Нозологические категории и их альтернативы в консультировании

Коттлер 214Долгое время (и по сегодняшний день) психотерапевты и психологи-консультанты использовали (и используют) в своей деятельности психиатрические руководства (например, МКБ-10 или ДСМ-4). Эти руководства неоднократно подвергались критике за то, что в них ничего не говорится о действиях психотерапевта после установления диагноза.

Альтернативой психиатрическому подходу и нозологическим категориям в консультировании являются проблемно-ориентированный, решение-ориентированный и клиент-центрированный подходы.

Проблемно-ориентированный подход – интегративный подход, разработанный швейцарскими специалистами А.Блазером, Э.Хаймом, Х.Рингером, М.Томменом путем синтеза элементов психоанализа, гештальт-терапии, поведенческой и телесно-ориентированной терапии. Проблемно-ориентированные психологи отказываются от диагноза, так как сам по себе диагноз не содержит указаний относительно необходимых действий, показаний к психотерапии. Картина болезни, и, следовательно, диагноз, может быть обусловлен различными факторами, а при выборе психотерапевтических средств необходимо руководствоваться причинами болезни. Если же охарактеризовать человека не при помощи диагноза "невротическая депрессия", а как человека, "имеющего низкую самооценку" или "неспособного к самозащите", психолог получает очень важную информацию. Очевидно, что в случае человека с низкой самооценкой, неспособного к достижениям, с подавленной агрессией необходимо разработать такие стратегии, которые будут направлены на устранение именно этих сложностей. Таким образом, при выборе стратегии психотерапии в проблемно-ориентированном подходе руководствуются проблемой, а не диагнозом. Стратегия, в свою очередь, содержит различные психотерапевтические методы, а те включают в себя различные психотерапевтические интервенции. При оптимальном эклектическом выборе методов принимаются во внимание:

· проблема и понимание проблемы клиентом;

· личность клиента;

· способности клиента;

· личность психолога;

· способности психолога;

· объем времени, отводимого для психотерапии (консультирования).

Выбору методов работы в проблемно-ориентированной терапии предшествует вопрос: "Что могу 1) я как психотерапевт с моими умениями и ограничениями 2) предложить в качестве психотерапевтической помощи 3) этому клиенту как личности 4) с его теперешними проблемами, чтобы 5) добиться совместно сформулированной цели?"

Проблемно-ориентированная терапия базируется на шестиступенчатой структурной модели взаимодействия с клиентом. Первая ступень направлена на построение конструктивных рабочих и межличностных отношений. На второй основной акцент направлен на детальное описание проблемы с точки зрения клиента. Третья ступень предполагает проведение непосредственного проблемного анализа, предполагающего определение: а) актуальных условий существования проблемы; б) биографических условий ее появления; в) ее функционального значения для клиента. На четвертой ступени происходит идентификация проблемы, выдвигаются цели консультирования, разрабатывается план консультативного взаимодействия. Пятая ступень направлена на проработку проблемы при помощи совокупности адекватных методов и закрепление полученных позитивных результатов в реальной жизни клиента. Шестая ступень является завершающей фазой психотерапии.

Такие особенности проблемно-ориентированной терапии, как ориентация на проблему, на клиента, "методический эклектизм" и относительная краткость терапевтического процесса дают возможность экстраполировать многие ее положения в консультативную практику. На постсоветском пространстве проблемно-ориентированную терапию активно развили и дополнили украинские психологи П.П.Горностай и О.В.Васьковская, модифицировавшие ее в "проблемный подход" (См. приложение).

Решение-ориентированный подход – интегративный подход, направленный на изучение индивидуальности клиента, истоков его проблем и потребности в психологической помощи. Наиболее полно в русскоязычном издании он изложен в практическом руководстве А.Айви, М.Айви, Л.Саймэк-Даунинга (их взгляды являются наиболее близкими автору данного пособия и подробно излагаются в следующей главе). В качестве альтернативы диагнозу сторонники пятишаговой модели принятия решений рассматривают нахождение ответа на кардинальный вопрос: "Какая техника психотерапии, в какое время, при каких условиях нужна для данного конкретного человека?"

Клиент-центрированный подход возник как альтернатива медицинской модели. Согласно взглядам его основоположника К.Роджерса, сущность природы человека ориентирована на движение вперед к определенным целям, конструктивна, реалистична и заслуживает доверия. Основополагающей в клиент-центрированном подходе является Я-концепция, отражающая представления человека о себе. Этот набор образов "Я" включает не только восприятие того, каков человек на самом деле (Я-реальное), но и представление о том, каким человек хочет быть (Я-идеальное). К.Роджерс объяснял личностные расстройства и психопатологию в терминах значительного несоответствия между действительным переживанием человека и его Я-концепцией относительно этого переживания. Задача психолога клиент-центрированного направления – понять клиента и помочь ему отразить, что он в действительности говорит и чувствует.

Таким образом, альтернативные медицинскому подходу направления позволяют консультанту выработать собственную позицию, собственную систему оценки клиента в терминах не психиатрии, а психологии: "индивидуальность", "проблема", "психологическая помощь" и др.

Оценка модели мира клиента

Чтобы достигнуть целей консультирования, психолог должен изучить психологическую реальность клиента, его взаимодействие с окружением, его "теорию мира".

Каждый человек в процессе роста и развития создает свою модель мира. Он выдвигает и проверяет гипотезы в ходе игры, работы и общения. Выявленные закономерности включаются в концепцию мира. Иногда эти построения меняются в течение жизни, иногда остаются неизменными.

Например, в картине мира ребенка папа и мама могут выступать как самые сильные, добрые, умные. Проходит время, ребенок превращается во взрослого человека, у которого обычно появляется более дифференцированный взгляд на своих родителей, так как изменяется окружение, появляются возможности и новые основания для сравнения.

Люди обычно описывают мир при помощи системы конструктов – биполярных признаков, параметров, шкал. Перед консультантом встает проблема понимания, выявления того, как данный конкретный клиент познает и воспринимает сложный мир социальных отношений, других людей и самого себя, с помощью каких конструктов он систематизирует события.

Большинство клиентов, обратившихся к психологу, обладают неэффективной системой конструктов, описывающих себя и мир. Важно помочь осознать человеку, как он конструирует свой мир и как он взаимодействует с ним. Для этого психолог на время должен "влезть в шкуру" клиента, посмотреть на мир через его "очки". Для этого психологу необходимо отбросить собственные теории и построения, отвлечься от собственных стереотипов восприятия людей.

Согласно позиции Дж.Келли, для эффективной оценки потребностей клиента нужно решить несколько задач:

· выявление проблемы, с которой пришел клиент;

· выявление картины мира клиента;

· выявление того, как эта проблема выглядит в системе его картины мира, какие конструкты привели к ее появлению;

· выявление соотношения между картиной мира клиента, с одной стороны, и теориями, которые использует психолог, с другой.

Обычно психолог выявляет систему конструктов клиента во время первой встречи (интервью), в ходе которого клиенту предлагается рассказать о причинах и мотивах обращения к консультанту, об ожиданиях от консультирования, о главных проблемах и трудностях. Здесь же психолог может выяснить, не является ли клиент психотиком, о чем он судит по наличию/отсутствию тестирования реальности.1

Иногда полезными могут быть психологические тесты (интеллекта, личностных особенностей), наблюдение за клиентом, беседа с его окружением (например, с учителем, родителями). Проблема человека может находится не в нем, а в окружении (например, у ребенка может быть жестокий отец-алкоголик). Задача психолога – выявить конструкты, с помощью которых клиент описывает реальность, и помочь клиенту сделать их более гибкими, чтобы взглянуть на ситуацию по-другому.

Работая в течение долгого времени в консультировании или психотерапии, психолог иногда подвергается специфической профессиональной деформации: он начинает излишне теоретизировать, навешивать ярлыки, тем самым зачастую загоняя себя в своеобразную ловушку. Пытаясь применять очень сложные теории и схемы, можно забыть, что кратчайшим расстоянием между точками в пространстве является прямая.

Психолог, как и клиент, имеет собственные мысленные конструкты для описания себя и мира. Если психолог считает, что его видение мира – единственно правильное, он может попытаться навязать клиенту собственную точку зрения, не слыша того, что говорит клиент. Поэтому прежде чем начать деятельность, психолог должен научиться оценивать себя, свое мировоззрение, свою систему конструктов (используемую теорию) и свое потенциальное воздействие на конкретного клиента.

Типология клиентов

Если мы обратимся к любому из учебников по теориям личности, то сможем выявить представление о человеке, имплицитно или эксплицитно присутствующее в каждой из этих теорий. Персонология (наука о личности) является дисциплиной, пытающейся заложить фундамент для лучшего понимания человеческой индивидуальности, объяснения поведения человека. Каждая из этих теорий использует свои методы при изучении, объяснении, прогнозировании успешности вмешательства психолога в том или ином индивидуальном случае. Персонологи, в отличие от патопсихологов и клинических психологов, гораздо более склонны обращаться к нормальному поведению личности, чем отклоняющемуся от нормы. Поэтому если психолог-консультант разделяет убеждения какого-либо персонолога (например, К.Юнга, Ф.Перлза, К.Роджерса и т.д.), он может описать своего клиента, используя методический аппарат предпочитаемой теории.

С другой стороны, психологи разных направлений используют настолько разный язык, что порой не понимают друг друга. Поэтому иногда для описания клиентов в качестве альтернативы удобно использовать метафоры. Так, в советской консультативной психологии в течение длительного времени клиентов описывали на основе мотивационной ориентации.

1. Клиенты с деловой ориентацией, мотивированные на решение своей проблемы и разделяющие ответственность за ее решение с психологом. Эта категория клиентов – наиболее "благоприятная" для работы психолога. Они делятся на две подгруппы: с адекватной и неадекватной ориентацией. Клиенты с адекватной деловой ориентацией готовы к сотрудничеству, доверяют психологу, осознавая при этом, что не у каждой проблемы есть решение. Клиенты с неадекватной деловой ориентацией склонны идеализировать психолога, приписывать ему сверхкомпетентность, магические способности. Это не способствует эффективности консультирования: в случае неудач клиенты с такой же легкостью могут обесценивать "развенчанного кумира".

2. Клиенты с потребительской (у В.В.Столина – с рентной) ориентацией, заинтересованные в решении проблемы, но полностью перекладывающие ответственность за результат на психолога. Уже сам их факт обращения к психологу рассматривается как некоторое вложение (капитала, времени, эмоций), и взамен клиенты с потребительской ориентацией хотят получить, а иногда и требуют "товар" – готовый рецепт решения проблемы. Наибольшая сложность в работе с ними заключается в переориентации в плане ответственности: до тех пор, пока клиент не примет на себя ответственность за изменения в своей жизни, ему не поможет ни один психолог.

3. Клиенты с игровой ориентацией, у которых мотивация посещения психолога не связана с желанием решить проблему. Часто их приход к консультанту начинается с перечисления психологов, которых клиент уже посетил и которые ему не смогли помочь. Дав психологу такой вотум доверия, клиент при малейших сомнениях в компетентности психолога начинает его обесценивать. Клиент с такой ориентацией может играть с психологом в ряд игр, описанных Эриком Берном (например, в игру "Я такой бедный и несчастный"). Прогноз для этой категории клиентов наиболее неблагоприятный, так как требует глубокого анализа личности клиента, перевода такой часто неосознаваемой игры в сознательный пласт, что, скорее, является задачей не психологического консультирования, а психотерапии.

А.Ф.Копьев попытался выработать адекватные критерии оценки состояния клиента на основе его диалогической интенции. Под диалогической интенцией понимается "большая или меньшая серьезность в намерении решать свои проблемы и обсуждать их в данной конкретной ситуации с данным конкретным консультантом" (с. 39). А.Ф.Копьев разделяет клиентов с точки зрения их готовности к диалогу на два больших класса: открытые и закрытые.

"Закрытые" клиенты блокируют диалог с психологом. Они не настроены на открытое и искреннее взаимодействие с консультантом, всячески избегают диалога, контролируя жанр и темы общения, стремясь навязать их консультанту. У клиента практически отсутствуют попытки бороться со своими защитами, и он сохраняет внутреннюю "стабильность" вопреки декларируемому намерению "изменить свою жизнь", "решить проблему", "понять, что со мной происходит". А.Ф.Копьев выделяет три подгруппы закрытого типа:

· "психологической интоксикации". В состоянии психологической интоксикации при кажущемся стремлении клиента к самоизменению на самом деле невозможна серьезная консультативная работа. Чаще всего клиенты этой подгруппы – клинически здоровые люди с прагматическим интересом к психологии, которая является эффективным средством оправдания любых своих поступков понятиями из тех или иных психологических концепций. Даже очень интимные рассказы о себе являются не личным сообщением, а информацией о характеристиках некоего объекта – собственной души, осознаваемой как внешний объект – психика. Обращение к психологу выполняют важную защитную роль: с одной стороны, отражают неудовлетворенность собственной жизнью, с другой – позволяет ничего в ней не менять.

· "эстетизации личностных проблем". Как и в предыдущей группе, имеет место сокрытие собственного Я за "дымовой завесой". Но у первой подгруппы имеет место психологическое оправдание, а здесь – эстетическое. Невзгоды и проблемы прибавляют личности клиента глубину и значимость. Состояние эстетизации достаточно широко распространено в повседневной жизни и относится к числу наиболее "популярных" психологических механизмов адаптации.

· "манипуляции-пристрастия". Название этой подгруппы отражает основной мотив обращения в консультацию: поиск путей для достижения поставленной цели в отношении тех или иных людей. Эти клиенты деятельны, энергичны и ищут у психолога не сочувствия и поддержки, а конкретных знаний, направленных на успешное манипулирование своим окружением.

"Открытые" клиенты прилагают большие усилия по преодолению собственного сопротивления. Об открытости клиента можно говорить, когда присутствует борьба с внедиалогическими, защитными импульсами, когда клиент, побуждаемый реальным страданием, нуждой или искренним стремлением к установлению истины о самом себе, готов к серьезному, глубокому общению.

"Открытость" и "закрытость" характеризуют, прежде всего, особенности начального состояния клиента психологической консультации. Они не рассматриваются как некоторое устойчивое личностное качество. В ходе консультирования качество "открытость - закрытость" клиента может претерпевать трансформацию. Первоначально "открытый" клиент может выйти на определенные смысловые "пласты", активизирующие его защиты и блокирующие диалогическую интенцию. И наоборот, первоначально "закрытый" клиент при корректной работе консультанта может перейти к более открытым вариантам взаимодействия.

Консультирование будет строиться по-разному в зависимости от того, "открытый" или "закрытый" клиент пришел к психологу. Чем более открыт клиент, тем более свободным и непредвзятым может быть взаимодействие, тем шире спектр психотерапевтических возможностей. Наоборот, чем более "закрыт" клиент, тем больше консультативное общение напоминает игру с учетом установившихся правил, сложившейся позиции, что резко ограничивает возможности консультанта и в профессиональном, и в личностном плане. Успешность работы с "закрытыми" клиентами зависит от того, удастся ли психологу перейти от узко очерченного круга задач к более широкому "смысловому полю". Важнейшим стратегическим условием для работы с "закрытыми" клиентами является использование техники нерефлексивного слушания (принципа молчания), которая, не нарушая самого процесса общения, фрустрирует внедиалогические тенденции клиента, обращаясь к его подлинной, сущностной части "я-для-себя".

Одной из распространенных и простых в использовании классификаций является модель, основанная на модальностях внутреннего опыта клиента. Эта модель основана на разделении нашего опыта на три категории, или три модальности: зрение, слух, ощущения. Зрительные образы, воспоминания об увиденном определяют визуальную модальность. Услышанное и сохраненное в слуховой памяти – основа аудиальной модальности. Опыт прикосновений, телесных ощущений, движений составляет базу кинестетической модальности. Анализ модальностей внутреннего опыта позволяет разделить людей на три категории. Те, у кого в рассказах, описаниях преобладают зрительные образы, называются визуалистами (визуалами); люди с преобладанием слуховых образов – аудиалистами (аудиалами); с преобладанием ощущений – кинестетиками.

Получить сведения о ведущей модальности можно путем анализа речи клиента. Выбор слов связан с ведущей модальностью.

Например, рассказ об одной и той же проблемной ситуации будет по-разному звучать у людей с различными модальностями. Аудиал: "Я увидел его и меня словно оглушили. Я вспомнил, что он говорил на последней встрече…" Визуал: "Он лежал, такой бледный. Я боялся поднять глаза и все представлял себе, что этого не произошло, что он живой, танцует, как на последней школьной дискотеке…" Кинестетик: "Я вначале ничего не почувствовал. Все онемело. А потом такая злость появилась, просто бешенство. Хотелось бежать и молотить всех, не разбирая. Чтобы хоть как-то прогнать эту боль…" (из аудиозаписи психологического дебрифинга, проводившегося с одноклассниками трагически погибшего юноши).

Слова, которые позволяют выявить основную модальность человека, называются предикатами. Визуалы часто используют слова, соответствующие визуальной системе приема и воспроизведения информации: "точка зрения, ясные перспективы, освещать, показывать, упустить из вида, вообразить, выглядеть, рассмотреть, представить". Для аудиалов характерны выражения и слова типа "выслушивать, объяснять, звучать, громкий, монотонный". Кинестетики могут использовать слова, связанные с чувствами и ощущениями: "прикасаться, теплый, мягкий, чувствовать, замереть, беспокоиться".

У человека при восприятии и описании мира может преобладать одна из модальностей. У женщин чаще преобладает визуальная модальность, у мужчин – кинестетическая (С.А.Горин). Для работы с каждой категорией клиентов необходимо использовать "понятный язык". Например, одно и то же слово психолога – "продемонстрируйте", обращенное к клиенту, должно по-разному звучать в зависимости от ведущей модальности: "покажите" для визуала, "объясните" для аудиала, "рассортируйте", "продемонстрируйте", "проиграйте" для кинестетика. Данная система проста в использовании и позволяет обращаться к клиенту на понятном для него языке.