Психотерапия как профессия психолога

г^

В социальной практике сам термин «психотерапия» в большинстве случаев воспринимается как медицинский. В медицинской литературе и смежных с медициной дисципли­нах психотерапия определяется как система лечебного воз­действия на психику и через психику - на организм больного. Таким образом, психотерапия рассматривается как метод лечения и традиционно входит в компетенцию медицины.

В то же время содержательно методы воздействия, кото­рые классифицируются как психотерапевтические, основы­ваются на данных педагогики, социологии, физиологии, ме­дицины, психологии и других наук. Этот междисциплинар­ный характер методов особенно ярко проявляется в совре­менных формах групповой психотерапии. Психотерапия даже территориально покидает стены клиник и начинает занимать Место во внебольничной среде.

Многие психотерапевты, начинавшие работать в русле клинических медицинских учреждений, находят применение своим силам в других государственных и негосударственных структурах: кабинеты социально-психологической помощи семье, телефоны доверия и т. п. Практика оказания психоло­гической помощи начинает опережать теоретические знания в области психотерапии. Это в истории науки случалось неод­нократно. Наличие в современной психотерапии именно та­кого состояния отмечают многие авторы - Б. Д. Карвасар-скии, М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев и др.

Психолог-психотерапевт может территориально работать как в медицинском учреждении, так и в немедицинском учре­ждении. Допуском к психотерапевтической работе является диплом или сертификат о соответствующей квалификации.

Так как на сегодняшний день мы имеем дело со становле­нием профессии практического психолога, а это требует, как мы уже отмечали, от самого психолога не только работы на социальный заказ, но и формирование социального заказа, то на долю психолога-психотерапевта ложится огромная личная ответственность за становление профессии.

Эта ответственность усугубляется тем, что психолог-пси­хотерапевт работает практически с категорией психического здоровья и категорией нормы психического развития, кото­рые для каждой личности имеют огромное значение. Занима­ясь реконструкцией личности клиента, психотерапевт берет на себя часть ответственности за показатели психического здоровья своего клиента. Другими словами, психотерапевт берет на себя роль создателя элементов личности другого человека, разделяя с ним ответственность за изменение в его внутреннем мире.

Таким образом, в своей работе психотерапевт в индиви­дуализированной, персонифицированной форме воплощает представление об индивидуальной норме психического раз­вития, содержащей в себе имплицитно и характеристики пси­хического развития, и характеристики психического здоро­вья. В этом существеннейшее отличие профессиональных дей­ствий психотерапевта и психолога-консультанта. Кратко эти различия можно обозначить так: психотерапевт работает с больным человеком и отвечает за его выздоровление, а пси­холог-консультант работает со здоровым человеком и создает ему условия для личностного роста, за осуществление этого роста отвечает клиент.

Итак, почему можно относить психотерапию к психологи­ческой профессии? По нашему мнению, главным аргументом в пользу этого являются свойства объекта, на который направ­лены усилия психолога, - это характеристики внутреннего ми­ра человека, модальности этого внутреннего мира: мысли, чув­ства, желания, возможности, интегральные свойства образа «Я» и другие. Аргументы связаны с содержанием и методами воздействия на параметры внутреннего мира человека. Общее в

них то, что они не предполагают использования никаких дру­гих инструментов, кроме вербальных и невербальных средств коммуникации психолога и клиента. Можно сказать, что пред­метом взаимодействия психотерапевта и клиента становятся мо­дальности внутреннего мира клиента, отраженные психологом.

Психолог играет самую активную роль в построении предмета взаимодействия, он динамизирует всю эту ситуа­цию, структурирует ее время и пространство.

Результат психотерапии можно описать следующим обра­зом: до взаимодействия с психологом клиент выделял одно содержание своего внутреннего мира, после взаимодействия с психологом это содержание переструктурировалось.

Но в ситуации психотерапии изменения происходят не только с клиентом, но и с психологом. В каком направлении может идти изменение профессиональной позиции психолога, мы подробно рассмотрим в последнем параграфе.

В зависимости от того, на какие характеристики внутрен­него мира человека оказывается воздействие, можно выде­лить четыре основные модели психотерапии':

- психотерапия как метод лечения, воздействующий на состояние функциональных систем организма в сфере пси­хических и соматических функций (медицинская модель психотерапии);

- психотерапия как метод, приводящий в действие процесс научения (психологическая модель психотерапии);

-• психотерапия как метод манипулирования, носящий ха­рактер инструмента и служащий целям общественного кон­троля (социологическая модель);

- психотерапия как комплекс явлений, происходящих в ходе взаимодействия между людьми (философская модель психотерапии).

Психотерапевт имеет дело с больным человеком. В пато­генезе всех болезней участвуют, наряду с личностным уров­нем человека, и различные уровни интеграции и функциони­рования его организма. Психотерапевт работает вместе с терапевтом и другими специалистами, которые применяют симптомоцентрированную лекарственную терапию и другие непсихологические воздействия.

При каких заболеваниях показана больному психотерапия? Когда психолог работает вместе с врачами-клиницистами?

Ответ на этот вопрос в медицинской литературе обсужда­ется в связи со следующими предпосылками эффективного

'Описание дано по кн.: Карвасарский Б. Д. Психотерапия. - М., 1985. 189

применения психотерапии: а) использование лечебного дейст­вия при заболевании, в эпипатогенезе которого психическому фактору принадлежит определяющая (неврозы) или весьма су­щественная роль (пограничные состояния); б) лечебно-профи­лактическая роль- использование психосоциальных реакции больного на соматические болезни, их последствия и пр.

Итак, психотерапевт чаще всего работает с неврозами, пограничными состояниями и психосоматическими заболе­ваниями.

Для построения предмета взаимодействия с клиентом пси­хологу необходимо точное знание о том, какие изменения во внутреннем мире человека, в содержании его субъективных модальностей вызваны заболеванием. Для этого он должен обладать конкретными клиническими знаниями и обобщенной клинической теорией, что отличает содержание подготовки психолога-психотерапевта от подготовки, например, психоло­га-психодиагноста. Понятие нормы психического развития и содержание клинической картины болезни являются содержа­нием профессионального мышления психотерапевта, то есть именно они, на наш взгляд, влияют в большей степени на по­строение предмета взаимодействия с клиентом.

Рассмотрим это несколько подробнее на примере модели работы психолога с неврозами. Как отмечал А. Кемпински:

«Определение невротических симптомов не трудно: беспокой­ство и психическое напряжение, которые как бы излучаются больным и отражаются на окружающих, а вместе с тем типич­ные жалобы больного позволяют сразу же, даже не врачу, на­звать такого человека «нервным», что более всего отвечает на вопрос о причинах невротического состояния и его оценки»'.

По мнению А. Кемпински, диагностировать невроз можно только в тех случаях, когда причиной состояния человека яв­ляются различного рода эмоциональные конфликты. Именно эмоциональные конфликты, а не соматические или психические заболевания станут предметом взаимодействия психолога и клиента, больного неврозом. Психолог будет работать на раз­решение конфликтов, на придание им характера конструктив­ного с точки зрения задач развития личности.

Трудности классификации неврозов связаны с тем, что очень велико разнообразие невротических проявлений и их индивидуальных особенностей, каждый обследуемый демон­стрирует свой набор симптомов. Диагноз невроза того или иного вида - задача врача-клинициста, психиатра. Психолог

I Кемпински А. Психопатология неврозов. - Варшава, 1975.-С. 21. 190

не ставит медицинский диагноз, он работает с его содержани­ем, с основной симптоматикой, которая фиксируется в клас­сификации неврозов. Доминирующие симптомы определяют тип невроза или при трудности выбора классификации при­водится смешанное название невроза, например, ипохондро-депрессивный, неврастено-астенический и др. В основном в щсихиатрии принято выделять пять типов невроза: неврасте­нию, истерию, ипохондрию, анакастический (навязчивый) нев­роз и депрессивный невроз.

ч Работая с неврозом, психолог анализирует причины, вы­звавшие личностные конфликты, определяющие состояние клиента.

^; При диагнозе неврастения психотерапевт работает с об­щим состоянием усталости клиента, отсутствием у него инте­реса ко всему, с чувством опустошенности, спешки и скуки, при этом трудно отделить усталость психическую от устало­сти физической. Психическое утомление прежде всего прояв­ляется в отсутствии концентрации внимания, ослаблении памяти, чувстве рассеянности, клиенту все надоело, все его удручает, утомляет- не только работа, но и отдых. Клиент чувствует усталость сразу после пробуждения, только к вече­ру он немного оживляется.

^й Повышенная раздражительность к внешним факторам Приводит к тому, что клиент хочет их разрушить, убежать от них, чтобы оказаться в лучшем мире.

Спешка и скука обычно приводят к невротизации челове­ка, их считают чертами современной цивилизации.

Истерический невроз. Его симптомы обычно делят на три группы: двигательные, сенсорные, психические. Конкретные проявления их очень многообразны, поэтому психологу не­обходимо, на наш взгляд, точно ориентироваться на меди­цинский диагноз, на клинический диагноз. Например, при Двигательных нарушениях встречаются различного рода ги-Веркинезы (размашистые движения) и другие поражения, при сенсорных нарушениях- снижение данной функции перцеп­ции (истерическая глухота, слепота или отсутствие болевой Чувствительности) или наоборот повышение функции пер­цепции (непроходящая боль, зрительная или слуховая сверх­чувствительность и т. п.). При психических нарушениях воз­можны состояния огромного возбуждения или апатии, от­личной памяти (гипермнезия) или ее утраты (амнезия).

Сложность клинической картины этого невроза обуслов­лена тем, что необходимо комплексное воздействие на клиен­та не только психолога, но и врача-клинициста.

Как отмечает А. Кемпински, все симптомы истерической конверсии- сенсорные, двигательные, психические- можно вызвать при помощи суггестии в гипнотическом трансе.

Это используется психотерапевтами-гипнологами для про­ведения работы по реконструкции личности больного'. В осно­ве невротических симптомов (например, истерия страха) зало­жен определенный бессознательный смысл, реализации кото­рого отдается вся энергия человека. Бессознательная мотива­ция определяет болезненные формы фиксации деятельности. Сознание человека как бы принимает логику бессознательного, порождая личностные конфликты. Дешифровка бессознатель­ного для истерика, ее осознание, репродукция личностно-значимых переживаний являются важными конструктивными выходами из личностного кризиса.

Внушение психотерапевта превращается в действенный фактор выздоровления, сила его воздействия достигает степе­ни сверхвнушаемости. Это способствует активизации устано­вок больного на самостоятельное изменение им своего со­стояния и преодоление невротических форм реагирования.

При нейтрализации патогенного влияния психотравми-рующих факторов осуществляется отрыв от эмоциональных фиксаций, от инфантильных форм разрешения конфликтов личности. Действия клиента и психолога приводят к овладе­нию клиентом собственным поведением с иным способом реагирования. Это очень длительный процесс.

Ипохондрический невроз. Именно он создает часто между психологом и клиентом невротический заколдованный круг. Главными симптомами ипохондрии являются чувство болез­ни и боли.

Выгодные аспекты болезни, освобождающие человека от многих трудных обязанностей, приводят к устойчивости ипо­хондрических неврозов. Иногда соматическая болезнь является провоцирующим фактором для появления невроза. Конфликт нарастал, человек в нем держался на поверхности невроза из последних сил, а болезнь создает новую ситуацию, меняет по­зицию человека и углубляет конфликт. В этом конфликте пере­плетается множество факторов, и со всеми ими приходится работать психологу: нарушение схемы тела, отсутствие пер­спектив, выгоды от позиции больного, моральный страх и т. п.

Можно предположить, что при ипохондрии порог болевой чувствительности выступает в его обратно-пропорциональ-

' Подробнее см.: Овчинников О. В. и др. Гипноз в экспериментальном исследовании личности. - М., 1989.

яой зависимости от общей жизненной динамики. Другими вдовами, человек веселый, полный жизненного оптимизма, занятый слабее чувствует боль, чем человек усталый, печаль­ный, отгораживающийся от окружающих или скучающий.

Психолог, работающий с ипохондриком, сталкивается с необходимостью изменить его выгодную позицию - позицию бального.

Невроз навязчивых состоянии'. Страх при этом неврозе

•образует как бы автономную область психики клиента, кото­рая напоминаниями о себе препятствует нормальному образу жизни. Больной сопротивляется этому страху, борется с ним волевыми усилиями, но все напрасно, а в некоторых случаях это идет и на вред клиенту.

Ритуальность, стереотипность повторяющихся действий являются в этом состоянии как бы гарантией безопасности .человека. Навязчивые симптомы могут появиться в трех пе­реплетающихся формах: навязчивых мыслей, навязчивых действий, навязчивых страхов. Все эти формы воспринима­ется клиентом как нечто чуждое ему, не входящее в круг его нереживаний, а тем самым бессмысленное. ; Нормальный самоконтроль при этом невозможен, он ста­новится сверхконтролем, разрастаясь до патологических раз-ящеров. Сомнения в правильности выполненного действия

-Вринуждают клиента к его повторению. Беспокойство не насыщается, и все повторение начинается снова. ...•„ На фоне навязчивых мыслей возникает деперсонализа­ция - нарушается чувство реальности существования, изме­няется (увеличивается или уменьшается) схема собственного тела.

Симптомы навязчивых состояний могут быть и при иных заболеваниях и неврозах, но там они носят кратковремен­ный характер и исчезают вместе с другими симптомами за­болеваний.

!При анализе невроза навязчивых состояний возникают едедующие проблемы: принуждение, «кристаллизация» страха, магического мышления и персеверации. Проблема принуждения - это проблема принятия решения, невротиче­ское принуждение состоит в том, что возможности выбора сужаются.

«Кристаллизация страха» состоит в том, что он ограничи­вает ситуацию тематикой навязчивости. «Кристаллизация

' Подробнее см.: Фенстерхаим Г., Байер Ж. Тренировка уверенно­сти. - Мюнхен. - С. 318.

/ Г. С. Абрамова

страха» приводит к тому, что гипертрофируется его содержа­ние даже в тех случаях, когда его генез даже в некоторой сте­пени обоснован, как, например, страх перед мышами. Для психолога работа с этой проблематикой состоит в том, чтобы оценить действительное или кажущееся соотношение между чувством и предметом.

Магическое мышление проявляется у клиента как уверен­ность в защитной функции некоторых форм своей активно­сти, например, прикосновения к дереву, переход улицы толь­ко определенным способом и т. п.

Персеверации - повторение одной и той же формы актив­ности, независимо от раздражителей внешнего мира. Этот компонент занимает большое место в генезе невроза навязчи­вых состояний.

Депрессивный невроз, или понижение настроения, которое во всей симптоматике выступает на первый план. Обычно выделяют невротическую и циркулярную (эндогенную) де­прессию. Интересным представляется замечание А. Кемпин-ски о том, что в случае эндогенной депрессии клиент всегда пробуждает у психотерапевта сочувствие, можно легко по­нять его печаль и отчаяние. Эти чувства клиента трогают пси­холога. При депрессивном неврозе эмоциональная согласо­ванность, конгруэнтность с клиентом встречается крайне редко. Такой больной вызывает скорее оценивающее отно­шение и при этом не особенно позитивное. Психолога могут раздражать его претензии ко всему миру и самому себе, его необоснованное чувство обиды, скрываемое чувство ненавис­ти, неудовлетворенное самолюбие. Психолог должен удер­жаться от оценки невротического состояния клиента как на­казания ему же за грехи.

При депрессии невротическая печаль часто соединяется со скрытой агрессией, сгущение и генерализация эмоций, чувст­во обиды и вины преобладают у такого человека. Генезис депрессивного невроза чаще всего связан с упрочившимися негативными отношениями с окружающими, а одновременно и к самому себе.

Итак, психолог работает с клиентом, у которого есть кли­нический медицинский диагноз. В этом случае его позиция предполагает использование научного материала двух самых основных категорий - категории норма психического разви­тия и категории психическое здоровье.

Реконструкция личности клиента осуществляется психо­логом успешно только в том случае, если он четко рефлек-сирует содержание своего воздействия, его обоснованность

и эффективность, то есть использует в своей работе научные данные психологии и психиатрии. В картине невротической болезни выступают психологические механизмы, свидетель­ствующие о явлении дезадаптации и сохранении личност­ных расстройств, а в то же время в ней существуют меха­низмы, указывающие на пути их коррекции. Чтобы выбрать наиболее эффективный путь лечения, психолог должен уметь сориентироваться в этих механизмах как в особенно­стях личности клиента. При этом первичные личностные расстройства связаны с органическими характеристиками человека и существенную роль в их терапии имеют биоло­гические методы лечения (например, психотропные средст­ва), вторичные личностные нарушения - это нарушения сис­темы отношений личности. Они уже требуют проведения личностно-ориентированной, реконструктивной терапии как в индивидуальной, так и в групповой форме. Коррекция тре­тичных личностных расстройств при неврозах, которые об­разуются в поведенческой сфере, более конструктивно про­текает при дополнении патогенетической психотерапии раз­личными методами поведенческого тренинга.

Психолог-психотерапевт - один из представителей профес­сии типа человек-человек, который работает с «материалом» человеческих отношений, строя их и непосредственно в них участвуя.