Особенности взаимодействия психолога и , клиента при индивидуальной психотерапии

• г .

f Задача этого параграфа состоит в том, чтобы показать -есобенности построения предмета взаимодействия психолога и клиента, у которого есть медицинский диагноз, предпола­гающий психотерапевтическое воздействие.

Участники индивидуального метода заведомо имеют раз­ные позиции, так как один из них выступает в роли врача, то есть человека, знающего путь к исцелению, путь к психиче­скому здоровью, а другой участник взаимодействия болен, то есть с ним что-то случилось, в известной степени разрушив­шее целостность его личности. Позиции участников взаимо­действия заведомо неравные в возможности реализовать цен­ность своей личности. Клиент обладает этим как потенциаль­ной возможностью, а психотерапевт должен в экстериоризи-рованной форме представить доступное ему представление о целостности личности как содержание предмета взаимодейст­вия с клиентом. При этом нарушенная целостность личности клиента также входит в предмет их взаимодействия.

Занимаясь реконструкцией, психолог строит определен­ные отношения в ситуации взаимодействия с клиентом на основе своего профессионального знания о сущности чело­века. Другими словами, работа психотерапевта с клиентом опирается на их философские представления о сущности человека.

Эти вопросы в построении их предмета взаимодействия занимают важнейшее место, так как именно они, на наш взгляд, определяют не только выбор метода воздействия пси­хотерапевта, но и восприятие им проблемы клиента в общем контексте его жизни.

Представление психотерапевта о сущности человека нахо­дит свое выражение в решении следующих вопросов при по­строении предмета взаимодействия с клиентом: ценность конкретного переживания для перспектив жизни человека, ценность жизни человека, ценность его индивидуальности, ценность других в его жизни, ценность моральных обяза­тельств и запретов в жизни человека, понятия добра и зла, понятие счастья и другие.

Думается, что прежде чем начинать профессиональную деятельность, психотерапевту есть смысл сдать самому себе экзамен на осмысление основных проблем, воплощающих сущность человека, пересмотреть тот арсенал философских аксиом, которые он будет нести своим пациентам.

Необходимость такого осмысления связана не только с тем, что психотерапевт должен будет сформулировать для клиента его психологическую задачу как задачу реконст­рукции его уникальной личности, но и с тем, что в сознании клиента присутствует его жизненная философия (представ­ление о сущности человека), которая далеко не всегда сов­падает с задачами психотерапии.

Современная научно-техническая революция требует от че­ловека быстрого принятия решений, которые существенно влияют не только на его жизнь, но и на жизнь многих людей. Это требует от человека ориентации на успех, поэтому научно-популярная литература очень часто предлагает человеку раз­ного рода рецепты жизненного успеха. Установка на достиже­ние жизненного успеха реалистична и, казалось бы, психологи­чески очень верна. Но, мы уже отмечали такие факты, именно она может стать одним из главных психогенных факторов. Психолог, приступая к работе с клиентом с позиций своей профессии, воплощает в профессиональных действиях это по­нятие - жизненный успех, счастье, полнота жизни и другие не менее важные для человека понятия...

В этом смысле представляется целесообразным обратиться к материалу книги П. Вацлавика «Как стать несчастным без посторонней помощи» (М.: Прогресс, 1990), позволяющему психологу проанализировать содержание своих философских дозиций. Начать можно с осознания того содержания, кото­рое психолог может предложить клиенту в качестве альтерна­тив. Способность психолога видеть компромисс, находить его во взаимодействии с клиентом - основа для построения предмета взаимодействия с клиентом. И, оказавшись перед лицом выбора, сам психолог не должен был бы уподобиться тому «профессионалу», о котором пишет П. Вацлавик: «Ока­завшись перед выбором между миром, какой он есть, и ми­ром, каким он, по его убеждению, должен был бы быть, - тем же самым роковым выбором, который еще в незапамятные времена занимал умы древних индуистских философов,-дрофессионал без всяких колебаний предпочтет второе и с негодованием отвергнет первое»'.

Следовать голосу здравого смысла для психолога в психо­терапевтической работе не менее важно, чем следовать из­бранной психологической теории, надо соотносить ее данные с реальной философией жизни. ; Отношение психолога к жизни предполагает прежде всего его понимание роли прошлого в настоящем и будущем чело­века. Идеализация прошлого, придание ему сверхзначимости, фатальная связь событий прошлого и настоящего, а также приверженность к успешным прошлым действиям, чувствам, желаниям, мыслям,- это опасная профессиональная дефор­мация позиции психолога, искажающая реальность психиче­ской жизни, ее динамизм, случайность, автономность и ак­тивность человеческой психики. ; Динамический характер психологической информации, которой пользуется психотерапевт, ставит его перед необхо­димостью анализировать причины и следствия реальных жизненных событий. Доказательство истинной причинной связи при этом анализе не менее важно, чем само ее выявле­ние, так как человеку свойственно через самовнушение серь­езно перепутать причины и следствия своей жизни.

В философской позиции психолога понятие причинности, детерминированности человеческой жизни является рабочим понятием, так как именно оно позволяет соотносить такие реальности как объективные обстоятельства жизни и субъек-

¹ Вацлавик П. Как стать несчастным без посторонней помощи. -Минск, 1990.-С. 12.

тивное переживание их. Кроме того, рефлексивные понятия причинности позволяют психотерапевту проектировать вме­сте с клиентом его будущее, верно расставляя в нем акценты.

Динамичность психологической информации предъявляет особые требования к использованию психотерапевтом любых оценочных категорий.

С большой остротой это относится к категориям счастья, надежды и другим сверхценным для каждого человека кате­гориям. Категорическое или предметное их содержание, ис­пользуемое психотерапевтом, нарушает динамичность отно­шений, возникающих в его взаимодействии с клиентом, соз­дает ситуацию назойливой дидактичности и конечной целе­сообразности. Психотерапевт обсуждает с клиентом динами­ческий предмет - его внутренний мир - и при этом ориенти­руется на динамичность отношений с клиентом. Все элементы статичности, постоянства определяются их позициями в этом взаимодействии, теми социальными ролями, которые они осуществляют в этом взаимодействии.

Если эти отношения не порождают для клиента новых альтернатив, а создают только ложные, иллюзорные альтер­нативы, которых на самом деле нет, они просто не существу­ют, то и психотерапевт и клиент находятся в ситуации «ухода от реальности», принимая на себя неосуществимую ответст­венность не только за свою жизнь, но и за все события в жиз­ни других людей.

Позиция психолога при индивидуальном взаимодействии с клиентом предполагает реалистический оптимизм, отражаю­щий возможности осуществления индивидуальной жизни чело­века. Для психотерапевта, по нашему мнению, значимо конст­руктивное отношение к тому свойству человека, о котором Б. Паскаль писал: «По самой своей натуре мы несчастны всегда и при всех обстоятельствах, ибо, когда желания рисуют нам иде­ал счастья, они сочетают наши нынешние обстоятельства с удовольствиями, нам сейчас недоступными. Но вот мы обрели эти удовольствия, а счастья не прибавилось, потому что изме­нились обстоятельства, а с ними - и наши желания».

При этом ценность индивидуальности человека, с кото­рым работает психотерапевт, не подвергается сомнению, так же как и ценность других людей. «Другие» - это тоже рабочая категория для психотерапевта, ее содержание позволяет про­яснить для человека индивидуальность его внутреннего мира, его человеческую сущность.

Какое содержание вкладывает психотерапевт в это поня­тие? Часто именно это понятие позволяет анализировать

сложнейшие проблемы человеческих отношений - любовь и ненависть, дружбу и соперничество и т. п. i, Именно это понятие позволяет увидеть все многообразие в отношениях людей от эгоизма до альтруизма, связанных с отношением к другому. Это понятие в известном смысле яв­ляется мерой для анализа содержания побуждений во взаимо­действии человека с другими людьми.

. Психотерапевт, используя понятие «другие» во взаимодей­ствии с клиентом, ориентируется не только на его психологи­ческое, но и на нравственное содержание, создавая во взаи­модействии с клиентом реалистический образ его самого и других людей, наполняя его тем материалом, который ему дает категория меры.

В этом смысле осознание психотерапевтом содержания нравственной категории меры является для него работой по осознанию его философской концепции, включающей самый важный вопрос - вопрос о человеческой сущности.

С этой точки зрения психотерапевт является для клиента носителем этики миро- и жизнеощущения, о которой А. Швейцер писал: «Единственно возможный способ при­дать смысл его (человека. - А. Г.) существованию заключа­ется в том, чтобы возвысить его естественную связь с миром и сделать ее духовной. Как существо, стоящее в пассивном отношении к миру, он приходит к духовной связи с ним через смирение. Истинное смирение состоит в том, что, чув­ствуя свою зависимость от мировых событий, человек дос­тигает внутренней свободы от воли судьбы, формирующей внешнюю сторону его существования»'.

По мнению А. Швейцера, только тот человек способен к мироутверждению, кто прошел этап смирения.

Нам хотелось бы подчеркнуть этот момент в работе пси­хотерапевта, так как во многих ситуациях работы с клиен­том ему приходится обсуждать как проявления психологи­ческой реальности действия прощения, наказания, поощре­ния, смирения, направленные как на себя, так и на другого человека.

Содержание этих действий бывает важным фактором в развитии предмета взаимодействия психолога и клиента, так как именно в нем проявляется динамизм психологической информации, возможности ее изменения как модальности потребности и действия («Я хочу» и «Я могу»)..

' См.: Глобальные проблемы и общечеловеческие ценности / Под ред. В. М. Леонтьева. - М., 1990. - С. 338.

Таким образом, индивидуальная психотерапия предъявля­ет к содержанию взаимодействия клиента и психолога специ­фические требования реконструкции психологом философии жизни клиента через содержание жизненной философии, представленной в его позиции.

Реконструкция внутреннего мира клиента предполагает обращенность психолога к сущности его как человека. Работа с содержанием внутреннего мира клиента, в котором вопло­щаются сущностные характеристики его жизни, придает про­фессиональным действиям психолога особое значение в жиз­ни клиента. Все средства профессионального воздействия психотерапевта (приемы, микротехники) направлены на то, чтобы построить такой предмет взаимодействия с клиентом, в котором воплотилось бы его представление о своей сущно­сти,- изменение параметров его внутреннего мира, доступ­ных для самовоздействия.

Клиент психотерапевта - больной человек, у него плохая адаптация к окружающему миру, от этого он может быть сверхчувствительным к определению действительного эмо­ционального состояния другого человека. Маскировка пси­хологом своего отношения к клиенту не приносит должного результата - контакт с клиентом не получается, общего пред­мета взаимодействия не складывается.

В контактах с клиентом психотерапевт должен отбросить все негативное содержание человеческих отношений, нельзя находиться в отношении к клиенту в роли судьи или обру­шивать на него накопленные негативные переживания. Это формы прямого, открытого вмешательства в автономность другого человека, это нападение, которое требует в качестве реакции - защиты. Клиенты психотерапевта не способны к такой защите, они живут часто во враждебном им мире, который для них дискомфортен и истощает его энергетиче­ские возможности.

Взаимное влияние людей в процессе психотерапии не все­гда поддается правильному логическому пониманию. Кроме научного, логического обоснования подхода к человеку в психотерапии не менее важным является спонтанность в дей­ствиях психотерапевта. Всякая искусственность поведения психолога сразу же схватывается клиентами и может увели­чить их страх.

Спонтанность - наиболее важная черта взаимного психи­ческого влияния. Только при помощи естественной спонтан­ности, естественной экспрессии можно вызвать у другого человека соответствующую эмоциональную реакцию. Это

проявление закона иррадиации эмоций. Как писал А. Кем-пински, - и с ним нельзя не согласиться, - перенесение опре­деленных чувств на иного человека происходит не методами, а человеком. Хорошим психотерапевтом не может быть тот, кто изучит различные методы или психотерапевтические уловки, а тот, кто благодаря контактам с больными будет все лучше и лучше понимать другого человека и обогащать свой собственный мир переживаний. . Психотерапевт не имеет права освобождаться от ответст­венности за судьбу клиента, это его ролевое положение в этой ситуации взаимодействия - его исходная позиция. Если этой позиции нет, психотерапевт легко попадает под влияние про­фессиональной деформации, стремясь занимать позицию пре­восходства над клиентом.

Психотерапевту надо, в известной степени, пережить свое родство с клиентом, чтобы почувствовать его состояние, его .проблемы, недаром говорят, что психотерапии трудно и даже невозможно научиться по книге.

Психотерапевтом становятся только тогда, когда, изучая клиента, изучают и самого себя. Это помогает избежать про­фессиональной деформации - псевдонаучного обезличивания клиента, ролевой маски во взаимодействии с ним и мораль­ной оценки.

Псевдонаучное обезличивание как профессиональная де­формация в работе психотерапевта состоит в том, что он ори­ентируется во взаимодействии с клиентом не на его живую жизнь, а на обобщенную научную схему- свою терапию, которой он пользуется для упорядочивания своего опыта. Если эта схема заслоняет индивидуальную жизнь человека, содержание взаимодействия с ним, не дополняет и не пере­страивает ее, то психотерапевт начинает жизнь в плену собст­венных фантомов, созданных научными понятиями.

•' Ролевая маска во взаимодействии с клиентом приводит не только к страху со стороны последнего, но и утомляет самого клиента и психолога. Подавление в себе действительных эмо­ций мучительно, постоянные волевые усилия психолога раз­рушают его как личность.

Клиент требует много сил и времени, это - больной че­ловек. Психологу надо обладать большой внутренней дис­циплиной, чтобы удержаться от немедленного действия, совета или осуждения. Надо все время быть в напряжении,

•чтобы слушать текст больного, воссоздавать контекст его жизни, видеть его прошлое, настоящее и проектировать будущее. Этот образ не должен быть статичным, он для

психолога должен изменяться под влиянием новых сведений о больном. Этот контакт с больным для психолога - творче­ский труд понимания, переживания, попытки их упорядо­ченного рационального отслеживания.

Если он осуществляется как ролевая маска, то есть не со­ответствует состоянию самого психотерапевта, то он напра­сен, безрезультатен, а следовательно, разрушителен для его личности.

Моральная оценка психологом клиента - проявление про­фессиональной деформации - позиция судьи, которую психо­лог занял по отношению к клиенту. Таким образом, через моральную оценку он переносит ответственность за болезнь на клиента, снимает ее с себя или подчеркивает неполноцен­ность другого человека. Естественно, что это ситуация, раз­рушающая психолога, так как он попадает под влияние своих ригидных оценок.

Личность психотерапевта оказывает влияние на процесс взаимодействия с клиентом - это естественно, так как естест­венно и то, что не может быть оптимальной личности психо­лога для всех клиентов. Справедливо утверждение, что каж­дый клиент находит своего психотерапевта, добавим, если у него есть возможность выбирать его - своего.

Проблемы психотерапевтического контакта (а он доста­точно длителен) специфичны, их нет в других видах человече­ских отношений. Часто психолог замещает важного в жизни клиента человека - отца, мать, приятеля и других. И в то же время это связь временная, клиент может не приходить к пси­хотерапевту, этого обстоятельства нет в отношениях с други­ми людьми.

Нередко этот контакт бывает источником беспокойства для психолога и для клиента, так как возникают проблемы с развитием предмета взаимодействия.

В психотерапевтической литературе много внимания уделяется неврозу перенесения и обратного перенесения. Первым страдает клиент, а вторым - психотерапевт. Это механизм проекции, который в значительной мере зависит от длительности контакта, когда позиции во взаимодейст­вии стираются и психотерапевт теряет свою профессиональ­ную позицию.

Построение предмета взаимодействия с клиентом в ситуа­ции психотерапевтического воздействия определяется не толь­ко активностью психолога, но и спонтанной активностью клиента, поэтому так важно -психологу решать вопрос о предмете взаимодействия, предоставить инициативу клиенту.

Групповая психотерапия

Это - интенсивно развивающаяся в настоящее время фор­ма психотерапевтического воздействия, которая применяется для лиц с различного рода заболеваниями.

В литературе описаны пути лечения неврозов психогенных нарушений, патологических особенностей характера, нарко­мании, алкоголизма, токсикомании, психозов и эпилепсии, органических заболеваний нервной системы, сердечно-сосу­дистых и других заболеваний.

Групповая психотерапия применяется к людям самого разного возраста - дошкольникам (например, А. В. Спива-ковская), глубоким старикам (И. А. Мизрухин лечил метода­ми психотерапии людей в возрасте 100-142 лет). :•: По мнению большинства психотерапевтов, групповая пси­хотерапия показана пациентам, имеющим значительные на­рушения во взаимоотношениях с людьми, фобические рас­стройства или конфликты с окружающими. В таких случаях параллельно проводится индивидуальная психотерапия, по­зволяющая преодолеть сопротивление больного.

Групповая психотерапия представляется больному как си­туация, содержащая угрозу безопасности его личности в большей степени, чем ситуация индивидуальной терапии. Эта ситуация вызывает новые опасения и страхи. Больные чувст­вуют себя потерянными, они боятся раскрыться в группе, боятся критики и оценки со стороны окружающих, часто их трудно убедить в целесообразности этого метода лечения.

Психологу приходится готовить больного к участию в группе, менять его установки, усиливать те мотивационные компоненты, которые отражают стремление больного выздо­роветь. Психолог обсуждает с больным его отношение к си­туации групповой психотерапии, переживания, которые она у него вызывает.

Личный контакт с психологом как подготовка к группо­вой психотерапии используется для того чтобы не только осуществить индивидуальное воздействие, но и обогатить и дополнить групповую психотерапию.

Лечащий врач больного должен учитывать все, что проис­ходит с ним во время групповой психотерапии, он должен варьировать свою активность во взаимодействии с ним, ох­ранять пациента или усиливать на него давление.

Обычно психолог, занимающийся групповой психотера­пией, не ведет индивидуальных психотерапевтических прие­мов, он работает в контакте с лечащим врачом больного или

его психологом. Этот контакт особенно необходим при включении больного в психотерапевтическую группу и в са­мом начале групповой работы.

Индивидуальная психотерапия сопровождает работу в группе, но степень ее интенсивности меняется в зависимости от фазы работы с больным, от фазы его лечения.

Так, в заключительной фазе лечения индивидуальная пси­хотерапия становится все более ограниченной, основной упор делается на групповые формы работы. В этот период клиент уже должен чувствовать, что он сам управляет своими дейст­виями, и только от него зависит, что он намерен изменить в своей жизни.

Важным в этой ситуации является распределение ролей и взаимодействие индивидуального и группового психотера­певтов. Иногда бывает, что обе эти роли выполняет один психолог, тогда его задачей является их совмещение с пользой для клиента. Это чаще всего становится возможным, когда групповой психотерапевт относительно недиррективно ведет группу, сам выступая в ней в роли одного их значительных участников.

По мнению ряда психотерапевтов, роль групповой психо­терапии состоит в том, что позволяет больному взглянуть на себя другими глазами, скорректировать поведение, скоррек­тировать программу индивидуальной психотерапии.

Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой пси­хотерапии может решаться в соответствии с представлениями о первичных (способствующих возникновению) и вторичных (способствующих сохранению) механизмах невротических симптомов. Поскольку чаще всего первичные механизмы связаны с внутриличностными конфликтами и историей жиз­ни больного, а вторичные с трудностями его межличностных отношений и актуальной жизненной ситуации, то закономер­ным является сосредоточение внимания в индивидуальной психотерапии на проблематике первого, а в групповой пси­хотерапии - второго рода.

Это условное разграничение проблематики возможно, ес­ли индивидуальная и групповая психотерапия проводятся разными людьми при постоянном контакте между ними, в условиях, когда при необходимости могут быть включены и симптоматические методы психотерапии: гипноз, аутогенная тренировка, поведенческие методы и т. п.

Групповая психотерапия проводится как в открытых, так и в закрытых группах в составе 25-30 человек (большие группы) и 8-12 человек (малые группы). Чаще всего органи-

хуются группы, гомогенные в этиопатогенетическом отно­шении (определяющая роль психогенного фактора вразви­тии заболевания) и гетерогенные в прочих (форма невроза, «юл, возраст, синдром). Реже используются гомогенные по еикптому группы больных неврозами (чаще с фобиями), в которых групповые формы работы ориентированы на симптомы.

Практически при наборе в психотерапевтическую группу есть ряд ограничений, например, не рекомендуется включать в группу более двух-трех больных с истерической или анан-кастической акцентуацией характера, тяжелой обессивной симптоматикой и т. д. Из больных моложе 18 лет и старше 50 Яет целесообразно создавать гомогенные в отношении воз­раста группы.

' Частота занятий может быть различной - от одного раза в неделю до ежедневных - и определяется возможностями кон­кретной ситуации лечебного учреждения.

Оптимальная длительность занятия- 1-1,5 часа. Группа может быть амбулаторной или стационарной, кратковремен­ной 1-6 месяцев или долговременной (до нескольких лет).

В закрытой группе число ее участников постоянно. В от­крытой группе может быть постоянный приток новых боль­ных, такая группа функционирует неограниченное время. Для лиц старше 50 лет и моложе 18 лет желательно создавать труппы не только однородные по возрасту, но и приблизи­тельно с равным числом мужчин и женщин.

Безусловных противопоказаний для включения в группу нет (исключая низкий интеллект), хотя в ряде случаев на это дмедует обратить особое внимание, например, при наличии у клиента физического дефекта или физического уродства, не­обычной симптоматики или сексуальной девиации.

Абсолютно недопустимо включение в одну группу людей, находящихся за ее пределами в служебных или каких-либо иных отношениях (этот запрет не распространяется на ситуа­ции семейной терапии)'.

Вопрос о специальной подготовке клиентов к ситуации Групповой терапии решается по-разному, в основном это определяется индивидуальным стилем работы психолога и конкретным пациентом, с которым он работает. Не в мень­шей степени это зависит от престижа групповой психотера­пии в том лечебном учреждении, где она проводится, приме-

' Подробнее см.: Эидемиллер Э. Г., Юстицкии В. В. Семенная пси­хотерапия.-Л., 1990.

нительно к открытым группам это определяется уровнем развития группы.

Психолог может предложить предполагаемым членам группы текст инструктивного характера, разъясняющий ус­ловия и принципы групповой психотерапии, можно провести индивидуальную или групповую беседу о том, что ожидает членов группы. Можно дать возможность поприсутствовать на занятии функционирующей группы или организовать встречу с бывшими клиентами.

Психотерапевтические занятия должны происходить в од­но и то же время, в одном и том же уютном помещении со стульями, расположенными по кругу. Желательно, чтобы психотерапевт отличался внешним видом (например, белым халатом), но это необязательно.

Независимо от индивидуального стиля профессиональной деятельности на одном из первых занятий группы психолог должен изложить основные принципы работы группы, кото­рые обязательны для ее членов:

- выполнять строгий распорядок групповых занятий,

- стараться говорить в группе обо всем открыто и искренне,

- не выносить за пределы группы того, что происходит во время групповых занятий (это касается как группы в целом, так и каждого ее участника),

- помогать товарищам по группе включаться в нее, по­знать и изменить способ поведения и переживания, являю­щийся причиной их заболевания или играющий существен­ную роль в его происхождении и течении,

- не тратить времени в рассуждениях на общие темы, кон­центрироваться на конкретных проблемах, как собственных, так и проблемах других членов группы,

- выслушивать взгляды, мнения, советы окружающих, об­думывать их, но принимать решения самостоятельно.

Сама по себе реализация этих принципов для многих боль­ных трудна, эти трудности могут быть предметом обсуждения в группе и предметом психотерапевтической переработки.

Как и любое психотерапевтическое обсуждение, обсуждение в группе должно базироваться на готовности к пониманию, отказе от оценочных суждений и «приклеивания ярлыков».

Формы сотрудничества врача и психолога в групповой психотерапии могут быть самыми разными. Практика рабо­ты врачей показывает, что можно обсуждать следующие воз­можности сотрудничества: в группу могут быть включены только пациенты, проходящие индивидуальную психотера­пию у другого врача, в группу может быть включена часть

Кяиентов, для которых врач-групповой психотерапевт явля­ется лечащим врачом, и, наконец, психотерапевтическая груп­па может быть сформирована из пациентов одного врача, который является психотерапевтом и проводит групповую психотерапию вместе с психологом. Третий вариант, по мне-.нию практиков, является наиболее продуктивным, поскольку обеспечивает тесную связь между процессами индивидуаль­ной и групповой психотерапии.

По мнению Б. Д. Карвасарского, представляется, что за­бытая группа, состоящая из пациентов одного врача, кото­рый при участии психолога проводит групповую психотера­пию, является наиболее приемлемой формой групповой пси­хотерапии с больными, страдающими неврозами.

Вопрос о том, кто из больных нуждается в групповом пси-осотерапевтическом воздействии, во многом определяется теоретической позицией врача, его теоретической концепци­ей, включающей понятия «психическое здоровье», «болезнь», «больной».

с- Как мы уже отмечали, в современной медицине осуществ­ляется переход от нозоцентрической установки на болезнь к здтропо- и социоцентрическим моделям. Это способствует интересу к лечебным психотерапевтическим воздействиям, имеющим психосоциальную природу.

Групповая психотерапия предполагает сознательное и це­ленаправленное использование всей совокупности взаимоот­ношений, возникающих внутри группы между ее участника­ми, то есть групповой динамики в лечебных целях. Необхо­димо создать условия, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить себя и сумел осуществить обратную связь для других членов группы.

В результате группового взаимодействия у участников по­является более полное и адекватное переживание механизмов и закономерностей межличностных отношений, в первую очередь собственной роли в этих отношениях. Ему предос­тавляется возможность корригирующих эмоциональных пе­реживаний.

Оба эти момента важны для перестройки системы отноше­ний больного. Для того чтобы это произошло, группе необ­ходимо соответствовать определенным требованиям, в ней должны произойти определенные изменения, которые харак­теризуют как групповую динамику, так и динамику в психи­ческой реальности каждого участника группы.

В группе происходит то, что можно назвать -личностным ростом каждого из ее участников. Они переживают ситуацию

порождения новых форм деятельности, расширяя собственное сознание. Как писал В.П. Зинченко, «в своем объективном существовании сознание при всей своей сверхчувствительно­сти и надприродности сохраняет сочетание свойств непосред­ственности - опосредованности. Благодаря непосредственно­сти существования оно приобретает порождающие свойства... сознание порождает, например, философию»'.

Думается, что анализ работы психотерапевтической груп­пы позволяет, пусть в первом приближении, попытаться най­ти один из ответов на вопрос о роли опыта сознания в конст­руировании человека, о роли идеи в организации личности.

Группа для ее участников становится тем моментом их жизни, когда они не только персонифицируют свое сознание, но оно само становится средством его же развития.

Присущие сознанию порождающие свойства в ситуации групповой терапии связаны с использованием слова, языка, голоса как инструментов медитации, обеспечивающих воз­никновение сознания и самосознания. Слово можно понимать как внутреннюю форму произвольного, целесообразного действия, а свободное слово как поступок человека.

Развитие и функционирование психотерапевтической груп­пы целому ряду авторов позволяет выделить три ряда фено­менов, характеризующих изменения в сознании и самосозна­нии ее участников. Эти феномены связаны со стадиями разви­тия группы и могут быть описаны следующим образом:

Фаза первая характеризуется высоким уровнем напряже­ния, возникающим в результате несовпадения ожиданий, отношений и установок пациентов с реальной групповой ситуацией, ее требованиями и поведением психолога. В этой фазе возникает псевдосплоченность как стремление снять напряжение, что приводит к созданию неблагоприятных ус­ловий для выработки групповых психотерапевтических норм, это удлиняет время этой фазы.

Фаза вторая также характеризуется высоким напряжени­ем, но если в первой фазе оно вызвано пассивностью клиен­тов, то во второй фазе напряжение вызывает более активное, аффективно заряженное поведение с определенной степенью выраженности негативных тенденций по отношению к психо­терапевту.

Конструктивным выходом из этой ситуации является от­кровенное обсуждение напряжения пациентов, выражение

' Зинченко В. П. Проблемы психологии развития // Вопросы психоло­гии. - 1992.-№3-4.-С. 55.

ими своих чувств к психологу, обсуждение проблем, связан­ных с зависимостью, поисками поддержки, неуверенностью, недостатком самостоятельности и ответственности. -'-' Обсуждение негативных чувств к психологу, анализ их причин позволяет больным приобрести опыт самоанализа переживаний и понимания проблем. t Конструктивным выходом из этой ситуации можно счи­тать откровенное выражение пациентами своих чувств и об­суждение проблем, связанных с зависимостью, поисками под­держки, неуверенностью, недостатком самостоятельности и ответственности.

Обсуждение негативных чувств к психотерапевту, анализ их причин позволяет больным приобрести опыт анализа пе­реживаний и понимание проблем.

Попытка избежать проявления негативных чувств к пси­хотерапевту приводит к преждевременной непродуктивной и нежелательной концентрации внимания группы на отдельных ее участниках.

... Степень напряжения в группе психолог должен обязатель­но контролировать.

На завершающем этапе этой фазы начинается структури­рование группы, выработка ее целей и норм. В этот период складывается благожелательная обстановка, формируется ®стивность, ответственность, сплоченность членов группы, что способствует раскрытию и переработке проблематики йациентов.

Фаза третья- это активно работающая психотерапевтиче­ская группа. Сплоченность, заинтересованность, искренность, Спонтанность участников группы создают условия для решения задач психотерапии - изменение нарушенной системы отноше­ний, коррекции неадекватных реакций и форм поведения.

Темы для групповой работы можно условно разделить следующим образом: биография отдельных клиентов, их по­ведение в отделении (если это стационар), их проблемы и жизненные ситуации в настоящее время, поведение и пережи­вания во время групповых занятий. Обсуждаются и анализи­руются конфликты, возникающие в группе, ситуации и меха­низмы функционирования группы как целого.

Дискуссия начинается с определенной темы (тем), которые будут обсуждаться на занятии. Структура занятия может оп­ределяться и предыдущим занятием, а не обязательно жестко планироваться.

На первой фазе жизни группы психолог сам может пред­ложить тему (иногда заранее согласованную с лечащим вра-

чом). Если это открытая группа и приходит новый клиент, то групповая работа начинается с его представления. При фоку­сированном обсуждении биографии и проблематики отдель­ных членов группы клиент не связан никакими ограничения­ми. После окончания его рассказа ему задают вопросы, чтобы получить дополнительную информацию.

Психолог стимулирует группу к сбору психологической информации о клиенте, задавая вопросы о впечатлениях, эмоциях, мыслях, вызванных рассказом пациента о себе. Об­суждение этой информации и поведение членов группы ана­лизируется в ходе дискуссии.

Обсуждение биографии одного клиента переплетается с обсуждением его актуального поведения, проблематикой других клиентов.

Направление вопросов психолога связано с анализом от­ношений больного: «Каковы особенности его отношений?», «Почему они именно таковы?»

Сходный характер имеет и обсуждение поведения кли­ента в группе (или лечебном отделении). Последний раз проблематика клиента обсуждается перед его уходом из группы.

Уходящий вначале сам делится впечатлениями от груп­пы, о его изменениях в поведении во время психотерапии.

Если клиент уходит из группы без улучшений или с незна­чительными улучшениями, группа обсуждает причины этого. Иногда группа обсуждает планы пациента на ближайшее будущее и дает ему советы.

Это схематическое описание работы группы, которое, без­условно, варьирует в зависимости от индивидуального стиля работы психолога.

Средства воздействия психолога- это его вербальные и невербальные реакции.

Важнейшими средствами развития сознания и самосозна­ния клиентов являются вербальные средства воздействия пси­холога, которые отражают его активность как члена группы и стимулирование им других участников группы.

Эти средства воздействия можно условно разделить на следующие категории:

1. Структурирование хода занятия - это все высказыва­ния, которые определяют ход и программу занятия, напри­мер, «о чем мы хотели сегодня говорить?», «Чья сегодня очередь рассказывать о себе?», «Тема сегодняшнего нашего разговора такая-то и такая-то». Это и высказывания, на­правленные на ограничение непродуктивной активности

группы: «Не отвлеклись ли мы от