Возрастная динамика психомоторного развития детей с детским церебральным параличом

В исследованиях отечественных и зарубежных клиницистов отмечается замедленное развитие психомоторных функций у детей с церебральным параличом, особенно на ранних этапах постнатального онтогенеза (Henderson, 1961; Семенова, Мастюкова, Смуглин, 1972; Мастюкова, 1973; Бадалян, Журба, Тимонина, 1988 и др.).

В работах К. А. Семеновой с соавторами выделены три основные стадии течения ДЦП: ранняя стадия — первые месяцы жизни; ранняя резидуальная — первые годы жизни и поздняя резидуальная — с 24 до 16 лет.

Ранняя стадия характеризуется острыми нарушениями гемои ликвородинамики, возникающими в процессе родов. Это вызывает у ребенка значительные нарушения регуляции мышечного тонуса по типу экстензорной ригидности. Кроме того, прогностическими симптомами ДЦП являются не только нарушения мышечного тонуса, но и наличие стойких позотонических (детских рефлексов), тормоз в развитии движений, наличие атипичных движений. В большинстве случаев наблюдается отставание психического и речевого развития. У некоторых больных с ДЦП проявления задержки в развитии психоречевых функций с возрастом сглаживаются, однако у подавляющего большинства детей с ДЦП задержка психического развития носит стойкий характер и проявляется на последующих стадиях. Ранняя резидуальная стадия ДЦП продолжается в зависимости от формы и тяжести заболевания от нескольких месяцев до 34 лет. Эта стадия является непродолжительной при двойной гемиплегии и тяжелой спастической диплегии. Она характеризуется тем, что активность тонических рефлексов у ребенка остается и даже может нарастать. Установочные рефлексы у ребенка не формируются или формируются их элементы. Произвольная моторика резко отстает в своем развитии, кроме того, нарастают патологические синергии, устанавливаются патологические двигательные стереотипы.

Третью стадию условно называют конечной стадией заболевания. Она характеризуется окончательным развитием патологического двигательного стереотипа, организацией контрактур и деформаций на основе неврологических синдромов, которые развиваются в течение первых стадий заболевания. Внутри этой стадии К. А. Семенова выделяет следующие две подстадии.

§ Конечная стадия 1й степени характеризуется патологическими двигательными стереотипами, позволяющими ребенку самостоятельно или с поддержкой передвигаться, овладевать письмом, теми или иными элементами самообслуживания, трудовыми процессами. Речь ребенка может развиваться нормально, или имеются легкие речевые нарушения.

§ Конечная стадия 2й степени может наступить очень рано, в первые месяцы жизни ребенка. У ребенка быстро нарастают массивные, множественные артрогенные контрактуры, тяжелые деформации. Как правило, у детей наблюдаются отставание интеллектуального и речевого развития.

Особые трудности представляет ранняя диагностика ДЦП. Предположение о заболевании устанавливается в основном во второй половине первого года жизни. Однако при тщательном психологическом обследовании ребенка с угрозой ДЦП можно получить высокоинформативные данные о возможном развитии задержки психического развития у ребенка уже в первые три месяца.

Нами было проведено лонгитюдное обследование 45 детей в возрасте от 0 до 3 месяцев, у которых, по заключению невропатологов, была угроза возникновения ДЦП. У этих детей специалистами было диагностировано нарушение мозгового кровообращения разной степени тяжести, в анамнезе наблюдались асфиксия, родовая травма или асфиксия с родовой травмой одновременно. Оценки по шкале Апгар у детей варьировались от 4 до 8 баллов. Невропатологи разделили детей на три группы — по степени тяжести клинических проявлений: легкая, средняя, тяжелая по 15 детей в каждой группе.

Психологическое обследование проводилось в четыре этапа в возрасте от 0 до 3 месяцев, от 3 до 6 месяцев, от 6 до 9 месяцев и с 9 до 12 месяцев по специально разработанной нами схеме, состоящей из четырех основных блоков:

§ исследование ощущений;

§ исследование предметных действий;

§ исследование произвольной активности;

§ исследование особенностей эмоциональных проявлений.

В процессе психологической диагностики необходимо обратить внимание на развитие ощущений младенца, тонкость и точность которых неразрывно связана с развитием его движений. К моменту рождения ребенка наблюдается несогласованное движение глаз, но к концу третьей недели здоровый младенец делает согласованный поворот обоих глаз и сведение их осей на фиксируемом предмете. Прослеживание предмета, движущегося перед глазами младенца, оказывается доступным ему уже на 3032й день. К концу второго месяца жизни здоровый младенец может следить за предметами, движущимися в разных направлениях. Предметы, находящиеся в нестатичном состоянии, особенно яркие, красочные, привлекают младенца больше, чем бесцветные. Первыми реакциями на звук являются вздрагивание век, рук, непроизвольные движения лицевых мышц и туловища в ответ на сильный хлопок в ладоши около уха. На 1012й день младенец начинает реагировать на звук человеческого голоса. На втором месяце звук может вызвать торможение даже пищевого рефлекса. Младенец замирает, услышав голос матери. К концу первого месяца жизни вырабатываются условные реакции на запахи. Очень рано обнаруживаются реакции на тактильные и температурные ощущения.

В результате исследования ощущений обследуемые младенцы были разделены на три основные группы по успешности выполнения заданий.

§ В первую группу (12 детей, 26,6%) вошли младенцы, у которых не наблюдалось выраженных нарушений в развитии ощущений, несмотря на недоразвитие двигательных функций, повышенный мышечный тонус и другие неврологические симптомы, указывающие на церебральноорганическую недостаточность по типу ДЦП. Причем корреляций между успешностью выполнения заданий и степенью тяжести клинических проявлений не получено (г0,21).

§ Во 2й группе — младенцы с задержкой в формировании сенсорных функций (22 ребенка, 48,8 %). У них наблюдался комплекс оживления при предъявлении предмета, но, в отличие от предыдущей группы, это проявлялось не в реакции сосредоточения на нем, а в беспорядочных, хаотичных движениях конечностей.

§ В 3-й группе (11 детей, 24,6 %) наблюдалась выраженная задержка в формировании зрительных и слуховых сосредоточений. Движения глаз не согласовывались с поворотом головы, а движения рук были хаотичны.

В процессе повторного обследования младенцев в возрасте от 3 до 6 месяцев делался упор на анализ взаимодействия зрения и движений. К концу 3го месяца у здорового младенца начинают образовываться связи между зрением и движением рук. Например, простое разглядывание своей руки приводит к увеличению его активности. Случайно попавшая в поле зрение рука задерживается перед глазами младенца, и он пытается схватить предмет, когда рука и предмет одновременно оказываются в поле его зрения. В период от 4 до 8 месяцев повышается активность взаимодействия руки и глаза. Координация зрения и хватания является решающим шагом в объективизации предметного мира у младенца и пусковым механизмом в развитии предметнопрактических манипуляций.

Предметнопрактические действия активно развиваются у ребенка в первый год жизни. Р. А. АбрамовичЛехтман выделила четыре основных этапа в формировании предметнопрактических действий у детей первого года жизни. Первый — этап преддействия — начинается у младенца уже в 2,5 месяца. Ребенок выполняет направленные движения с предметами: водит руками по одеялу, захватывает одной рукой кисть другой руки и т. п. Этап результативных действий начинается с 4 месяцев. Ребенок осваивает хватательные движения, после чего ему становятся доступными многообразные предметные действия: притягивание, постукивание, толкание, выпускание из рук, разрывание бумаги и многое другое. После 7 месяцев ребенок может действовать с двумя предметами одновременно (всовывание, вкладывание, вынимание, нанизывание колец и т. п.). Это этап соотносящих действий. К концу первого года жизни ребенок выполняет функциональные действия, подражая аналогичным действиям взрослых: мешает ложкой в чашке, пишет палочкой, причесывает куклу и т. п. Предметные действия являются важной формой активного познания ребенком окружающего мира и основой формирования сенсорноперцептивных и мыслительных процессов.

При повторном обследовании младенцев в возрасте от 3 до 6 месяцев мы анализировали особенности развития предметнопрактических манипуляций.

У здорового ребенка в этот период активизируются хватательные движения — это важная предпосылка для совершенствования предметнопрактических действий (захватывания, притягивания, отталкивания, качания, бросания и т. п.). Основой подобных действий является интерсенсорная связь «рука—глаз», которая начинает функционировать у здорового ребенка в 4 месяца. Это важный пусковой механизм в становлении предметнопрактических действий. Исследования показали, что только у 5 детей 1й группы наблюдалось своевременное развитие этого типа связей, у остальных детей выявлено отставание на 1,52 месяца. У всех детей 2й группы интерсенсорная связь также сформировалась позднее, чем у здоровых детей, хотя многие дети могли одновременно удерживать предмет и смотреть на него. У них наблюдалось кратковременное сосредоточение на предмете, и они быстро выпускали его из рук. Это связано, с одной стороны, с несформированностью двигательных функций рук, а с другой стороны, с нарушением внимания. В 3й группе детей интерсенсорная связь «рука—глаз» сформировалась значительно позже, в период от 7 до 24 месяцев. Мы наблюдали резкое снижение познавательной активности у некоторых детей этой группы, несмотря на достаточный объем движений рук. Обследование детей в возрасте от 6 до 9 месяцев показало, что соотносящие действия вызывали некоторые трудности у детей 1й группы, так как их выполнение требует тонкой и дифференцированной работы кисти. Однако у всех детей наблюдалась познавательная активность, дети сосредоточивались на предметах более длительно, с удовольствием брали предмет в руки, рассматривали его, пытались перекладывать из руки в руку и т. п. У детей 2й группы соотносящие действия обозначивались только к концу первого года жизни, но они также испытывали интерес к предмету, желание взять его в руку. А такие действия, как постукивание, всовывание, вынимание, были им практически недоступны. У детей 3й группы соотносящие действия начали формироваться только на втором году жизни. В процессе предметнопрактических манипуляций ребенка мы учитывали не только специфику и уровень их развития, но и длительность сосредоточения на предметах и эмоциональное отношение к ним.

Важный показатель произвольной активности у младенца являются особенности его внимания. Первые проявления сосредоточенности младенца становятся заметны на 1012й день после рождения. К концу 1го месяца младенец уже может следить за яркими, блестящими предметами, находящимися на близком от него расстоянии. В 3 месяца младенец дольше слушает звуки колокольчика, когда тот находится в поле его зрения. В этот же период ребенок отвечает реакцией оживления на приход человека. С 5го месяца объектом внимания ребенка все чаще становится определенный предмет: яркая игрушка, блестящий шарик, которыми он манипулирует. Роль действия с предметами для удержания этого предмета в поле зрения особенно возрастает у здорового ребенка после 7 месяцев. К концу 1го года жизни, особенно когда малыш начинает ходить, его внимание охватывает большую площадь. Ребенок, производя функциональные действия с предметами, может сосредоточенно заниматься в течение 810 минут.

Обследование младенцев с угрозой ДЦП в возрасте 69 месяцев было направлено на анализ их произвольной активности и внимания. У детей с ДЦП, в отличие от их здоровых сверстников, наблюдалось недлительное сосредоточение на предметах, особенно у детей 3й группы (не более 34 минут). Особое значение в формировании устойчивости внимания играет поисковая активность ребенка и уровень развития его предметнопрактических действий. У обследуемых детей, особенно во 2й группе, уровень развития предметнопрактических манипуляций был незначительно снижен, замечалась поисковая активность, однако внимание оставалось неустойчивым и слабоконцентрированным. С наибольшими трудностями концентрации внимания сталкивались дети 3й группы. В отличие от младенцев предыдущих групп, здесь недоразвитие внимания тесно коррелировало с недоразвитием предметнопрактических манипуляций. Эти данные подчеркивают тотальность недоразвития всех психических функций у младенцев 3й группы, в отличие от младенцев 1й и 2й групп, где четко прослеживается парциальность недоразвития психических функций: внимание, локомоторные функции.

Обследование младенцев в возрасте 912 месяцев было направлено на анализ эмоциональных реакций.

Уже с 4 месяцев здоровый ребенок все чаще реагирует общим комплексом оживления на появление матери, на ее голос, улыбку. Однако до 4 месяцев его реакции скорее недифференцированные, ребенок одинаково положительно может встречать как близких, так и чужих людей. В 910 месяцев младенец радостно тянется к матери, выражая свое удовольствие ее присутствием. Появление чужого человека способно вызвать у него настороженность, удивление, а при попытке постороннего приблизиться или взять его на руки малыш отвечает оборонительными движениями головы, рук, громким плачем. С 6 месяцев у ребенка начинают проявляться позитивные эмоциональные реакции при восприятии различных игрушек и действий с ними. У младенцев 1й и 2й групп существенных отклонений в особенностях эмоционального реагирования не выявлено. В 3й группе задержка в развитии встречалась у 6 младенцев из 11. У них не возникало комплекса оживления даже на появление матери, ее голос или улыбку. Матери обращали внимание психолога, что дети не отличают их от других взрослых. Кроме того, эти дети выказывали негативные эмоциональные реакции: частый плач или смех без соответствующей внешней стимуляции. Позитивных эмоциональных реакций у них не вызывали и предметы. Нарушение эмоционального реагирования, особенно на близкие и знакомые предметы, является важным прогностическим показателем наличия у ребенка отставания в психическом развитии.

Сравнительный анализ развития психических функций у здоровых младенцев и младенцев с церебральноорганической недостаточностью по типу ДЦП показал следующее.

§ У здоровых детей на первом году жизни развитие психических функций отличается максимально выраженной интенсивностью не только по темпу, но и по качественным преобразованиям, особенно во втором полугодии жизни. Важную роль в формировании психических функций играют предметнопрактические манипуляции, уровень развития которых тесно связан с особенностями произвольной активности и эмоциональной устойчивости.

§ У младенцев с церебральноорганической недостаточностью по типу ДЦП наблюдается, с одной стороны, выраженная гетерохронность в развитии психических функций, а с другой — их автономность. Причем чем больше выражена автономность психических функций, тем ниже динамика психического развития ребенка.

§ Прямой связи между тяжестью клинических проявлений и уровнем развития психических функций не выявлено.

Эти данные подчеркивают высокую значимость психологической диагностики в прогностической оценке динамики психического развития младенцев с угрозой ДЦП и позволяют разработать дифференцированные методы психологической коррекции.