Вопрос 41. Феномены консультативного взаимодействия: терапевтический альянс, перенос, контрперенос, сопротивление.
Перенос и контрперенос. Понятие переноса/трансфера считается одним из центральных в терапевтическом методе психоанализа. Впервые это понятие употребил Фрейд. Он отмечал, что в ходе лечения в отношении пациента к своему врачу происходят изменения, вызывающие сильную эмоциональную реакцию, которая может помешать процессу образования свободных ассоциаций.
Несколько позднее Фрейд говорит о том, что перенос может сыграть значительную положительную роль в процессе анализа: изначальный невроз пациента как бы заменяется “трансферентным” неврозом, связанным с личностью аналитика. Это новое состояние принимает все симптомы болезни, но это та болезнь, которая “создается” в процессе анализа, и в связи с этим аналитик имеет все возможности для врачебного вмешательства и излечения больного.
Сам Фрейд включает в понятие переноса различные явления: позитивный и негативный перенос, эротический перенос, перенос импульсов либидо, перенос защит и т.д.
Аналогично термину перенос понятие контрперенос, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ обозначает чувства аналитика и его отношение к пациенту. Фрейд рассматривал контрперенос как своего рода “сопротивление” аналитика по отношению к своему пациенту; сопротивление, вызываемое появлением бессознательных конфликтов, провоцируемых тем, что пациент говорит, делает или представляет аналитику. Аналитик должен сделать все возможное, чтобы распознать природу этих конфликтов и устранить их. Для этого Фрейд предлагал самим аналитикам проходить регулярные сеансы психоанализа у своих супервизоров.
После Фрейда в анализе контрпереноса произошли большие перемены. Стало общепризнанным, что контрперенос может оказать помощь в понимании исходящей от анализанда информации. Контрперенос стали рассматривать как своеобразный “бессознательный раппорт” аналитика и анализанда, который выходит в сознание аналитика через чувства и ощущения.
Сопротивление. В то время как перенос и контрперенос обычно рассматриваются как способствующие установлению нормальных лечебных отношений, понятие сопротивление относится к элементам и силам, препятствующим лечебному процессу. Фрейд считал сопротивление силой, препятствующей проявлению неприемлемого ментального содержания, а также искажающей бессознательные импульсы и воспоминания.
Фрейд описывает несколько видов сопротивления: 1) сопротивление - подавление, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ можно рассматривать, как проявление потребности пациента защитить себя от болезненных импульсов, воспоминаний и ощущений; 2) сопротивление - перенос отражает борьбу против инфантильных импульсов, которые возникают как перенос на аналитика; 3) сопротивление как результат преимуществ в болезни возникает из-за нежелания пациента расстаться с преимуществами, даваемыми ему своим положением; 4) Ид-сопротивление – сопротивление инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения; 5) Супер-Эго – сопротивление проистекает из чувства вины пациента или его потребности в наказании.
Сопротивление тесно связано с защитными механизмами: однажды возникшие защитные механизмы повторяются в дальнейшем в виде сопротивлений во время лечения. По этой причине анализ сопротивлений в значительной мере можно рассматривать как анализ тех аспектов защит пациента͵ которые способствовали патологическому исходу его болезни.
Изначально сопротивление рассматривалось как сопротивление пациента воспоминаниям и свободным ассоциациям, однако вскоре это понятие расширилось и в него стали включаться все препятствия целям и процедурам лечения, исходящие от пациента. Считается, что сопротивление можно наблюдать во всех видах лечения, в обычной медицинской практике,
к примеру в форме “забывания” времени визита к врачу, или крайне важности таких визитов, или, особенно, “забывания” крайне важности оплаты за услуги врача.
Терапевтический альянс. В клиническом анализе проводится различие между собственно переносом и другим аспектом отношения пациента к психоаналитику, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ различные исследователи называют “терапевтическим альянсом”, “лечебным альянсом”, “рабочим альянсом”, то есть таким союзом между пациентом и психоаналитиком, который необходим для успешного проведения психоаналитического процесса. Под данными терминами подразумевают одно и то же явление, а именно: “лишенное невротичности, рациональное разумное отношение, ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ складывается у пациента во взаимоотношениях со своим психоаналитиком и ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ позволяет последнему действовать целенаправленно в ходе аналитического процесса” .
Это не совпадает с простым посещением сеансов ради получения удовольствия. Терапевтический альянс предполагает принятие пациентом крайне важности преодолеть свои внутренние проблемы, и заниматься психоанализом, несмотря на внутреннее или внешнее сопротивление.
Терапевтический альянс “генетически” опирается на то, что Э.Эриксон назвал “имманентным” базисным доверием, то есть благожелательным отношением к людям и к окружающему миру вообще, что является результатом пережитого ребенком в первые месяцы жизни ощущения безопасности. Отсутствие такого доверия может привести к неспособности выработать прочный лечебный альянс рядом пациентов, которые страдают психопатией или испытали в детстве недостаток положительных эмоций.
Способность пациента к установлению Терапевтического альянса является существенным прогностическим фактором во всех случаях психоаналитической терапии. В прошлом психоаналитики часто отказывались работать с пациентами, неспособными, по их мнению, к установлению Терапевтического альянса. Позднее эта позиция изменилась; и в настоящее время аналитики говорят, скорее, о том, что пациента нужно “побуждать” к установлению Терапевтического альянса. Одним из способов, помогающих пациенту в этой задаче, является постоянное обеспечение ему возможности коммуникации, а также раскрытие ему его собственных тенденций к сопротивлению. важным шагом в установлении Терапевтическго альянса является своеобразная “передача” терпимости по отношению к неприемлемым бессознательным импульсам от психоаналитика пациенту, уважения к его личности в целом.
В связи с этим среди аналитиков становится все более популярной идея “гуманного отношения” со стороны аналитика, создания “атмосферы безопасности” во время сеанса. Признается, что отношение аналитика к пациенту должно способствовать появлению у него желания успешно пройти курс анализа.
Ряд аналитиков вводят понятие, противоположное лечебному альянсу. Так, к примеру, Sodre говорит о бессознательном анти-терапевтическом альянсе, при котором бессознательный союз между пациентом и аналитиком строится на стремлении к идеальному бесконечному анализу и приводит к усилению негативных потребностей или тенденций. Langs вводит понятие терапевтический мезальянс, определяемый как осознание и бессознательные взаимодействия в рамках психоанализа, направленные на подрыв целей, стоящих перед психотерапией, но не конструктивные внутренние перемены. Novick описывает негативный терапевтический альянс, при котором мотивацией является бессознательное желание пациента пойти на анализ или психотерапию с целью добиться неудачи психоаналитика.