит, и отнесено к разным видам дизонтогенеза.

Сложность речевой системы позволяет говорить о разных вариантах дизонтогенеза ее самой без соотнесения с другими расстройствами. В одном случае наблюдается достаточно рав­номерное отставание в ее формировании, что может быть ква­лифицировано как недостаточное развитие, в другом — изби­рательно страдают только отдельные стороны, например лек­сика, грамматика, качество произношения, и тогда мы имеем дело с асинхронным развитием.

Вторичные речевые нарушения в случае недостаточного раз­вития двигательной сферы также могут быть разными вариан­тами дизонтогенеза: дизартрия и моторная афазия — дефици-тарным, моторная алалия — недостаточным. При детском це­ребральном параличе, в клиническую картину которого часто входит дизартрия, может наблюдаться «как дефицитарное, так

ГЛАВА 2___________________________________________________

и задержанное развитие, а в отдельных случаях и общее пси­хическое недоразвитие» [Мамайчук И.И., 2000].

Сложность соотнесения вариантов речевого расстройства с определенным видом дизонтогенеза подчеркивает Г. А. Вол­кова в своей работе «Заикание и дизонтогенез» (1997). Исходя из разнообразия симптоматики заикания, автор считает, что разные варианты его протекания могут быть отнесены к трем типам дизонтогенеза: задержанному развитию, парциальному психическому недоразвитию и асинхронному развитию.

В мировой практике принято в качестве основной формы выделять заикание развития (Сикорский И.А., 1889; Флорен­ская Ю.А., Авербух М.С., Архипова О.Т., 1936; Гуитар Д., 1981; Джонсен Г., 1994; Юри Э., Амброзэ Н., 1994 и др.), т. е. относить его к категории недостаточного. Вместе с тем выделяют также две редкие формы: неврогенное (Гуитар Д., 1981; Мавлов Л., 1994) и психогенное заикание (Гуитар Д., 1981; Свядощ A.M., 1982), т. е. возникающие на почве органического поражения мозга и вследствие психической травмы, которые могут быть отнесены к категории поврежденного развития.

Недостатки письменной речи (дислексию, алексию, дисгра-фию, аграфию), если их отнести к вторичным нарушениям, можно квалифицировать в случае нарушений анализаторов (слухового, зрительного и моторного) как дефицитарное раз­витие, а при наличии стойких нарушений церебрально-органи­ческого и психогенного генеза — как задержанное развитие. Поскольку в настоящее время не выработано общепризнанных представлений по вопросу первичности тех или иных функций, те же расстройства могут рассматриваться как «специфические расстройства обучения». Тогда они также будут отнесены к категории задержек развития, но содержание этого понятия будет совсем иным, чем в случае нарушений на почве органи­ческой патологии мозга.

Умение выделять особенности дизонтогенеза при различных речевых расстройствах необходимо логопеду для понимания ме­ста речевого расстройства в структуре дефекта и механизмов его формирования. Это знание, в частности, необходимо для 42

Классификация речевых расстройств

определения типа образовательного учреждения, куда дол­жен быть направлен ребенок, и специалистов, которые долж­ны оказывать ему помощь (психолог, логопед, дефектолог). Квалификация варианта дизонтогенеза имеет также суще­ственное значение при осуществлении дифференциальной диагностики, чему посвящен следующий раздел пособия.

ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ НАРУШЕНИЙ

РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ (РАЗЛИЧНЫХ \ ТИПОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ) £ С СЕНСОРНОЙ, ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ I И ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Расстройства речи не представляют какую-то единую аморфную группу. В этой группе имеются различные формы, характеризующиеся своеобразием патогенеза и особенностями клинической симптоматики. В связи с наличием двух подходов к проблеме речевой патологии, в частности к вопросам диаг­ностики, когда одни специалисты пользуются педагогической терминологией в определении речевого дефекта, другие же при­меняют клиническую терминологию, возникает путаница, ут­рачивается необходимое единство в понимании природы дефек­та между логопедами и врачами, что снижает эффективность коррекционных мероприятий.

В исследованиях, посвященных вопросу качества диагнос­тических заключений, отмечают разноречивый характер опре­делений в квалификации речевых дефектов.

Изучение историй болезни детей в речевых стационарах вы­явило большое количество расхождений в постановке диагно­зов. Так, например, из Московского областного психоневро­логического санатория для детей с расстройствами речи были получены следующие данные: из 60 детей, поступивших в ре-

ГЛАВА

Классификация речевых расстройств

чевой стационар с различными формами речевой патологии, только у 10 детей диагноз санатория совпал с диагнозом на­правляющего учреждения. Диагноз направившего учреждения не совпал с диагнозом стационара у 38 детей. Анализ диагнос­тических расхождений показал следующее: из 27 детей с общим диагнозом «задержка речевого развития» оказалось 9 детей с олигофренией, 5 — с дизартрией, 8 — с моторной алалией, 4 — с дислалией и 1 — с тугоухостью. Из пяти детей, присланных с диагнозом «моторная алалия», у двоих была олигофрения в сте­пени имбецильности. Другие расхождения характеризовались следующим: у ребенка, присланного с диагнозом «заикание», в санатории был установлен диагноз «дизартрия». У нескольких детей, присланных с диагнозом «дислалия», была установлена дизартрия. Были дети с диагнозом «невротические реакции», а после проверки в стационаре констатировалась картина оста­точных явлений после менингоэнцефалита. Чаще встречаются трудности в постановке речевого диагноза у детей с церебраль-. ными параличами, где диагноз «алалия» приходится опровер­гать и диагностировать другой тип нарушения, в частности спа-стико-ригидную форму дизартрии, в основе которой как пира­мидная, так и экстрапирамидная симптоматика. Среди поступающих детей с диагнозом «анартрия» (безречевых) при обследовании определяется апраксия в комбинации со спасти­ческим парезом в речевой мускулатуре в результате пораже­ния в передней центральной извилине или в области межцент­ральных связей коркового уровня.

В связи с этим возникает вопрос о роли диагноза, посколь­ку изучение ребенка с явлениями речевых дефектов, как и с другими видами отклонений в психофизическом состоянии, должно начинаться с установления диагноза. Поясним это на примерах.

Если речевое расстройство у ребенка будет квалифициро­ваться как «псевдобульбарная дизартрия», то за этим для спе­циалиста следует определенное содержание, а именно: данное речевое расстройство проявляется в неясности произношения, в глухом, иногда носовом оттенке голоса, в ограничении 44

подвижности органов артикуляции (особенно языка), в тяже­лых случаях — в нарушении дыхания, слюнотечении, двига­тельных расстройствах. Определяется нарушение всегда как одно из проявлений органического поражения центральной не­рвной системы. Прогноз данного расстройства не всегда бла­гоприятный. Время, необходимое для его возможной коррек­ции, исчисляется (в зависимости от степени выраженности) годом, а иногда и больше. Методика работы с такими детьми имеет целый ряд специфических особенностей.

В другом случае у ребенка диагноз «дислалия». В этот тер­мин также вкладывается определенное содержание, ориенти­рующее логопеда. В данном случае речь идет о таком рече­вом расстройстве, которое является результатом слабости диф-ференцировок в речевой функциональной системе. Элементов органического поражения нервной системы (условно функци­ональное расстройство) нет, хорошо поддается лечебно-педа­гогическому воздействию в значительно короткие сроки. Для дифференциальной диагностики имеют значение психолого-пе­дагогические характеристики, индивидуально-психологичес­кие особенности ребенка, выявленные воспитателями, роди­телями и другими педагогами.

Установление речевого диагноза, конечно, подчиняется об­щим правилам, но и имеет свою специфику. Например, труд­ности в различении фонематической дислалии и моторной ала-лии иногда возникают на поздних этапах развития алалии, ког­да в речи некоторых детей выявляются только фонематические нарушения, а нарушения других подсистем языка могут от­сутствовать или же быть затушеванными. Решающее значе­ние для дифференциального диагноза в таких случаях имеет анамнез и сравнительный анализ изучения параметров нере­чевой системы.

Общее правило заключается в том, что диагноз строится на данных тщательно собранного анамнеза, где уточняются особенности раннего развития ребенка начиная с утробного периода, характера родов и раннего постнатального разви­тия. Здесь особое внимание должно обращаться на протека­ние беременности у матери с учетом тех вредностей, с ко-

ГЛАВА 2____________________________________________________

торыми связан период формирования плода, наличие природо-вых травм, асфиксии, наконец, характер перенесенных ребенком заболеваний в раннем детстве. Причем очень важно уточнить у родителей, как протекали любые детские заболевания, не сопро­вождались ли они бессознательными состояниями, судорогами, припадками. В клинике известно, что иногда протекание обыч­ных детских заболеваний — кори, коклюша, воспаления легких, гриппа и др. — может осложниться поражением нервной системы (менингоэнцефалиты), что в практике нередко не учитывается. Специфика речевого анамнеза заключается в уточнении этапов раннего развития речи (характер гуления, лепета, интонации, состояние слуха, сроки появления первых слов и др.). Таким об­разом, иногда уже при сборе анамнеза могут быть получены не­которые сведения, позволяющие предполагать перенесение в ран­нем детстве ребенком мозгового заболевания.

Следующий этап в построении диагноза — неврологичес­кое, логопедическое и психологическое исследование, в резуль­тате проведения которого в ряде случаев можно обнаружить органическую неврологическую симптоматику, что и опреде­лит характер окончательного диагноза. Специфичность рече­вой диагностики обусловлена еще и тем, что расстройства речи чаще не носят характер самостоятельного заболевания, а явля­ются лишь одним из симптомов основного заболевания.

Для психологов и логопедов представляет определенную слож­ность диагностика детей преддошкольного возраста, относящихся по своим медицинским показателям к группе риска. Комплектова­ние групп ранней диагностики осложнено тем, что темповая задер­жки речевого развития (ЗРР) по своим проявлениям сходна с задер­жкой психического развитии (ЗПР). Обследование детей в возрасте 2-3 лет также осложняется рядом факторов, обусловленных возра­стом детей и отсутствием стандартизированных методик.

При задержанном психическом развитии характерно замед­ление темпа формирования всех функциональных систем, в том числе и речи как высшей психической функции. Анамнез де­тей в этих случаях, как правило, осложнен различными эндо­генными и экзогенными факторами: церебрально-органичес-46

Классификация речевых расстройств

кой недостаточностью, чаще резидуального характера (инфек­ции, интоксикации, травмы мозга внутриутробного, каталь­ного и раннего постнатального периода), соматическими за­болеваниями и другими неблагоприятными явлениями. При этом замедление развития темпа познавательной деятельнос­ти при соматических заболеваниях будет связано с общей по­вышенной истощаемостью, а при церебрально-органических расстройствах приведет к снижению таких функций, как прак-сис, гнозис и мнезис. У детей только с задержкой речевого раз­вития в отличие от детей с задержкой психического развития, как правило, все неречевые функции развиты в соответствии с возрастными нормами и недостаточность проявляется непос­редственно только в экспрессивной речи. Понимание при тем­повой задержке речевого развития, как правило, сохранно.

Основными диагностическими параметрами в обследова­нии детей являются изучение анамнеза и определение интел­лектуального развития. В обследовании дифференциальными будут пробы на конструктивный праксис, общую моторику, сформированность мыслительных операций и сенсорных эта­лонов, а также умения слушать и выполнять инструкции.

Многочисленные исследования, касающиеся моторных ала-лий, свидетельствуют о том, что у детей с таким диагнозом име­ется задержка психического развития. Природа этой задержки трактуется разными учеными по-разному. Между тем решение этой проблемы лежит в выявленных особенностях вербального и невербального мышления детей с моторной алалией.

У детей с моторной алалией, так же как и у детей с олигофрени­ей, во многом схожи речевые проявления нарушений. Принци­пиальное отличие алалии от нарушения развития речи, обуслов­ленного умственной отсталостью, состоит в том, что алалия — это результат неусвоения в онтогенезе структурно-функциональ­ных закономерностей языка при полной или относительной со­хранности неязыковых психических процессов, олигофрения — результат нарушения познавательной деятельности.

При оценке мышления алалики значительно отличаются от умственно отсталых детей. Выполнение логических задач на

ГЛАВА 2

Классификация речевых расстройств

классификацию и сходства дети с моторной алалией выпол­няют значительно лучше, чем олигофрены, при этом у умствен­но отсталых детей по мере усложнения однотипных задач ко­личество правильных ответов уменьшается, а у детей с ала­лией оно остается приблизительно на одинаковом уровне.

В решении задач и алалики, и олигофрены в большинстве случаев идут к правильному решению методом проб и ошибок, но при этом у алаликов навык усваивался достаточно прочно и переносился на решение более сложных однотипных задач, то­гда как у олигофренов такого переноса нет. Изучение мысли­тельных операций у олигофренов и детей с алалией показыва­ет, что вторые в отличие от первых способны к установлению причинно-следственных связей, умозаключениям, абстракции и обобщениям. Вместе с тем от нормальных детей их отличает несколько более низкий уровень обобщения, недостаточная гибкость и динамичность мышления, более замедленный темп усвоения тех или иных закономерностей, недостаточная осоз­нанность, доказательность мышления. Так, понимание речи у детей с алалией несравнимо лучше, чем у умственно отсталых; особенно хорошо это выявляется при восприятии синтаксичес­ких конструкций, выражающих сложные отношения между фактами действительности.

В экспрессивной речи дети с алалией доступными им языко­выми средствами пытаются передавать причинно-следственные связи. Умственно отсталые либо вовсе не выражают в речи при­чинно-следственные связи, либо выражают только самые эле­ментарные из них. Логически бедная или даже алогичная речь умственно отсталых детей может быть правильной в формаль­но-языковом, в частности в грамматическом, отношении. Для речи детей с алалией в первую очередь характерны аграмма-тизмы, трудности поиска слов, выбора фонем и установления порядка их следования. Дети с алалией обладают довольно большим номинативным словарем, но часто не могут актуа­лизировать их в речи. У детей же с умственной отсталостью запас этих знаний предельно ограничен, а нарушений их ак­туализации в речи может и не быть.

Все вышеизложенное приводит к выводу о том, что струк­тура интеллектуальной недостаточности при алалии в отли­чие от олигофрении носит своеобразный характер и неодно­родна по своему происхождению. Но влиянием лишь речево­го дефекта выявленные нарушения, по-видимому, объяснить нельзя, так как они проявлялись при выполнении не только вербальных, но и невербальных заданий.

Поэтому при обследовании детей необходимо обратить внимание на выполнение заданий, определяющих качество по­знавательной деятельности:

• дать оценку обучаемости (методика А.Я. Ивановой); гк^: • оценить развитие импрессивной речи на понимание син­таксических конструкций, причинно-следственных связей, ^г временных конструкций; к • оценить лексический объем в эксперессивной речи.

Для отграничения детей с сенсорной алалией от слабослы­шащих и глухих, а также от детей с преимущественным на­рушением восприятия необходимо уточнить состояние слу­ха и понимания речи. Так, в ходе всего обследования необхо­димо обращать внимание на то, как слышит ребенок предлагаемый ему речевой материал. Для этого во время обследования необходимо периодически усиливать или сни­жать громкость голоса, менять местоположение при говоре­нии и отмечать, как при этом ведет себя ребенок.

При алалии независимо от одновременного усиления голо­са и уменьшения расстояния до уха ребенок все равно не будет распознавать речь, тогда как слабослышащий ребенок при из­менении голосоподачи понимает речь лучше.

Для слабослышащих и детей с сенсорной алалией наиболее сущгр-венным будет обследование нарушений слуховой диф­ференциации звуков речи. Во избежание возможных ошибок при оценке состояния слуховой дифференциации звуков у ре­бенка при обследовании необходимо закрыть лицо экраном, чтобы исключить возможность зрительного восприятия. При несоблюдении этого условия ребенок может различать звуки по особенностям артикуляции (т. е. зрительно), что позволит

ГЛАВА 2

Классификация речевых расстройств

ему безошибочно показывать называемые парные картинки типа «миска — мишка». Естественно, что это создаст иллюзию сохранности слуховой дифференциации данной пары звуков, а значит, приведет к ошибочному заключению. Исключение зри­тельного восприятия необходимо и при проведении слуховых диктантов, преследующих цель выявления акустической или артикуляторно-акустической дисграфии.

Распространенной ошибкой является отнесение любого не­говорящего ребенка к категории аутистов. Дифференциальная диагностика в этом случае сложна, так как объектом является маленький ребенок, поведение которого еще не имеет стойких и четко определяемых патологических признаков, по которым ' можно было бы однозначно установить диагноз.

Аутизм — это такое нарушение развития, при котором за­труднено формирование социальных контактов с внешним ми­ром и другим человеком. Несмотря на то, что аутизм имеет широкий спектр проявлений, основные симптомы являются общими. Это желание уйти от контакта и стремление к навяз­чивым стереотипным, ритуальным формам поведения. Отме­чается также необычное речевое развитие (а в некоторых слу­чаях возможно полное отсутствие речи), вычурность движений, неадекватная реакция на сенсорные (т. е. воздействующие на органы чувств) раздражители. Однако наиболее ярко проявля­ются при аутизме собственно аутизм и стереотипное поведе­ние. Стереотипии могут быть условно разделены на двигатель­ные (червеобразные движения пальцами, прыжки, хождение по комнате из угла в угол и т. д.), речевые (повторение одного и того же звука, слова или фразы) и сенсорные (например, обню­хивание). Все вышеописанные тенденции и формируют стерео­типное, ритуальное поведение.

При полном отсутствии речи решающее значение для диф­ференциального диагноза имеют сохранность постоянных ре­акций на обращенную речь у детей с алалией.и отсутствие у них типических для детей с аутизмом особенностей поведения при общении. Часто аутизм проявляется невозможностью или боязнью взглянуть в лицо человека, в его глаза, общения с ним

один на один. При настойчивом стремлении войти в контакт с таким ребенком у него может нарастать тревога, страх, он может начать вести себя агрессивно по отношению к себе или к другим людям. Дифференциальный диагноз облегчается, если дети с алалией обладают экспрессивной речью. В отличие от детей с аутизмом они в большинстве ситуаций активно ис­пользуют зачатки речи как вербальной, так и невербальной, имеют хорошо развитую мимику и жестикуляторную речь.

Стандартные методики исследования интеллекта говорят о том, что примерно две трети аутичных детей имеют задер­жку умственного развития, а примерно 10 % обладают раз­витыми способностями в какой-нибудь области, например ма­тематические вычисления, музыка, рисование, поговорки, мозаики, некоторые обладают энциклопедическими знания­ми в интересующей их области. Однако все эти методики основываются на том принципе, что знания и способности выявляются при непосредственном общении с ребенком. Дети же, у которых нарушена сама способность к общению, про­сто не могут продемонстрировать свои знания и способнос­ти. Поэтому нельзя считать эти исследования информатив­ными и корректными по отношению к аутичным детям.

Присматриваясь к ребенку, важно помнить, что все дети имеют особенности развития и характера, которые изменяют­ся в очень широких пределах. Отсутствие какого-либо призна­ка не говорит об отсутствии аутизма в целом, а наличие какой-то индивидуальной особенности вовсе не означает наличие син­дрома аутизма в целом.

Акустико-мнестическая афазия — речевой расстройство, за­ключающееся в нарушении номинативной функции речи. Боль­ные затрудняются в актуализации слова-наименования для предъявляемого объекта. Внешне по поведению больной при обследовании производит впечатление человека с задержкой психического развития. Нарушения называния могут прояв­ляться в удлинении латенции (скрытого времени реакции), в замене номинации определением функции предмета или пока­зом его назначения, в парафазиях, свидетельствующих о по-

ГЛАВА 2

иске слова в системе связанных с ним значений или сходных по грамматическому оформлению слов. Естественно, наруше­ние номинативной функции речи не может не отражаться в спонтанной речи больных. Однако сохранность критичности больного, понимание им своей несостоятельности позволяет ему находить обходные пути при построении высказывания, избегать сложных или трудных для него речевых построений. В обследовании больного необходимо провести анализ про­цессов запоминания, удержания в памяти всех модальностей. Для детей с задержкой психического развития характерны «су­жение объема памяти», равный объем всех модальностей, то­гда как при афазии наименьшие показатели только по слухоре-чевой памяти, а зрительная и двигательная практически сохран­ны. Процесс запоминания отличается инертностью и более низкими показателями, но при этом показатели долговремен­ной памяти отличаются от показателей кратковременной все­го лишь на 2-3 единицы. При афазии показатели долговремен­ной памяти очень низкие, и каждый раз процесс воспроизвод­ства у больных как новое заучивание слов.

Семантическая афазия — речевое нарушение, характеризу­ющееся дефицитом в импрессивной составляющей речевой де­ятельности, т. е. в понимании обращенной к больному речи. При этом нарушено понимание либо речевых конструкций, описывающих реальные пространственные отношения (нари­суйте треугольник справа, слева, над, под от крестика), либо логико-грамматических структур, требующих оценки простран­ственных соотношений между объектами.

Клиническая картина синдрома семантической афазии час­то напоминает нарушения при умственной отсталости в сте­пени дебильности. Больной с афазией испытывает ряд затруд­нений в придании руке или пальцам руки заданных поз или в воспроизведении нужных пространственных комбинаций, не в состоянии правильно воспроизвести по памяти геометричес­кие структуры, смешивая направления и неверно передавая отношение входящих в их состав элементов. Везде, где для вос­произведения нужно схватить отношения, систему представ-52

Классификация речевых расстройств

ляемых координат, больной оказывается несостоятельным, и поэтому мысленно повернуть данную геометрическую кон­струкцию и сохранить ее отношения, изменив пространствен­ную ориентацию, оказывается недоступно больному. Так же как и умственно отсталые, больные с афазией плохо различа­ют правую и левую сторону, часто делают грубые ошибки при назывании пальцев руки (иногда путая второй палец с чет­вертым и давая совсем неправильные названия). Нарушения внутренних схем у них далеко не ограничивается нарушением схем пространства и схем собственного тела. Еще резче оно проявляется в распаде мыслимых и представляемых схем. Наиболее отчетливо такой дефект проявляется в нарушении счетных операций. Прекрасно различая отдельные числа, они теряют ориентировку, как только переходят от однозначных чисел к многозначным; при чтении многозначных чисел они начинают путать разряды, а в наиболее тяжелых случаях про­читывают многозначное число как серию составляющих его однозначных. Естественно, что такие больные не в состоянии сознательно произвести даже простую числовую операцию, особенно если числа выходят за пределы десятка. Таким обра­зом, и при счете у больного оказываются сохранными только те операции, которые могут осуществляться в пределах про­стых речедвигательных навыков или наглядных образов.

Отчетливая патология выступает и в интеллектуальной де­ятельности больного, в первую очередь в операциях понима­ния речи. При всей сохранности целевой направленности его мышления техника этого мышления оказывается глубоко на­рушенной, особенно в тех операциях, которые требуют сопо­ставления значений одного с другим и движения мысли в пла­не понятий. Пока мышление больного ограничивается нагляд­но-образным планом и не выходит за пределы воспроизведения непосредственных ситуаций, оно может не проявлять призна­ков распада. Однако когда больной принужден двигаться в плане внутренних логико-грамматических схем, он начинает обнаруживать глубокую патологию, граничащую иногда с полным распадом вербально-логического мышления.

ГЛАВА 2

Классификация речевых расстройств

Основной трудностью для такого больного оказывается «со­вмещение деталей в одной схеме», «усмотрение отношений», превращение отдельных элементов в одну симультанно обозри­мую систему. Нарушение возможности создавать внутренние схемы ведет к тому, что у таких больных, сохраняющих отно­сительно нормальную внешнюю речь, появляется резко выра­женный синдром «импрессивного аграмматизма». Совершенно понятным следствием данного основного дефекта является рас­пад операций речевого мышления. Оно оказывается резко зат­рудненным, а специфические для него операции вовсе не воз­можными. Больные не в состоянии понять такое, взятое из се­рии Бертта соотношение, как: «Оля темнее Сони, но светлее Кати», и даже задача показать, какой из трех кружков (крас­ный, зеленый, синий) возрастающей величины — «больше, чем красный, но меньше, чем синий» — непосильна для них. Вся пре­жняя система знаний оказывается у них распавшейся.

При дифференциальной диагностике больных с семанти­ческой афазией необходимо особое внимание обратить на оценку уровня инттелектуального развития и обучаемости, т. е. способности пользоваться инструкцией, помощью педа­гога и умение осуществлять логический перенос одних алго­ритмов знаний на другие объекты.

Практическая задача дифференциальной диагностики афа­зии сводится к ее отграничению от явлений постконтузионной немоты (или мутизма), дизартрических нарушений речи и от тех вторичных изменений, которым подвергается речь больно­го при общемозговой астении, загруженности и типичной для поражения лобных систем аспонтанности.

Постконтузионные нарушения речи значительно отличают­ся от афазии тем. что они являются не нарушениями речи как символической деятельности, но отключением всего фонаци­онного (голосового) аппарата. Символическая (речевая) дея­тельность, лежащая вне устной речи, может и не нарушаться при этом заболевании.

Первый характерный признак постконтузионной глухоне­моты заключается в том, что больной, у которого голосовой

и артикуляторныи аппарат полностью отключен, даже не делает попыток артикулировать или применять остаточную речь как средство общения, в то время как у афазика попыт­ки в той или иной степени активно использовать речевые ос­татки всегда имеют место. Больной с постконтузионной не­мотой — это человек не столько с дефектами речи, сколько с дефектами фонации, и это радикально отличает его от боль­ного с травматической афазией. Второе коренное отличие такого больного от афазика — сохранность письменной речи.

В некоторых случаях глухонемоту можно смешать с гру­бой сенсорной афазией; однако и в этом случае опорные при­знаки позволяют легко отдифференцировать эти два вида страдания. В то время как при сенсорной афазии элементар­ный слух частично или полностью сохранный и больной все­гда пытается использовать его остатки, активно вслушива­ясь в обращенную к нему речь, больной с глухонемотой от­ключает всякую сознательную слуховую деятельность и как бы игнорирует любые звучания.

Отграничение травматической афазии от явлений дизартрии представляет часто большие трудности. Явления дизартрии (обычно характерные для бульбарных или псевдобульбарных расстройств) могут возникнуть при травматических поражениях передних отделов сенсомоторной зоны обоих полушарий или иногда при глубоких ранениях левого полушария, задевающих подкорковые узлы. Общая схема произносимого слова остает­ся при дизартрии обычно сохранной, однако нарушения в про­изнесении многих звуков оказывается результатом частичного пареза голосового и артикуляторного аппарата или той неловко­сти и недифференцированности артикуляторных движений, ко­торые возникают при поражении экстрапирамидных систем. Они проявляются в типичных феноменах диффузной, мажущей речи с плохой дифференциацией направления звукового толчка; часто при них речь приобретает носовой оттенок. Эти дефекты про­являются в заметном нарушении четкого произношения языч­ных, гортанных и губных звуков, связанном с недостаточнос­тью механизмов смыкания голосовых связок и с дефектами

ГЛАВА 2

Классификация речевых расстройств

позиции языка, благодаря чему возникают явления сложного косноязычия, подробно описанные в специальных исследова­ниях по логопедии.

Последней существенной стороной дифференциальной ди­агностики травматической афазии является ее отграничение от картин общемозговых поражений с сопровождающими эти по­ражения астенией, загруженностью и аспонтанностью. В ряде случаев массивных поражений мозга, распространяющихся на подкорковые образования или глубоко затрагивающих ликво-родинамическую систему и заметно нарушающих внутричереп­ное давление, загруженность и адинамия достигают таких пре­делов, что больной оказывается не в состоянии вступать в ре­чевое общение, и врач легко может принять это страдание за афазию. Речевые нарушения, проявляющиеся при общемозго­вой загруженности, принимают чаще всего форму общей ади­намии речи и выступают на фоне общей замедленности, дез­ориентированное™ и