Нарушения доречевого развития у детей с детским церебральным параличом

Доречевое развитие у детей с церебральным параличом происходит по тем же этапам, что и у здорового. Но длитель­ность доречевого периода у больного может увеличиваться до нескольких лет в зависимости от тяжести поражения цен­тральной нервной системы. Доречевой период у здорового заканчивается к 12 мес, у детей с церебральным параличом может длиться до 3—5 лет и более.

Особенности I этапа доречевого развития у детей с детс­ким церебральным параличом.Доречевое развитие начина­ется с первого крика новорожденного. У ребенка с детским церебральным параличом часто отсутствует крик при рож­дении или же он слабый, недостаточно продолжительный и быстро истощаемый. В дальнейшем не формируется инто­национной выразительности крика. При оценке состояния артикуляционного аппарата таких детей в период новорожденности обращается внимание на особенности строения этого аппарата. У большинства детей отмечаются дефекты в строении твердого нёба: высокое, узкое «готическое» или уп­лощенное. Почти во всех случаях можно наблюдать асиммет­рию лица, сглаженность носогубных складок. Форма языка и его положение в полости рта неправильные. Язык у ребен­ка с церебральным параличом часто бывает очень толстый, без выраженного кончика, напряженный, оттянутый кзади. Нередко можно видеть язык, «вываливающийся» из полос­ти рта. Уже в первые дни жизни отмечаются беспокойство и тремор языка. Такой язык почти не принимает участия в актах сосания и глотания.

Существенные изменения наблюдаются и в состоянии мышечного тонуса губ, языка и всей мимической мускулатуры. Язык может быть очень вялым, распластанным на дне Полости рта или же напряжен и «чашечкой» поднят кверху.

Губы из-за изменения их тонуса плохо смыкаются, вялые и не участвуют в сосании. Молоко в этих случаях вытекает из одного или обоих углов рта. При напряженности губной мус­кулатуры ребенок не может оформить губы для принятия соска, не может вытянуть их вперед. Все эти нарушения от­ражаются на процессе вскармливания. Почти всегда отме­чаются псевдобульбарные симптомы: поперхивания, тихий голос, повышенное слюноотделение и т. д. В особо тяжелых случаях наблюдается длительное угнетение врожденных бе­зусловных рефлексов (сосательного, глотательного, поиско­вого, хоботкового, ладонно-рото-головного), поэтому многих детей в первые дни жизни кормят через зонд. У детей с тя­желыми формами детского церебрального паралича в воз­расте 1,5 мес. почти невозможно выявить зрительное и слу­ховое сосредоточение.

Характерным для новорожденных с церебральной пато­логией является кратковременность бодрствующего состоя­ния, постоянно прерываемого сном или отрицательными эмоциональными реакциями. Улыбка появляется с большим опозданием, часто она недифференцированная, неадекват­ная. Нередко можно отметить патологию и со стороны ды­хания: оно поверхностное, аритмичное; цианоз при кормле­нии. Иногда наблюдается асинхронность дыхания, сосания и глотания. Ребенок не может сосать и дышать одновремен­но, давится, поперхивается. При этом молоко вытекает че­рез нос ребенка. В тяжелых случаях появляется стридор.

Особенности формирования II этападо речевого развитияу детей с церебральными параличами.Этот период харак­теризуется значительной выраженностью патологических проявлений. Прежде всего усиливается псевдобульбарная симптоматика, проявляющаяся в выраженных нарушени­ях сосания, глотания, дыхания, крика. Нарушение актов со­сания и глотания может быть обусловлено парезом мышц губ, языка, дискоординацией движения этих мышц и дыха­тельной мускулатуры, а также тоническим спазмом мышц языка в связи с влиянием на них лабиринтного тонического рефлекса (К. А. Семенова, 1972).

При обследовании артикуляционного аппарата ребенка с церебральной патологией уже на этом этапе можно отме­тить нарушение мышечного тонуса всего артикуляционного аппарата, проявляющееся в паретичности, спастичности, дистонии, гиперкинезах и треморе языка. Наряду с этим от­мечаются выраженные нарушения крика, который может быть очень тихим, монотонным, фрагментарным. Его харак­тер не приобретает интонационной выразительности. Сла­бый и непродолжительный крик свидетельствует о выражен­ной псевдобульбарной симптоматике и имеет определенное прогностическое значение в патологии доречевого развития.

Мимика лица остается маловыразительной, нередко мож­но отметить асимметрию лица, сглаженность одной из носогубных складок, опущение угла рта и перекос рта в здоро­вую сторону при попытке к улыбке.

Нарушение функции мышц языка приводит к тому, что образуется его патологическая форма, без выраженного кон­чика. Такая форма препятствует сосательному движению. Язык занимает в полости рта неправильное положение, при котором он может быть напряжен и утолщен в области корня, при этом всей своей массой язык оттягивается кзади. В других случаях можно видеть увеличенный и утолщенный язык, за­полняющий всю ротовую полость или даже выступающий из полости рта и не конфигурирующийся при сосательном дви­жении. Не менее часто можно отметить значительную вялость языка, при которой он распластан на дне полости рта и почти совсем не участвует в акте сосания, так как не принимает соот­ветствующей формы для обхвата соска.

Такое многообразие и различие патологии в артикуляци­онном аппарате, а особенно в языке, имеет определенное ди­агностическое значение для выявления в последующем дет­ского церебрального паралича с выраженной задержкой доречевого и речевого развития.

В возрасте 1,5—3 мес. у ребенка с церебральной патологи­ей неблагоприятными прогностическими симптомами явля­ются нарушения крика, дыхания в сочетании с длительным отсутствием врожденных безусловных рефлексов либо, наобо­рот, с резким их усилением. Появление этих рефлексов (по­искового, ладонно-рото-головного, хоботкового, губного) в возрасте после 3 мес. является симптомом, указывающим на возможность возникновения оральных синкинезий и автома­тизмов, которые задерживают и затрудняют реализацию про­извольных движений артикуляционного аппарата.

В тех случаях, когда усиленно звучат безусловные ц₀. исковые рефлексы, имеющие расширенную зону вызыва­ния, произвольные движения губами запаздывают или не появляются (у здорового ребенка они формируются с 2 мес, когда ребенок начинает гулить). Наряду с отсутстви­ем выразительности крика у ребенка с церебральным па­раличом в этот период не возникает и характерных для этого возраста первых согласных, заднеязычных звуков характеризующих гуление.

По данным К. А. Семеновой, качественное видоизмене­ние крика и появление гуления совпадает с развитием мо­торики, а именно с началом становления установочного ла­биринтного рефлекса с головы на шею, первых попыток ребенка изменить положение тела, приподнять, удержать голову в положении на животе, что создает новые условия для дыхания, фонации и артикуляции.

Ввиду того, что у ребенка с церебральным параличом за­держивается двигательное развитие, а также наблюдается нарушение артикуляционного аппарата, голоса и дыхания, своевременное развитие гуканья, а затем и гуления невоз­можно и задерживается на несколько месяцев, а в особо тя­желых случаях и до нескольких лет.

Одной из основных причин, задерживающих появление гуления, является нарушение тонуса языка, выражающее­ся в спастичности его корня, при которой произвольное при­поднимание задней части спинки языка затруднено, в ре­зультате чего у ребенка отсутствуют заднеязычные звуки.

У ребенка с формирующимся церебральным параличом на II этапе доречевого развития отмечается отставание ори­ентировочных реакций. Если здоровый ребенок к 3 мес. ус­певает пройти уже два этапа в развитии ориентировочных реакций, то ребенок с церебральной патологией едва дости­гает первого этапа либо эти реакции не формируются.

I этап ориентировочной реакции (в норме 1-й мес.) ха­рактеризуется притормаживанием общих движений при зрительных или слуховых раздражителях, II — появлени­ем двигательного компонента, то есть на оптический и слуховой раздражители ребенок поворачивает глаза и голову в соответствующую сторону. По данным К. А. Семеновой, это совпадает с развитием лабиринтного установочного и началом становления цепного шейного выпрямительного реф­лекса. Так как у детей с церебральной патологией задерживается развитие этих рефлексов, а также наблюдается нарушение сенсорного восприятия, то формирование ори­ентировочных реакций, которые в норме хорошо выраже­ны уже к 5 мес, задерживается у ребенка с детским цереб­ральным параличом на многие месяцы.

Одной из существенных причин задержки формирова­ния ориентировочно-исследовательской деятельности ре­бенка с церебральным параличом является недостаточ­ность зрительного восприятия. Последнее обусловлено не столько нарушением зрения (Э. Л. Басова, 1977), сколько невозможностью фиксации взора и прослеживания за предметами.

У детей с церебральными параличами довольно часто от­мечается недостаточность ориентировочных реакций на слу­ховые раздражители. У некоторых детей, наоборот, отмеча­ется повышенная чувствительность на любой слуховой раздражитель и вместо ориентировочной реакции возника­ют защитные реакции, вздрагивание (рефлекс Моро).

Так как в этот период у детей с церебральной патологией не формируется ориентировочно-исследовательской деятель­ности, задерживается развитие сенсорного восприятия, то и эмоциональный контакт невозможен, не развиваются харак­терные для этого возраста в норме первые положительные эмоции. У таких детей эти эмоции бывают связаны только с удовлетворением их органических потребностей (состояние сытости, сухие пеленки и т. п.). Внешние раздражители вы­зывают у них отрицательные эмоции и защитно-оборони­тельные реакции.

Описанная патология свойственна детям с наиболее тяже­лыми формами церебрального паралича. В менее тяжелых случаях может формироваться зрительное и слуховое вос­приятие, соответственно возрасту развиваются эмоции, но на фоне некоторого благополучия отчетливо может прояв­ляться патологическая симптоматика двигательного разви­тия и артикуляционного аппарата.

Методические рекомендации по коррекционно-логопедической работе с детьми, страдающими церебральными параличами, на ранней стадии болезни

Принципы логопедической работы.Основным принци­пом в работе является онтогенетически последовательный поэтапный путь развития функций.

Логопедическая работа зависит не столько от возраста ребенка, сколько от того уровня доречевого развития, на котором находится данный ребенок (Е. М. Мастюкова, 1970 1972).

Необходимо раннее начало работы (с первых недель жиз­ни), так как нарушение предречевого развития приводит не только к патологии речи, но и к вторичной задержке ряда психических функций.

Педагого-логопедическая работа должна быть комплекс­ной и направлена на следующее:

— коррекцию кормления, стимуляцию оральных рефлек­сов в первый период жизни;

— развитие сенсорного восприятия (зрительного сосредо­точения и прослеживания, слухового внимания, простран­ственной локализации звуков и двигательно-кинестетических ощущений); зрительно-моторной координации и манипулятивной деятельности рук;

— нормализацию тонуса органов артикуляции, подавле­ние оральных автоматизмов и гиперкинезов;

— развитие подвижности органов артикуляции;

— выработку речевого дыхания и голоса;

— создание предпосылок к интеллектуальной деятельно­сти (внимание, память);

— стимуляцию звуковой и речевой активности, форми­рование игровой деятельности;

— понимание речи.

Особенностью логопедической работы является то, что коррекция нарушенных функций должна проводиться в иг­рах и игровых занятиях.

Методические рекомендации на I этапе доречевого развития

Учитывая то, что с первых дней жизни под влиянием пато­логических тонических рефлексов у ребенка могут формиро­ваться порочные установки рук, ног, положения туловища и головы (кривошея), положения языка, подбираются индиви­дуально для каждого ребенка положения тела, в которых то­нические патологические рефлексы не проявляются или проявляются минимально. Эти положения тела, носящие название «рефлекс-запрещающие позиции», необходимо придать ребенку для проведения логопедического занятия (К. Бобат, 1967; Е. Ф. Архипова, 1978 и др.).

Рефлекс-запрещающие позиции (варианты):

1. «Поза эмбриона». В положении на спине приподнима­ют и опускают на грудь голову ребенка, ручки и коленки приводят к животу; в этой позе производят плавные пока­чивания до 6—10 раз, добиваясь возможно большего мышеч­ного расслабления.

2. В положении на спине под шею ребенка подкладывается валик, позволяющий несколько приподнять плечи и от­кинуть голову назад, ноги при этом согнуты в коленях.

3. В положении на спине голова с обеих сторон фиксиру­ется валиками, позволяющими удерживать голову ребенка по средней линии.

4. В положении на боку ребенок помещается в «позу эмб­риона».

5. В положении на животе под грудь ребенка подкладывают валик, а ягодицы фиксируют поясом с грузом (К. Бо­бат, 1965, 1967).

Выбрав адекватную позу для проведения логопедическо­го занятия, проводят дифференцированные приемы масса­жа артикуляционных мышц, направленные на нормализа­цию тонуса мышц и стимуляцию проприоцептивных ощущений, способствующих возможности развития кинес­тетического восприятия (К. А. Семенова, 1972). В первые недели жизни ребенка, как правило, не отмечается значитель­но повышенного тонуса в артикуляционных мышцах. Лишь ^к концу 1-го мес. тонус в артикуляционной мускулатуре нарастает и целесообразно использовать следующие приемы массажа для ее расслабления:

— движения в направлении от середины лба к вискам

— от бровей к волосистой части головы;

— вниз от линии лба, по глазам, щекам и мышцам шеи-

— от мочек уха по щекам и крыльям носа;

— по верхней губе от угла рта к середине;

— по нижней губе от угла рта к середине;

— собирание губ в «трубочку»;

— поставив указательные пальцы обеих рук в углы губ растягивать губы ребенка в «улыбку»;

— движение от углов рта по носогубным складкам к кры­льям носа, обнажая верхнюю губ;

— поставив пальцы на углы губ, опускать нижнюю губу, обнажая десны.

Движения должны быть легкими, поглаживающими, проводиться в медленном темпе. Каждое движение повторя­ется 5—7 раз и не превышает 3 мин.

Часто у ребенка с детским церебральным параличом от­мечается гиперчувствительность лицевой и артикуляцион­ной областей, и стимуляция этих зон вызывает неприятные ощущения, отрицательные эмоции, повышение общего мы­шечного тонуса не только в мышцах лица, но и всего тела ребенка.

Расслабление языка и коррекция патологической формы языка проводится после общего расслабления в позе рефлекс-запрещающей позиции. Для расслабления языка, его корня используют точечный массаж в области подчелюстной ямки, производят легкие давящие круговые движения указатель­ным пальцем под нижней челюстью, а также двумя указа­тельными пальцами обеих рук под углами нижней челюсти (К. А. Семенова, 1972). Следующим приемом, направленным на расслабление языка, является легкое похлопывание, по­глаживание, вибрация самого языка деревянным одноразо­вым шпателем, который накладывается на кончик языка.

При отсутствии или недостаточной выраженности рефлек­сов орального автоматизма стимуляцию оральных рефлек­сов производят непосредственно перед едой; каждый рефлекс вызывается не более 2—3 раз, так как его активность при дальнейшей стимуляции резко падает; данное корригирующее воздействие проводится только в случае снижения безусловнорефлекторной активности.

Вызывая поисковый рефлекс, раздражают щеку в области углов рта ваткой, соской, пальцем и, не получив ответ­ной реакции в виде поворота головы и движения губ в сторо­ну раздражителя, пассивно мягко поворачивают голову и смещают губы в соответствующее раздражителю направле­ние, то есть подготавливают к сосанию.

Для стимуляции хоботкового рефлекса похлопывают по середине верхней губы и помогают вытянуть губки вперед, собирая их двумя пальцами (указательным и большим) в «хо­боток», — рефлекс подготовки сосания.

Раздражением ладони в области большого пальца (возвы­шения) вызывается ладонно-рото-головной рефлекс Бабки­на, характеризующийся сгибанием головы и открыванием рта в сторону раздражителя. При недостаточной выражен­ности этого рефлекса одновременно с раздражением ладони сгибают голову и открывают рот ребенку, помещая указа­тельный палец под нижнюю губу.

При нарушении глотательного рефлекса пытаются, выз­вав все вышеназванные рефлексы, стимулировать мышцы корня языка и заднюю стенку глотки, капая на них из пи­петки теплым молоком или сладкой водой, учитывая то, что в период новорожденности глотание предшествует сосатель­ному рефлексу, а изменения в схеме глотания и сосания на­чинаются с 12 нед. (Е. М. Мастюкова, 1973).

Сосательный рефлекс стимулируется непосредственно в момент кормления и после стимуляции указанных выше рефлексов. Собирая губы ребенка вокруг соска матери или соски с бутылочкой, ритмично сжимают их и одновременно выдавливают небольшую порцию молока. При возможнос­ти сосания, но слабости губной мускулатуры рекомендуется придерживать губы ребенка, облегчая ему тем самым про­цесс сосания. Через некоторое время это становится при-^вЬ1чным для ребенка и пассивная помощь матери и логопеда постепенно уменьшается по мере укрепления мышц артикуляционного аппарата.

Важным фактором регуляции процесса кормления является строгая последовательность при подготовке к кормлению - постоянство позы и места кормления, что укрепляет пищевые безусловные рефлексы: поиск груди, открывание рта, сосательные движения.

Стимуляция указанных рефлексов способствует не толь­ко нормализации процесса кормления, но и подготавливает возможность развития первых голосовых реакций, а затем и произвольных, сложных, дифференцированных движе­ний, необходимых для произнесения речевых звуков.

Наряду с нормализацией процесса кормления важным разделом логопедической работы на I этапе является эмо­циональное общение и сенсорное воспитание (Е. М. Мастюкова, 1970, 1972; Т. А. Андреева, Е. Ф. Трутнева, 1971; Е. Ф. Архипова, 1978 и др.).

Для развития эмоционально-положительных реакций необходимо ласково разговаривать с ребенком, используя все моменты общения.

Первая улыбка — проявление радостного состояния — впервые возникает в ответ на разговор взрослого, когда ре­бенок реагирует на комплексное воздействие голоса, мими­ки, ласкового поглаживания разговаривающего с ним взрос­лого. Для того чтобы вызвать улыбку ребенка, мать или логопед должны наклониться к его лицу, стараясь поймать его взгляд и придавая голосу певучий оттенок.

Для развития зрительного сосредоточения и прослежива­ния оптического объекта ребенку с церебральным парали­чом необходимо предъявлять адекватный оптический объект, учитывая его зрительные возможности.

Занятия по развитию и укреплению моторики глаз, а так­же согласованных и координированных движений глаз и го­ловы при наличии у ребенка тенденции к мышечному напря­жению и проявлению патологических тонических рефлексов необходимо начинать с расслабления, придания ребенку одну из поз рефлекс-запрещающей позиции, например, «позы эм­бриона». Затем ребенок располагается перед взрослым, при­чем лицо взрослого должно быть освещено и вызывать у ребенка длительное зрительное внимание. Лицо взрослого медленно двигается перед глазами ребенка, ведя за собой его взор. Следует наблюдать за тем, чтобы ребенок не потерял оптический объект из поля зрения.

В качестве предъявляемого материала может служить игрушка с мягким очертанием силуэта, но интенсивной цветовой окраски (красная, оранжевая), размером 7—10 см. К этому времени укрепляются зрительно-слуховые связи, поэтому при истощении интереса ребенка к игрушке подключается звуковой компонент.

Целью подобных занятий является не только развитие моторики глаз и согласованности движений глаз и головы, _н0 и дифференцировка движений глаз и головы.

При формировании зрительной фиксации необходимо учи­тывать, что зрительное сосредоточение в возрасте 1 мес. луч­ше вызывается при предъявлении на расстоянии 0,5—1 м от глаз движущегося в медленном темпе предмета. Наилучшая фиксация возникает на лице взрослого, а затем уже на иг­рушках.

Для формирования слухового внимания ребенка можно использовать период, когда он находится в эмоционально-отрицательном состоянии, период несильного плача и общих беспорядочных движений ребенка. В эти моменты взрослый наклоняется к ребенку, ласково разговаривает с ним, потря­хивает погремушкой, успокаивает и привлекает его внима­ние. Звуковые раздражители, предлагаемые ребенку, следу­ет варьировать, привлекая внимание ребенка к нерезким звукам — таким, как звучание погремушки, легкое посту­кивание одной игрушки о другую. Вслед за этим дают более громкое звучание, например звук пищащей игрушки, рез­кий звук пластмассового шара.

Характерным для новорожденных с церебральной па­тологией является кратковременность состояния бодр­ствования, постоянно прерываемого сном или отрицатель­ными эмоциональными реакциями. В связи с этим происходит замедление, а при отсутствии стимулирующих мероприятий — прекращение перехода от пассивного бод­рствования к активному. Активное же бодрствование представляет собой необходимую базу для нормального предречевого, речевого и психического развития ребенка, ^а также для формирования коммуникативных связей ре­бенка с окружающим. Следует стремиться постоянно к созда­нию периодов активного бодрствования, хотя бы кратковре­менных вначале.

Методические рекомендации на II этапе доречевого развития

У здорового ребенка II этап доречевого развития завершается к концу 3-го мес. К этому времени у него формируются ориентировочные реакции на оптические и слуховые раздра­жители, появляются элементы гуления и подражательные мимические и голосовые реакции, начинают появляться эле­менты зрительно-моторной координации и «комплекса оживления», ребенок становится доступным эмоционально­му контакту.

Одной из важных особенностей ребенка, страдающего це­ребральным параличом, является то, что задержка дорече­вого развития характеризуется неравномерным диссоцииро­ванным развитием отдельных его сторон.

Основной задачей логопедической работы на данном этапе является развитие сенсорного восприятия: зритель­ного и слухового, кинестетических ощущений и на их ос­нове — ориентировочных реакций. Проводится дифферен­цированный массаж артикуляционной мускулатуры; эмоционально-положительное общение; вызывание «ком­плекса оживления»; стимуляция гуления как спонтанно­го, так и отраженного; нормализация положения кисти и I пальца для облегчения развития зрительно-моторной ко­ординации.

Особенностью логопедической работы на данном этапе доречевого развития является прекращение стимуляции ранних врожденных безусловных рефлексов, к концу 3-го мес. эти рефлексы следует уже активно притормаживать и подавлять. Добившись общего мышечного расслабления, приступают к массажу оральной мускулатуры. Дифферен­цированный массаж, производимый в этот период, на­правлен в одних случаях на расслабление артикуляци­онной мускулатуры, в других — на укрепление мышЫ или подавление гиперкинезов языка. Легким постуки­ванием, поглаживанием, растиранием, разминанием» вибрирующим массажем мышц лба, шеи, губ, языка вызывают их расслабление. Расслабляющие движения производят двумя руками, придерживаясь направления от «периферии»к «центру».

1 Круговыми движениями производят поглаживание лба Правлении от висков к средней линии лба, от ушей по векам к крыльям носа, от висков по щекам к подбородку. легкие поглаживающие движения производят от середины шеи к ушам.

2 После легких расслабляющих поглаживающих движе­ний лицевой и шейной мускулатуры производятся пассив­ные движения головы.

Логопед подводит правую руку под голову ребенка и мед­ленными, плавными движениями поворачивают ее в одну и _в другую стороны.

3. Расслабление шейной мускулатуры влечет за собой не­которое расслабление корня языка, губ. С целью расслабле­ния корня языка проводят и точечный массаж двумя паль­цами под углами нижней челюсти.

4. Легкий массаж обычно сочетается с пассивными дви­жениями логопеда, воспроизводящими активные движения, недоступные ребенку. Пассивные движения выполняются логопедом утрированно, с большей траекторией движения, в медленном темпе, ритмично. При выполнении пассивного движения логопед внимательно следит как за динамикой тонуса (при его нарастании движения прекращаются), так и за состоянием ребенка, за его эмоциональным отношением к этому виду воздействия.

Основные пассивные движения, используемые для рас­слабления оральной мускулатуры:

--- поместив указательные пальцы обеих рук в углы губ, со­бирают верхнюю губу, производя движение к средней линии;

--- тем же приемом собирают нижнюю губу;

--- поместив пальцы в углы губ, опускают нижнюю губу и поднимают верхнюю, обнажая десны;

--- растягивая губы «в улыбку», фиксируя пальцы в уг­лах губ, собирают губы «в хоботок», производя движение к средней линии рта;

опускание верхней губы с нажатием на точки прикреп­ления верхней квадратной мышцы;

---медленные поглаживающие движения по круговой мышце губ_;

---смыкание губ для выработки кинестетического ощущения закрытого рта;

--- пассивное открывание рта: поместив указательные пальцы на верхнюю губу, а большие пальцы обеих рук на нижнюю, производят раздвигающее движение.

Для расслабления языка, которое проводится только пос­ле расслабления шейной, губной мускулатуры, проводят следующие приемы.

1. Точечный массаж под углами нижней челюсти.

2. Точечный массаж в подчелюстной ямке.

3. Легкое поглаживание кончика языка шпателем, лег­кое похлопывание тела языка.

4. Прижимание шпателем кончика языка ко дну ротовой полости.

5. Пассивное приподнимание шпателем кончика языка к твердому нёбу или к верхней губе.

При выраженной вялости, паретичности оральной муску­латуры производят специальные приемы массажа и пассив­ной гимнастики, направленные на укрепление мышц этой зоны.

Массаж лицевой и язычной мускулатур проводится путем поглаживания, растирания, глубокого разминания, вибра­ции. Массаж начинают с легкого поглаживания по направ­лению от «средней линии» к ушам, к «периферии». Легки­ми движениями поглаживаются лоб от середины к вискам, щеки от носа к ушам, от подбородка к ушам. После 4—5 лег­ких движений усиливают интенсивность движений, которые повторяются по тем же направлениям. Движения становят­ся надавливающими, но не болезненными и не вызывающи­ми отрицательных реакций ребенка.

Затем проводится поглаживание губ от средней линии к углам рта с постепенным переходом к более глубокому по­глаживанию. Следующим укрепляющим приемом массажа является разминание скуловой и щечной мышц. Поместив указательный и средний пальцы обеих рук в нижней части виска, производят спиралевидные движения по скуловой и щечной мышцам и подбородку.

Одним из приемов укрепляющего массажа является виб­рация, которая производится ручным методом или при по­мощи вибратора. Передача тканям мелких, быстрых, че­редующихся колебательных движений, проводимых ритмично, оказывает глубокое действие на мышцы, вызывает их сильное сокращение, придает им большую упругость. Массаж на этом этапе проводится в сочетании с пассивной гимнастикой и не превышает 3 мин.

При вялости языка производят массаж, направленный на укрепление мышц языка, с помощью деревянного шпателя. Массируются продольные мышцы языка, при этом шпате­лем производят поглаживание языка от средней его части — спинки — к кончику языка. С помощью ритмичного надав­ливания на язык укрепляются вертикальные мышцы, а при поглаживании языка из стороны в сторону воздействуют на поперечные. Легкие, вибрирующие движения, передавае­мые языку через шпатель, способствуют активизации мышц языка. Поместив руку на шею ребенка, производят легкий вибрирующий массаж гортани.

При паретическом состоянии мышц артикуляционного аппарата очень полезны пассивные упражнения для губ, языка. Пассивные движения создают новые импульсы к про­извольным движениям в артикуляционной мускулатуре.

Направления, объем, траектория пассивных движений те же, что и активных. На данном II этапе доречевого развития каждое пассивное движение повторяется до 3—4 раз.

Основные пассивные упражнения, способствующие ук­реплению мышц артикуляционного аппарата, проводятся в том же порядке, как указано выше.

Уже на II этапе можно вызывать первые произвольные движения языка вперед. При раздражении середины ниж­ней губы сиропом шиповника стимулируется выдвижение языка вперед, слизывание.

При детском церебральном параличе отмечается довольно раннее появление гиперкинезов в мимической мускулатуре и особенно в мышцах языка. Они появляются в виде подерги­вания языка в передне-заднем направлении, его тремора, вол­нообразных движений в языке от кончика его к корню, в виде одномоментной установки языка на ребро и других видах его беспокойства.

Прежде чем приступить к массажу и пассивной гимнасти­ке артикуляционной зоны у ребенка с церебральным парали­чом, явлениями гиперкинеза в оральной мускулатуре, необ­ходимо поместить его в одну из поз рефлекс-запрещающей Позиции (по Бобату). Перед массажем проводят упражнение на перекрестные движения: потряхивая руку и ногу ребен­ка, сближают их в области колена и локтя с перекрестом (то есть правый локоть с левым коленом). Несколько движений попеременно справа и слева способствуют уменьшению гиперкинезов.

Перекрестный точечный массаж по методике К. А. Семе­новой, направленный на уменьшение гиперкинезов:

Упражнение 1 Перекрестный точечный массаж в об­ласти губ. Указательный палец левой руки помещается в середине левой носо-губной складки, а указательный палец правой руки — под углом губ справа. Производят одновре­менные вращательные движения указательными пальца­ми в указанных точках. Затем указательные пальцы пере­мещаются. Указательный палец правой руки помещается на правую носо-губную складку, левой — опускается под угол губ слева. Вновь производят вращательные движения. Упражнение выполняют 3—4 раза.

Упражнение 2. Указательный палец левой руки рас­полагается в области середины носо-губной складки слева, правой — помещается под угол нижней челюсти справа. Про­изводится вращательное движение в этих точках. Затем это упражнение выполняют на противоположной стороне.

Упражнение 3. Указательный палец левой руки распо­лагается в той же точке, что и в упражнениях 1 и 2, или же занимает точку под углом губ слева, правой — фиксируется в точке под сосцевидным отростком, за ухом. Установив паль­цы в этих точках, производят глубокий точечный массаж. За­тем это упражнение выполняют на противоположной стороне. Упражнение 4. При резко выраженных гиперкинезах можно использовать следующие точки: палец левой руки фиксируется в зоне носо-губной складки или под углом губ слева, палец правой руки занимает точку под внутренним углом правой лопатки. Осуществляются вращательные дви­жения в данных точках. Затем это упражнение выполняют на противоположной стороне.

Упражнение 5. При стойких гиперкинезах для мас­сажа используют точку, находящуюся над коленной чашеч­кой, и точку в области одной из носо-губных складок. Эти упражнения не должны вызывать у ребенка чувства болез­ненности, неудобства, дискомфорта.

... Необходимо учитывать, что при логопедической работе с ребенком, страдающим церебральным параличом, по своему предречевому развитию находящемуся на II этапе, нельзя про­водить стимуляции ранних врожденных безусловных ораль­ных рефлексов — таких, как поисковый, хоботковый, ладонно-рото-головной, а, наоборот, следует активно подавлять их. Поэтому при проведении массажа лицевой и артикуляционной мускулатуры логопед стремится избегать рефлексогенных зон этих рефлексов. Для того, чтобы не стимулировать хоботковый, поисковый и ладонно-рото-головной рефлексы, массаж у де­тей с повышенной возбудимостью этих рефлексов целесообраз­но производить после кормления.

Для подавления ярко выраженных рефлексов орального автоматизма (губного, хоботкового, поискового, ладонно-рото-головного) рекомендуются следующие приемы.

1. Поколачивание пальцами середины верхней губы, что вызывает хоботковый рефлекс, в то же время препятствуя выдвижению губ вперед, растягивая их в стороны, по типу улыбки. Таким образом, постепенно подавляя хоботковый рефлекс, добиваются его угасания.

2. Раздражая кожу в области щек, препятствуя движению губ в сторону раздражителя, ограничивают и подавляют вызванный предварительно поисковый рефлекс.

3. Надавливая на ладонь в области большого пальца, пре­пятствуют открыванию рта и сгибанию головы по направле­нию к раздражаемой ладони, ограничивают, а затем подав­ляют ладонно-рото-головной рефлекс. Если своевременно не гасить этот рефлекс, то он закрепляется и в более старшем возрасте проявляется по типу оральных синкинезий, бороть­ся с которыми значительно труднее, так как рефлексоген­ная зона этого рефлекса расширяется и любое пассивное дви­жение, эмоциональные реакции, попытка к произвольному Движению будут вызывать оральные синкинезий — непро­извольное раскрывание рта.

У ребенка с детским церебральным параличом в возрасте 3—5 мес. целесообразно применять следующие коррекционные дыхательные упражнения между отдельными приема­ми массажа и до него.

Упражнение 1. Поместив ребенка в положение рефлекс-запрещающей позиции, разводят его руки в сторону, легко потряхивая, и поднимают их вверх, при этом осуще­ствляется вдох, а при опускании рук и прижимании их к грудной клетке — выдох.

Упражнение 2. Ребенок располагается на спине в рефлекс-запрещающей позиции. Осторожно потряхивая, ноги ребенка вытягивают, разгибают в момент вдоха, который этими приемами углубляется. Сгибанием их в коленях и при­ведением коленок к животу сопровождается выдох. Жела­тельно выполнять это упражнение при заведении рук под го­лову, так как фиксация их под головой и сгибание и разгибание ног способствуют активизации диафрагмы.

Упражнение 3. Ребенок укладывается на живот, руки опираются о стол. Поднимая голову и плечи, оставляя руки опорными, ребенку помогают осуществить вдох; при опус­кании головы и плеч произойдет выдох. Все эти упражне­ния тренируют глубину дыхания, его ритмичность.

Особое внимание в процессе коррекционной логопедичес­кой работы необходимо уделять специальной тренировке зрения.

Упражнения направлены на:

— увеличение подвижности глазных яблок, плавности прослеживания за движущимся предметом;

— тренировку устойчивости фиксации взора при измене­нии положения головы и туловища;

— развитие плавного прослеживания глазами за предме­том при неизмененном положении головы.

Эти упражнения производятся в виде игры с ребенком с использованием ярких, озвученных игрушек или игры, во время которой взрослый то приближает лицо к ребен­ку, то удаляется от него, сопровождая это ласковым к нему обращением.

Необходимо учитывать, что до 2-месячного возраста ре­бенка реакция прослеживания носит автоматический харак­тер — «реакция прилипания» взора к игрушке. У ребенка старше 2 мес. эта реакция носит уже ориентировочный ха­рактер, и возможно переключение взора и возвращение его к данной игрушке.

Уложив ребенка в адекватную для него позу рефлекс-запр<