Глава 3. Данные апробации методики нейропсихологической диагностики в дошкольном возрасте

При апробации методов Луриевского нейропсихологического обследова­ния для дошкольников мы руководствовались следующим:

• во-первых, изложенными выше методическими критериями обследования детей этого возраста (требованиями к материалу и процедуре исследования), что заставило нас существенно изменить и упростить материал многих проб;

• во-вторых, особое внимание уделялось организации деятельности ребенка, т. е. в соответствии с Луриевским подходом выявлению условий, которые могут сделать успешным выполнение данной пробы для детей каждой возрастной группы;

• в-третьих, мы исключили из обследования те пробы, которые по данным других нейропсихологов оказываются недоступными дошкольникам, а также времяемкие тесты, что способствовало соблюдению требования компактности исследования и соответствия его психофизиологическим возрастным особенностям¹.

Обследование начиналось с предварительной беседы для определения общей характеристики обследуемого ребенка, его ориентировки и адекват­ности в ситуации обследования.

Исследование детей из младшей возрастной группыпоказало, что им недо­ступно выполнение большинства нейропсихологических тестов из-за трудно­стей понимания инструкции (даже в упрощенном виде) и недостаточной сфор­мированное™ произвольной регуляции собственной деятельности, несмотря

на то, что дети охотно контактировали с психологом, могли концентрировать внимание на задании в течение 10 минут, после чего было необходимо сменить вид деятельности или дать короткую паузу с активными двигательными дей­ствиями (попрыгай, побегай), чтобы вновь привлечь внимание ребенка.

Апробация методики нейропсихологической диагностики дошкольников проводилась в 3 группах детского сада № 1569 Северного округа г. Москвы, а также на детях 3-6 лет, родители которых обра­тились в наш Научно-исследовательский Центр психологической защиты семьи и детства с жалоба­ми на трудности контакта с ребенком, и при этом нейропсихологическое обследование в центре не вы­явило признаков когнитивной слабости или отчетливых проблем регуляции поведения. Всего в апробации приняли участие 147 детей без отклонений в психическом развитии и явных признаков левшества (84 мальчика и 63 девочки): 40 детей младшей группы в возрасте от 3 до 4 лет, 45 детей 4-5 лет (средняя группа) и 62 ребенка 5-6 лет, посещающих старшую группу детского сада.

В беседе с ребенком выясняется, что все дети знают свое имя и воз­раст, который, как правило, показывают на пальчиках («вот столько»), знают, что они ходят в детский сад, но большинство не могут назвать числа «три», т. е. еще не сформирована связь между понятием и наиме­нованием числа.

Ответы на все другие вопросы (где ты живешь? сейчас зима или лето? когда твой день рождения? в какую группу детского сада ты ходишь? и т. п.) вызывали затруднения у большинства здоровых детей этого возраста.

Назвать имя мамы многие 3-летние дети могли только тогда, когда они ее видели. Следует отметить, что некоторые дети этого возраста не могут сразу четко понять и принять ситуацию обследования и лишь по проше­ствии времени, побегав по залу, способны подойти к экспериментатору и дать правильный ответ без необходимости повторения вопроса.

Анализ литерализации функций и межполушарного взаимодействия по­казывает их неполную сформированность в этом возрасте. Даже в тех слу­чаях, когда все бытовые операции (еда, чистка зубов, причесывание) выпол­няются только правой рукой, ребенок, рисуя, берет карандаш то в левую, то в правую руку, по-разному перекрещивает пальцы и руки, по-разному ма­нифестирует ведущее ухо и глаз, с трудом закрывает один глаз или прыгает на одной ноге.

Наряду с этим оказалось, что 3-летним детям доступно выполнение про­стой пробы на динамический праксис («кулак—ребро», «ладонь—кулак») при условии сопряженного предварительного выполнения каждой серии. 70% детей после показа каждой программы и трех сопряженных выполне­ний (совместно с психологом) были способны продолжить без ошибок се­рийные движения самостоятельно и перенести усвоенную программу на другую руку. Запоминание двух серий движений подряд и перенос их на дру­гую руку в этом возрасте недоступны. 30% детей могли выполнять этот тест только сопряженно и прекращали движения, как только останавливался психолог. Речевое проговаривание программы в этом возрасте не оказыва­ет эффекта. Следует отметить, что у детей 3 лет не встречались ошибки по типу стереотипии (вертикальный кулак), характерные для более старшего возраста, т. е. этот стереотип к 3 годам еще не сформирован.

В отличие от пробы на динамический праксис, в реакции выбора («па­лец—кулак», «кулак—палец») ребенок мог усвоить инструкцию, повто­рить ее и даже применить для коррекции собственного импульсивного эхопраксического выполнения («кулак-кулак», «палец—палец»), если психолог спрашивал: «Что нужно показать?». Некоторым детям приходилось при этом повторять инструкцию. Однако даже после множественных ис­правлений ребенок продолжал давать эхопраксические реакции, т. е. эта проба недоступна 3-летним детям так же, как и проба на реципрокную координацию, на пространственный праксис (проба Хэда), на оральный праксис, на оценку и воспроизведение ритмов, на составление рассказа по сюжетной картинке или раскладывание в правильной последовательности простой серии сюжетных картинок.

Праксис позы пальцев в значительной степени формируется уже к 3 годам, но единичные (1-2) ошибки с самокоррекцией возникали только в левой руке.

Рисунок 3-летних детей имеет ряд специфических особенностей: прак­тически все дети этого возраста могут скопировать круг и квадрат, но при копировании треугольника и ромба большинство детей либо отказываются от выполнения задания, либо воспроизводят эти фигуры с большими про­странственными искажениями. Рисование по слову-наименованию в этом возрасте невозможно, так как эти понятия еще не сформированы.

В зрительном гнозисе к 3 годам сформировано только узнавание реаль­ных предметов. При усложнении задания (узнавание перечеркнутых или наложенных предметов) дети не могли организовать активную целенаправ­ленную деятельность по вычленению фигуры из дистракторов и, как пра­вило, отказывались от выполнения задания.

У всех обследованных детей была сформирована фразовая речь (на уров­не простой трехсложной конструкции: «субъект—предикат—объект»). Однако в их фразах очень редко встречались прилагательные и местоиме­ния (нередко ребенок говорил о себе в третьем лице: «Коля хочет играть»).

Называние и понимание наименований 12 реальных предметов из альбо­ма для дошкольников (см. часть 2) было доступно практически всем детям (в группе не более одной ошибки типа: скамейка/стул или компьютер/ телевизор), но один из предметов — гвоздь — могли назвать все мальчики и только половина девочек.

При исследовании памяти все 3-летние дети могли запомнить 3 кар­тинки и правильно найти их среди дистракторов без удержания последова­тельности предъявленных стимулов. При предъявлении новой серии из 3 картинок дети не могли оттормозить предъявленные ранее стимулы или показывали стимулы-дистракторы. Речевое подкрепление (называние сти-мульных изображений) не компенсировало трудности. Объем слухорече-вой памяти в 3 года составил также 3 элемента из 5 предъявленных слов, но ни один ребенок не смог вернуться к ним после гетерогенной интерфе­ренции («посчитай свои пальчики»). Нередко наблюдались симптомы флук­туации и истощаемости — снижение объема запоминания к третьему предъяв­лению или отказ от заучивания («устал»).

Порядковый счет до пяти был доступен только с опорой на реальные предметы (палочки, пальчики и т. п.). Без этой опоры только 3 из 10 детей справились с заданием. Обратный счет и простейшие счетные операции (1 + 1) недоступны в этом возрасте.

Детям доступна операция исключения понятия (четвертый лишний) только при внешнем оречевлении картинок одинаковым наименованием (цветок—цветок—цветок—гриб; рыба—рыба—рыба—утка), но недоступно формирование и исключение понятия, составленного из разных наимено­ваний (яблоко—груша—апельсин—лук).

Что касается рассказа по картинкам или пересказа и анализа смысла рас­сказа, то в 3 года у детей еще недостаточно вербальных средств для ус­пешного осуществления этой деятельности.

Таким образом, нейропсихологическое обследование 3-летних детей мо­жет включать следующее (приложение 1).

1. Беседу с целью определения сформированности фразовой речи.

2. Пробу на праксис позы пальцев и простой вариант пробы на динамический праксис.

3. Рисунок простых фигур: круг и квадрат (копирование).

4. Называние реальных изображений (листы 2-3 Альбома).

5. Показ реальных изображений по слову-наименованию (листы 2-3 Альбома).

6. Запоминание одной серии из 3 реальных изображений и выб&р их
среди дистракторов.

7. Запоминание серии из 5 слов.

8. Счет до пяти с внешней опорой.

9. Исключение понятий (2 первые картинки пробы «четвертый лишний» при внешнем речевом подкреплении — листы 5-6 Альбома).

Исследование детей средней возрастной группы(4 года) показало, что к этому периоду наблюдается существенный скачок в психологическом раз­витии детей.

В беседе практически все дети правильно называют свой возраст без опоры на пальчики, знают свой адрес, в какую группу детского сада они ходят. На вопрос о времени года все детишки отвечали «зима», видя за окном снег (обследование проводилось в марте). В корректурной пробе (специальный вариант для дошкольников — лист 1 Альбома) большин­ство 4-летних детей могут найти за минуту от 6 до 10 фигур, соответству­ющих данному образцу, допуская при этом 1-4 ошибки (зачеркивание похожей фигуры).

Анализ литерализации функций показывает ее практическую сформиро-ванность и соответствие общепризнанному распределению «правшества— левшества» в детском возрасте. Наряду с этим межполушарное взаимодей­ствие, как показывает проба на реципрокную координацию, только начина­ет формироваться, и выполнение двуручных движений вызывает большие затруднения. Дети могут их выполнять только сопряженно с психологом, помогая себе разведением рук в пространстве.

В двигательной сфере выявляется, что произвольная регуляция собствен­ной деятельности (реакция выбора) еще не сформирована. Безошибочно эту пробу выполнил только один ребенок из выборки. В простом варианте про­бы на динамический праксис («кулак—ребро», «ладонь-кулак») большин­ство детей выполняют обе программы серийных движений самостоятельно и без ошибок могут выполнить усвоенные программы другой рукой. В еди­ничных случаях доступно выполнение и варианта из трех движений. Графи­ческая проба на динамический праксис выполняется большинством детей с персеверациями, пространственными инверсиями и дизметриями. Праксис позы практически сформирован с единичными пространственными ошибка­ми, поддающимися самостоятельной коррекции. В 4 года дети относительно правильно копируют 3 фигуры: круг, квадрат и треугольник. Ромб копи­руется со значительными искажениями формы. Доступны детям также про­стые пробы на оральный праксис (имитация): надуть щеки, надуть одну щеку, поцокать, упереть язык в щеку.

В гнозисе большинство детей способны узнать реальные предметы даже в сенсибилизированных условиях (3 перечеркнутые и 3 наложенные цвет­ные фигуры). Доступно также узнавание простых пространственно ори­ентированных фигур из модифицированного теста Бентона (см. приложе­ние 2). При исследовании акустического гнозиса дети правильно оценива­ют простые ритмические структуры, предъявляемые в медленном темпе, но не могут их воспроизвести по образцу или инструкции из-за несфор-мированности произвольной регуляции собственной деятельности.

Называние и понимание наименований 14 реальных предметов из Альбома для дошкольников (листы 2,3) не вызывают затруднений даже при предъяв­лении пар наименований.

Спонтанная речь в этом возрасте стала развернута, детям становятся до­ступными составление рассказа по картинке и пересказ текста по вопросам, т. е. понимание отношений между предметами, действиями и явлениями. В то же время при составлении рассказа по серии сюжетных картинок дети, вплоть до 5 лет, не могут разложить их по порядку, поэтому материал предлагается уже в разложенном виде. Дети 4 лет могут понять и выбрать картинку, соответствующую предъявленной простой (прямой) обратимой конструкции: «мальчик спасает девочку», «дядя обрызгал тетю», «мама везет дочку/дочка везет маму». Дети этого возраста могут воспроизводить упроченные речевые ряды: счет от 1 до 10 в прямом порядке.

Объем вербальной памяти увеличился до 5-6 элементов, а объем зри­тельной памяти остается на прежнем уровне. Симптомы флуктуации и ис-тощаемости при заучивании нормативны для этого возраста.

Выполнение двух простых проб на исключение понятий (цветы и рыбы — листы 5 и 6) уже доступно без помощи психолога, две другие (птицы и обувь — листы 7-8) выполняются при вербализации понятия психологом.

Таким образом, нейропсихологическое обследование детей 4 лет может включать в себя следующее (приложение 2).

1. Беседа с ответами на простые вопросы: сколько тебе лет? где ты живешь? какое сейчас время года? в какую группу детского сада ты ходишь?

2. Установление латерализации функций.

3. Исследование умственной работоспособности и внимания (корректурная проба — лист 1 Альбома).

4. Проба на реципрокную координацию при сопряженном ее выполнении.

5. Простой вариант пробы на динамический праксис (2 серий по 2 движения).

6. Проба на праксис позы пальцев.

7. Простые пробы на оральный праксис.

8. Рисунок 3 простых фигур: круг, квадрат, треугольник (копирование).

9. Узнавание реальных, перечеркнутых и наложенных изображений (листы 2-4 Альбома).

10. Узнавание (соединение линиями) пространственно ориентированных простых фигур (модифицированный тест Бентона).

11. Понимание простых логико-грамматических конструкций (лист 15 Альбома).

12. Воспроизведение упроченных речевых рядов (счет до 10 в прямом порядке).

13. Оценка простых ритмических структур, предъявляемых в медленном темпе.

14. Называние реальных изображений (листы 2-3 Альбома).

15. Показ реальных изображений по слову-наименованию (листы 2-3 Альбома).

16. Запоминание одной серии из 3 реальных изображений и выбор их из дистракторов (листы 18 и 20 Альбома).

17. Запоминание серии из 7 слов.

18. Запоминание серии из 2 движений и перенос программы на другую руку.

19. Составление рассказа по картинке и серии предварительно разложенных картинок (листы 21-23 Альбома).

20. Пересказ текста по вопросам (лист 25 Альбома).

21. Простые пробы на исключение понятий (четвертый лишний) (листы 5-8 Альбома).

22. Понимание простых логико-грамматических отношений (лист 15 Альбома).

Исследование детей из старшей возрастной группы (5-6 лет) показы­вает, что к 5 годам в беседе все дети не только правильно называют свой возраст, свой адрес (улицу или название ближайшей станции метро), в ка­кую группу детского сада они ходят, но и почти все (а к 6 годам — все) зна­ют время года, но не месяц.

В корректурной пробе (специальный вариант для дошкольников — см. лист 1 Альбома) большинство 5-летних детей могут найти за минуту от 9 до 12 фигур, соответствующих данному образцу, допустив при этом 1-2 ошибки (зачеркивание похожей фигуры). К 6 годам избирательность и активация дея­тельности возрастают: ошибки практически исчезают, а объем деятельности увеличивается до 11-12 правильно опознанных фигур за 1 минуту. **

Межполушарное взаимодействие, как показывает проба нареципрокную координацию, улучшается к 5 годам, но еще не полностью сформировано, пробы выполняются с единичными сбоями. Дети уже могут выполнять за­дания самостоятельно, а не только сопряженно с психологом, как в 4 года, но все еще помогая себе разведением рук в пространстве и синкинетичны-ми движениями других частей тела. Дети 6 лет незначительно отличаются в этой пробе от своих 5-летних сверстников.

Произвольная регуляция собственной деятельности (реакция выбора) доступна в 5 лет при организации внимания психологом («что надо сде­лать?») и практически сформирована к 6 годам.

В 5-6 лет дети уже способны выполнить более сложный вариант пробы на динамический праксис («ладонь—кулак—ребро», «кулак—ладонь—реб­ро»), однако усвоение последовательности движений замедлено и требует дополнительного предъявления и организации внимания ребенка. Замет­на также отчетливая тенденция к стереотипии. Большинство детей переносят усвоенную программу на другую руку после нескольких ошибок с самокор­рекцией при привлечении внимания к ним.

Графическая проба на динамический праксис выполняется большинством детей 5 лет с единичными персеверациями и дизметриями, которые практи­чески исчезают к 6 годам. Праксис позы практически сформирован уже к 5 го­дам, хотя в левой руке еще возникают единичные ошибки с самокоррекцией, которые мы уже не наблюдаем у детей 6 лет. В 5 лет дети относительно пра­вильно копируют все 4 фигуры: круг, квадрат ромб и треугольник, а также не­которые простые фигуры из теста Денманна (по А. В. Семенович, 2002). Про­бы на пространственный праксис (проба Хэда) дошкольникам недоступны.

При исследовании акустического гнозиса дети правильно оценивают простые ритмические структуры, предъявляемые даже в быстром темпе, могут их воспроизвести по инструкции с единичными ошибками и самосто­ятельной коррекцией. Пробы на зрительный и пространственный гнозис выполняются безошибочно. Детям также доступна проба на идентифика­цию эмоций (лист 26 Альбома).

Расширился объем понимания логико-грамматических отношений.

Дети 5-6 лет понимают уже не только активные, но и прямые пассивные конструкции (книга прикрыта газетой), а также прямые обратимые конструк­ции (мама везет дочку / дочка везет маму). Воспроизведение речевых рядов (порядковый счет до 10) возможно и в прямом, и в обратном порядке.

Объем запоминания увеличивается до 6-7 вербальных и зрительных эле­ментов, но воспроизведение усвоенных следов после интерференции и удер­жание последовательности зрительных стимулов пока недоступны. Сохраня­ются также симптомы флуктуации и истощаемости при заучивании.

Дети могут пересказывать по вопросам короткий текст, правильно фор­мулируя его смысл, составлять короткие рассказы по сюжетной картинке и серии картинок, правильно их раскладывая и адекватно понимая содержание, а также выполнять пробы на обобщение и исключение понятий (четвертый лишний) и выведение аналогий, т. е. к 5 годам формируются многие базовые категории мышления: причинность, предмет — система предметов и др.

Таким образом, к 5 годам становится возможным полное нейропсихологическое обследование, включающее следующее (приложение 3).

1. Беседа с ответами на вопросы: фамилия, имя, имена родителей?
сколько тебе лет? где ты живешь? какое сейчас время года? в какую группу детского сада ты ходишь?

2. Пробы на латерализацию функций.

3. Исследование умственной работоспособности и внимания (корректурная проба — лист 1 Альбома).

4. Проба на реципрокную координацию.

5. Пробы на динамический праксис (2 серии по 3 движения и графическая проба).

6. Пробы на праксис позы пальцев.

7. Простые пробы на оральный праксис.

8. Копирование 4 простых фигур: круг, квадрат, ромб и треугольник
и трех фигур из теста Денманна (см. приложение 3).

9. Узнавание перечеркнутых и наложенных реальных изображений (лист 4 Альбома).

10. Узнавание (соединение линиями) пространственно ориентированных простых фигур (модифицированный тест Бентона) (см. приложение 3).

11. Оценка и воспроизведение по инструкции простых ритмических структур.

12. Идентификация эмоционального состояния (выбор картинки с аналогичной эмоцией) (лист 26 Альбома).

13. Воспроизведение речевых рядов (порядковый счет до 10) в прямом,
и в обратном порядке.

14. Называние реальных изображений, в том числе низкочастотных слов (листы 2-3 Альбома).

15. Показ пар реальных изображений по слову-наименованию (листы 2-3 Альбома).

16. Понимание логико-грамматических отношений (листы 15-17 Альбома).

17. Запоминание 2 серий из 3 реальных изображений и выбор из дистракторов (листы 18-20 Альбома).

18. Запоминание серии из 7 слов.

19. Составление рассказа по картинке и серии сюжетных картинок (листы 21-23 Альбома).

20. Пересказ текста с опорой на вопросы (лист 25 Альбома).

21. Проба на исключение понятий (четвертый лишний) (листы 8-13 Альбома).

22. Проба на понимание аналогий (листы 27-28 Альбома).

Между 3-4- и 5-6-летними детьми обнаруживается, кроме того, огром­ная разница в точности движений, многообразии жестов, активном словар­ном запасе и активности взаимодействия друг с другом.

Дополнительные сведения о ребенке, необходимые для выработки стра­тегии и отбора методов коррекционной работы, дает опросник для родите­лей, обращающихся к психологу (см. приложение 4). Его задача — дать ин­формацию об особенностях пери- и постнатального развития ребенка, его проблемах в семье и детском коллективе.