Психокоррекционная работа при аутизме

Система помощи людям с аутизмом впервые начала формироваться в США и Западной Европе в середине 60-х гг. XX в. Нужно, однако, отметить, что первая в Европе (и, по-видимому, в мире) школа для аутичных детей – Sofienskole – была открыта в Дании в 1920 г., когда ни в психиатрии, ни в специальной педагогике представление о детском аутизме еще не было сформулировано. В определенном смысле предысторией становления системы помощи детям с РАС можно считать появление в конце 50-х гг. XX в. небольшого числа частных учреждений, деятельность которых основывалась на различных вариантах психоанализа.

Как известно, с позиций психоанализа РАС является следствием конфликта между ребенком и окружающим миром, прежде всего между ребенком и матерью, которая, по мнению психоаналитиков, своей доминантной, жесткой, холодной активностью подавляет формирование собственной активности ребенка («мама – холодильник»). Эти представления не подтвердились, но они стимулировали создание общественных организаций (в Англии в 1962 г., в США в 1965 г.), объединявших, прежде всего родителей аутичных детей, обладавших юридическими правами представлять интересы людей с аутизмом. Именно родительские общественные объединения сумели во многих странах заставить государство выполнять свои обязанности по реализации конституционного права своих аутичных граждан на адекватное их возможностям образование.

В методическом плане подходы к коррекции РАС в США, Японии и странах Западной Европы чрезвычайно многообразны. Так, справочник Национального аутистического общества Великобритании (National autistic society, NAS) «Подходы к коррекции аутизма» (1995) включает более 70 пунктов, хотя из них практическое значение имеют не более четырех-пяти. И в первую очередь это прикладной поведенческий анализ (applied behavioral analysis, ABA; синонимы «оперантное обучение», «поведенческая терапия»), развившийся на основе психологии бихевиоризма, и программа ТЕАССН (аббревиатура от Treatment and Education of Autistic Children and Children with relative communicative Handicap – лечение и обучение аутичных детей и детей со сходными коммуникативными расстройствами).

Прикладной поведенческий анализ достаточно широко распространен в США и некоторых других странах (Норвегии и Южной Корее, ряде арабских стран, в определенной степени в Германии). Метод предполагает создание внешних условий, формирующих желаемое поведение в самых различных аспектах – социально-бытовые навыки, речь, овладение учебными предметами и производственными навыками. Обучение проводится главным образом индивидуально. Формально эффективность метода достаточ­но высока: до 50–60% воспитанников становятся способными овладевать программой массовой школы, получают возможность работать достаточно успешно для того, чтобы обеспечить свое существование, а в отдельных случаях даже поступают в колледжи и университеты.

Вместе с тем полученные в ходе обучения навыки с трудом переносятся в другие условия, имеют ригидный, в большей или меньшей степени «механический», «роботоподобный» характер; желаемый уровень гибкой адаптации к жизни в обществе, как правило, не достигается, а если это и происходит, то не только благодаря, но и в значительной степени вопреки использованному методу.

ТЕАССН-программа начала разрабатываться Э.Шоплером, Р. Райхлером и Г. Месибовым в 70-х гг. XX в. в университете штата Северная Каролина, и сейчас в этом и некоторых других штатах признана государственной. Она широко распространена во многих странах Европы, Азии, Африки, Латинской Америки. При некотором сходстве отдельных методических черт ТЕАССН-программы и оперантного обучения между ними имеются различия концептуального порядка.

Тщательное изучение особенностей психики аутичных детей привело многих зарубежных авторов к выводу, что при аутизме мышление, восприятие и психика в целом организованы совсем иначе, чем в норме: восприятие носит в основном симультанный характер, дети не усваивают или усваивают с большим трудом сукцессивно организованные процессы, у них особый характер мышления (своя «theory of mind»).

Это своеобразие психики затрудняет, а в тяжелых случаях делает невозможной адаптацию к окружающему миру, и, по мнению сторонников ТЕАССН-программы, усилия следует направлять не на адаптацию ребенка к миру, а на создание соответствующих его особенностям условий существования, на раскрытие и совершенствование внутренне присущих ему черт.

Усилия также направляются на развитие невербальных форм коммуникации, на формирование простых бытовых навыков. Обучение речи считается целесообразным только при IQ > 50% и не расценивается как обязательное, так же как и овладение академическими и профессиональными навыками. В основе конкретных методик заложены четкое структурирование пространства и времени (через различные формы расписаний), опора на визуализацию.

ТЕАССН-программа практически никогда не обеспечивает достаточно высокого уровня адаптации к реальной жизни, но она позволяет довольно быстро прийти к положительным устойчивым изменениям в работе даже с очень тяжелыми случаями аутизма. Цель – добиться возможности жить «независимо и самостоятельно» – достигается, но только в особых, ограниченных или искусственно созданных условиях.

Очень важно, что организационно идеальными признаются развитие и жизнь в домашних условиях, так как именно семья считается «естественной средой существования» для аутичного ребенка. Этот тезис делает работу с родителями чрезвычайно важной. Обязательным является разъяснение особенностей аутизма, в том числе и невозможности вылечить его; формирование у родителей такого менталитета, при котором аутизм понимался бы не как патология, а как особый, но равнозначный и равноценный с нормой вариант развития. Родители, которые рассматриваются как важнейшие партнеры в коррекционной работе, учатся приемам и навыкам работы с аутичными детьми и подростками, правилам ведения необходимой документации.

Такая работа с родителями организуется не реже, чем дважды в год, и осуществляется в форме сессий, в ходе которых проводится контроль за динамикой развития ребенка, вносятся коррективы в индивидуальные программы, рекомендуются новые методы работы. Взаимоотношения семьи и учреждения оформляются договором, регламентирующим взаимные обязанности и ответственность родителей и профессионалов; договор не предполагает финансовых отношений: для проживающих в том штате, где расположено учреждение, работающее по ТЕАССН-программе, обучение бесплатное.

В тех случаях, когда по каким-либо причинам ребенок не может воспитываться только в семье, коррекционный процесс осуществляется в дошкольных группах или школах дневного пребывания. В группе, как правило, 5 – 6 детей, с которыми работают 2 – 3 специалиста, однако соотношение «штат – воспитанники», как 1 к 3, признается недостаточным. Контакт с родителями поддерживается посредством ежедневных записей заданий педагога и отчетов родителей, а также ежемесячными личными встречами профессионалов с родителями.

Проживание аутичного ребенка в интернате считается весьма нежелательным, но, если это все же неизбежно, желательно четко разделить места проживания и обучения по условиям: разные педагоги и воспитатели, разный круг воспитанников, неодинаковые принципы организации коллектива (общение в свободное время, учеба или работа, быт и др.), а во многих случаях и территориальное разведение места проживания и работы (учебы).

В программе ТЕАССН в значительно большей степени, чем в прикладном поведенческом анализе, реализуется принцип преемственности: воспитанников «ведут» от дошкольного возраста к зрелости через все промежуточные этапы, хотя в какой-то мере это отражает малую вероятность достижения достаточного уровня адаптации к окружающему миру. Нельзя не отметить и то, что эта программа намного дешевле любых других, хотя ее эффекивность несколько ниже, чем при использовании поведенче­ской терапии.

Помимо прикладного поведенческого анализа и программы ТЕАССН на Западе используются холдинг-терапия (М.Уэлш), терапия «ежедневной жизнью» (К. Китахара), терапия «оптимальными условиями» (Б. и С.Кауфманы) и др.

Считается, что в России синдром раннего детского аутизма изучается более 50 лет, со времени выхода в 1947 г. статьи С.С.Мнухина «О невро- и психопатических изменениях личности на почве тяжелого алиментарного истощения у детей». В дальнейшем, на протяжении более 30 лет, детский аутизм рассматривался в нашей стране только как медицинская проблема, однако помещение аутичных детей в психиатрический стационар не давало, как правило, положительных результатов, а нередко за счет отрыва от семьи и изменения привычного окружения происходило ухудшение состояния. И лишь со второй половины 1970-х гг. благодаря работам ленинградских (Д.Н. Исаев, В.Е. Каган и др.) и особенно московских (К.С.Лебединская, В.В.Лебединский, О.С.Никольская и др.) психиатров и психологов постепенно стало складываться представление о детском аутизме как об особом отклонении психического развития. Из этого неизбежно следовала необходимость не только и не столько медикаментозного лечения, сколько и прежде всего коррекционного обучения и воспитания с использованием особых, специфических форм и методов. Такая точка зрения была официально закреплена решением Президиума АПН СССР в 1989 г. Однако, несмотря на значительные успехи в научных медицинских и психологических исследованиях, а также на интересные, обнадеживающие результаты экспериментально-методической работы, государственной системы комплексной помощи детям и подросткам, страдающим аутистическими расстройствами, создано не было.

Специальных (коррекционных) образовательных учреждений для детей с аутизмом в Беларуссии нет. Большинство таких детей и подростков находятся либо в массовых и специальных школах, либо в учреждениях систем здравоохранения и социальной защиты населения. Многие проходят обучение и воспитание на базе центров коррекционно-развивающего обучения и реабилитации.

Работа педагогов и психологов в случае взаимодействия с аутичным ребенком требует соблюдения ряда условий: 1) опережающей готовности ребенка к школьному обучению в плане академических навыков; 2) определенного уровня социальной адаптации, способности к существованию в коллективе; 3) психолого-педагогической поддержки специалистов по коррекции детского аутизма; 4) достаточной дефектологической подготовленности учителей массовой школы; 5) юридической защищенности аутичного ребенка, обучающегося в массовой (или иной) школе, т.е. введения в обязанности учителя и администрации учета особенностей такого ребенка; 6) при необходимости и наличии возможностей использования в работе специально прикрепленного педагога-помощника.

Проблемы, стоящие перед педагогом и психологом детского сада или общеобразовательной (массовой) школы, очерчены достаточно ясно, и их решение представляется достаточно простым: индивидуальный подход с учетом таких проявлений аутизма, как ранимость, повышенная пресыщаемость и утомляемость, неравномерность развития интеллектуальных, речевых и моторных навыков, некоторая замедленность реакций, необычность обратной связи с педагогом (ребенок часто отвечает не тотчас, а спустя некоторое время), трудности ответа у доски, сложность восприятия фронтальных занятий по сравнению с индивидуальными и т. п. Однако залогом успешной помощи аутичному ребенку, обучающемуся в массовой школе, и основой взаимодействия с ним оказываются психолого-педагогические, нравственные факторы: не торопиться с выводами и организационными решениями, попытаться понять мотивы нарушений поведения и причины затруднений в учебе, повнимательней расспросить о ребенке его родителей и при малейшем подозрении, что у него аутизм, обратиться за консультацией к специалисту соответствующего профиля – педагогу, психологу, детскому психиатру.

Очень часто вслед за трудностями первого периода наступает положительный результат и приходит удовлетворение, и это тем более важно и ценно, что во всем мире признано: работа с аутичным ребенком едва ли не самое сложное, что существует в современной специальной педагогике и психологии.

Вопросы и задания

1.Что такое синдром детского аутизма? Каковы основные характеристики этого состояния?

2.Какие нарушения развития, кроме детского аутизма, включают в понятие расстройств аутистического спектра (РАС)?

3.Почему возникают РАС? Дайте характеристику основных современных представлений по этому вопросу (наследственность, органическое поражение головного мозга, психогенные факторы).

4.Охарактеризуйте основные клинические проявления аутистических расстройств. Каковы современные представления об основном дефекте при детском аутизме? Какие нарушения можно отнести к вторичным, к третичным?

5.Объясните затруднения и раскройте возможности социализации людей с аутизмом. От каких факторов и условий зависит этот процесс?

6.Как развивалась система помощи аутичным детям, подросткам и взрослым за рубежом и в нашей стране? Дайте сравнительную характеристику поведенческой терапии, ТЕАССН-программы и эмоцнонально-уровневого подхода по О.С.Никольской.

7.Что должен предпринять учитель массовой школы (педагог или воспитатель детского сада), если у воспитанника предполагается один из вариантов РАС?

8.Посмотрите фильм «Человек дождя». Обсудите фильм в своей академической группе.

9.Разгадайте кроссворд.

По горизонтали:

2. Периодически, через неопределённые промежутки времени, возникающая у человека навязчивая нежелательная непроизвольная мысль, идея или представление.

4. Расстройство, возникающее вследствие нарушения развития головного мозга и характеризующееся выраженным и всесторонним дефицитом социального взаимодействия и общения, а также ограниченными интересами и повторяющимися действиями.

7.Способность сознания создавать образы, представления, идеи и манипулировать ими; играет ключевую роль в следующих психических процессах: моделирование, планирование, творчество, игра, человеческая память.

8.Период течения хронической болезни человека или животного, характеризующийся значительным ослаблением или исчезновением её признаков

10.Общее название методов специальных проверок, обследований, применяемых в медицине, биохимии, а также в бизнесе и т. п.

11.Периодически, через произвольные промежутки времени, возникающее навязчивое поведение.

По вертикали:

1.Процесс установления и развития контактов между живыми организмами, порождаемый потребностями совместной деятельности, включающий в себя обмен информацией, обладающий взаимным восприятием и попытками влияния друг на друга.

3.Активность, приводящая или способная привести к ранениям самого человека, например, укусы самого себя.

5.Неконтролируемое автоматическое повторение слов, услышанных в чужой речи.

6.Бесцельные движения (взмахи руками, вращение головы, раскачивание туловища).

8.Навязчивое действие, движение.

9.Генетический термин, обозначающий потомков одних родителей.

Тесты