Натурпсихотерапия, или воздействие природы.

Иногда говорят о ландшафттерапии, хотя достаточно однозначного отношения к этому методу среди специ­алистов нет. Не подлежит сомнению, что значение натурпсихотерапии будет возрастать как одно из след­ствий урбанизации человека.

Логотерапия, илиразговорная психотерапия. Пси­холог разговаривает с клиентом, вербализируя для него его эмоциональное состояние, с помощью этого клиент сам справляется с трудной ситуацией, в его личности происходит перестройка, которую он самостоятельно обнаруживает как конструктивные изменения в самом себе, что приносит удовлетворение, повышает степень самоуважения, способствует становлению зрелой лич­ности. Основные понятия, используемые при реализа­ции этого метода, отражают содержание предмета вза­имодействия клиента и психолога: самоэксплорация, вербализация, положительная оценка и эмоциональная теплота, самоконгруэнтность, самовыражение.

Самоэксплорация — это мера включенности клиен­та в беседу, содержание субъективной модальности в предмете взаимодействия с психологом.

9 Абрамова Г С

ruaiH vil

Вербализация — словесное описание эмоциональ­ных переживаний пациентов психотерапевтом.

Положительное отношение, положительная оценка, эмоциональная теплота — признание ценности личнос­ти другого человека и забота о нем как о самостоятель­ном человеке, готовность к сопереживанию с ним.

Самоконгруэнция — совпадение внешней, словес­ной аргументации и внутреннего состояния человека — клиента или психолога.

Самовыражение — акцентирование наличных пере­живаниях, мыслях, чувствах, действиях, желаниях в выс­казываниях психолога или в высказываниях клиента.

Гештальттерапия часто понимается как набор эф­фективных методов воздействия (Ф. Перлз). Основная их цель — увеличить потенциал личности, повысить ее силы, возможности человека путем интеграции и раз­вития. Основной психотерапевтической процедурой является создание для клиента условий переживания контакта с самим собой, с окружением, повышение осознания различных установок, способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом и сохра­няют устойчивость в настоящем, а также проверка, ка­ковы их значение и функции в настоящее время.

Главная форма работы — добровольное участие в группе, где психолог индивидуально, поочередно ра­ботает с каждым членом группы, много внимания уде­ляя преобразованию рассказа в действие клиента. Приемы гештальттерапии делятся на принципы и игры.

Принцип «здесь и теперь» — это главный прин­цип в гештальттерапии. Клиента просят определить, что он делает в настоящее время, что чувствует в на­стоящее время, что думает в настоящее время, что хочет в настоящее время. События прошлого просят излагать так, как будто они разворачиваются сегодня.

Принцип непрерывности (континиум сознания) — намеренная концентрация на спонтанном потоке со­держания сознания, содержания переживаний, отчет себе в том, что происходит в данную минуту. Таким образом происходит перенос акцента на анализ «что и как», «почему» это происходит так, а не иначе. Осо­бенности процесса действий («что и как») имеют важ­ное значение, так как их осознание и переживание создают более непосредственные предпосылки для их понимания и попытки управления ими.

ОСИХ1ТЦ1Ш

Игры — вторая группа процессов, которые орга­низует гештальтпсихолог. Это упражнения, направлен­ные на конфронтацию клиента со своими пережива­ниями, дающие ему возможность экспериментировать с собой и другими людьми. Это, например, игры «не­законченные дела», «у меня есть тайна» и другие. Существенное место занимает работа со сновидения­ми. Сновидения обычно анализируются в форме рас­сказа от первого лица в настоящем времени, так опре­деляется актуальность переживания. Сон оценивается как актуальное, а не прошедшее явление. Работа над сном может быть похожа на театральное действие, если в ней принимают участие несколько клиентов, кото­рые разыгрывают различные части сна.

Клиенту предлагается домашнее задание, после их выполнения он анализирует представленность в пред­мете взаимодействия с другими людьми содержания его субъективной модальности. Психолог задает кли­енту вопросы, например, о том, говорит ли он о том, что чувствует и чувствует ли он то, что говорит.

Трансактный анализ Э. Берна. В его концепции личность описывается через наличие трех состояний «Я», которые объективно диагностируются по выска­зываниям клиентов. Это состояния «Я», которые харак­теризуются как Родитель, Ребенок, Взрослый.

Если в психике человека преобладают генетичес­ки запрограммированные эмоциональные реакции и влечения (радость, гнев, удовольствие, боль и др.), то он находится в состоянии Ребенка.

Ребенок проявляется в трех видах: естественный Ребенок, бунтующий и приспособившийся.

Естественный Ребенок не позволяет себе поведения, которое не соответствует ожиданиям и требованиям родителей (из-за страха потерять их). Бунтующий Ребе­нок отрицает все нормы, авторитеты, дисциплину. При­способившийся Ребенок конформен, неуверен в себе, в общении со значимыми лицами, робок, стыдлив.

Ребенок диагностируется по высказываниям клиен­та, в модальности чувств, мыслей, действий, желаний.

Состояние «Я», которое называют Родителем, свя­зано с наличием нормативных и оценивающих воздей­ствий как на себя, так и на другого человека — угроз, запретов, правил поведения. Родитель может быть в 9*

виде контролирующего Родителя, воспитывающего или в виде жесткого Внутреннего Критика.

Состояние Родителя диагностируется в модально­сти действий: должен, можно, следует, обязан и т. п. Высказывания часто выражают раздражение, желание унизить, возмущение.

Третье состояние «Я» — взрослый. Это приобре­тение в течение жизни, это тот позитивный потенци­ал навыков, способностей, помогающий объективно оценить действительность и себя. К этому содержа­нию психолог обращается во взаимодействии с кли­ентом. У каждого человека есть эти три состояния, которые Э. Берн называет позициями, диадный кон­такт (трансакцию) можно рассматривать как случай­ное использование каждого из этих состояний участ­никами взаимодействия. Таких трансакций всего девять, они представлены следующим образом: Рд — Родитель, В — Взрослый, Рб — ребенок.

Пересекающаяся трансакция обладает высокой конфликтностью. Содержание межличностного взаи­модействия описано Э. Берном через характер игр со скрытой мотивацией.

Игра скрывает мотивы («Я хочу») от всех ее учас­тников, выполняя компенсаторные функции для людей с чувством неполноценности.

Основная цель трансактного анализа состоит в удов­летворении потребности клиента в контакте, где пред­мет взаимодействия включает все характеристики внут­реннего мира, все модальности психического. Благодаря этому клиент приходит к пониманию причин возникно­вения неконструктивных для него личностных игр. Психолог обучает клиента понятийному аппарату транс­актного анализа и пользуется им в своей работе.

Морита-терапия, ее основы были изложены в кни­ге Морита, изданной в Японии в 1921 г. Исходные теоретические положения этого метода связаны с по­ниманием всеобщей зависимости людей. Условием целесообразного поведения становилась необходи­мость производить хорошее впечатление на окружаю­щих. В таких обстоятельствах у человека может возник­нуть боязнь отношений людей. „-- В механизмах развития патологических рас-/Ы] стройств большое значение приобретает механизм

BciiiBiipam___________________

«порочной спирали», усиливающий симптомы стра­ха людей.

Метод Морита заключается в следующем: первая стадия — период абсолютного покоя при постельном режиме (4—8 дней). Результатом этой стадии является желание действовать. Вторая стадия (5—10 дней) — легкая работа без передышки, но ни с кем не разгова­ривать, как и на первой стадии. Клиент начинает ве­сти дневник, а психолог ориентирует его на реаль­ность. Третья стадия (5—14 дней) — умеренная или тяжелая работа, требующая усилий по достижению ре­зультата. Четвертая стадия (14—21 день) — выход в реальную жизнь, можно говорить не о болезни, а о чем угодно. Клиенту поручается задание, за которое он несет ответственность.

Показаниями для этого метода является ипохонд­рический невроз, невроз страха, невроз навязчивых состояний, психогенные реакции при гиперсензитив-ной акцентуации.

Противопоказания — истерический невроз и со­стояния с гипобулическим компонентом.

Кроме перечисленных методов личностно-ориен-тированной (реконструктивной) психотерапии суще­ствуют и указанные выше методы суггестивной психо­терапии. Это — внушение в различных состояниях: в состоянии бодрствования, гипнотического сна, в состо­янии наркотического сна, а также косвенное внуше­ние и планцеботерапия (имитация лекарственного воз­действия) . Для использования этих методов психологу надо иметь свидетельство о медицинском образовании, сертификат, удостоверяющий его квалификацию.

В описываемом контексте важно, что все перечис­ленные суггестивные методы направлены на измене­ние устойчивых характеристик — модальностей пси­хической жизни человека.

К числу суггестивных методов относятся и все виды самовнушения — основа множества конкретных мето­дик аутогенной тренировки и релаксации.

Поведенческая (условно-рефлекторная) психоте­рапия как метод воздействия в настоящее время при­меняется очень широко в виде самых разных техник воздействия. Остановимся на некоторых из них: метод систематической десенсибилизации (И. Волие, 1958) в

различных вариантах предполагает работу психолога по устранению страха. Самые простые его приемы —• это приемы воображаемого погружения клиента в фо-бическую ситуацию. При изолированных страхах со­здается иерархическая шкала страхов, которые вос­производятся в воображении клиента. После каждой ситуации представляется ситуация успокоения и про­водится релаксация. После каждого представление ситуации клиент сообщает о своем состоянии (есть иле нет страх).

Идея этого метода состоит в том, что стимул, кото­рый не вызывает страха в представлении, не вызовет его и в реальной жизни.

При другом варианте систематическая десенсиби­лизация осуществляется путем реального погружения в фобическую ситуацию. Применяется- к больным, у которых плохая способность вызвать представления.

В некоторых вариантах используют диапозитивы, кинофильмы, видеофильмы, изображающие объект страха или создающие условия для релаксации. Это называется методикой «фединг» (затухание).

Демонстрацию материала сопровождают записью психотерапевтической инструкции.

Многие используют метод «иммерсии» — прямое использование принципа демонстрации объекта стра­ха (без релаксации).

При методике «наводнение» клиент вместе с пси­хотерапевтом находится в ситуации страха до тех пор, пока страх не уменьшается. При этом клиент даже мысленно не должен избегать этой ситуации. Психо­лог — лидер в этой ситуации.

Существует и методика имплозии, смысл которой состоит в усилении переживания страха. Психотера­певт специально создает такую ситуацию, используя все приемы построения образов воображения.

Методика имплозии имеет еще один вариант, пред­ложенный В. Франклом (1966), — парадоксальная ин­тенция, вместо реакции избегания ситуации страха предлагается ее преднамеренное усиление, чтобы со­бытия, связанные со страхом, приобретали комические формы.

К методикам поведенческой терапии относится также оперантное обусловливание — изменение в

Лмшцаш_________________________

желательном направлении поведения клиента с помо­щью жетонов (призов), выдаваемых за удовлетворяю­щее психолога поведение. При этом жетоны (призы) выдаются, а потом обмениваются на всякие интерес­ные для больного льготы и предметы.

Итак, основные методы психотерапевтического воздействия направлены на создание предмета взаи­модействия клиента и психолога, в котором на конк­ретном фактическом материале были бы представле­ны различные модальности внутреннего мира клиента. Психолог работает на воссоздание в этих модальнос­тях — мыслях, чувствах, действиях, желаниях, пережи­ваниях клиента их динамических характеристик, оп­ределяющих возможности реконструкции личности клиента.

§3. ОсоОенности взаимодействия психолога и клиента при индивидуальной психотерапии

Задача этого параграфа состоит в том, чтобы пока­зать особенности построения предмета взаимодействия психолога и клиента, у которого есть медицинский диагноз, предполагающий психотерапевтическое воз­действие.

Участники индивидуального метода заведомо име­ют разные позиции, так как один из них выступает в роли врача, то есть человека, знающего путь к исцеле­нию, путь к психическому здоровью, а другой участ­ник взаимодействия болен, то есть с ним что-то случи­лось, в известной степени разрушившее целостность его личности. Позиции участников взаимодействия заведомо неравные в возможности реализовать цен­ность своей личности. Клиент обладает этим как по­тенциальной возможностью, а психотерапевт должен в экстериоризированной форме представить доступное ему представление о целостности личности как содер­жание предмета взаимодействия с клиентом. При этом нарушенная целостность личности клиента также вхо­дит в предмет их взаимодействия.

Занимаясь реконструкцией, психолог строит опре­деленные отношения в ситуации взаимодействия с клиентом на основе своего профессионального знания

о сущности человека. Другими словами, работа психо­терапевта с клиентом опирается на их философские представления о сущности человека.

Эти вопросы в построении их предмета взаимо­действия занимают важнейшее место, так как именно они, на наш взгляд, определяют не только выбор мето­да воздействия психотерапевта, но и восприятие им проблемы клиента в общем контексте его жизни.

Представление психотерапевта о сущности чело­века находит свое выражение в решении следующих вопросов при построении предмета взаимодействия с клиентом: ценность конкретного переживания для перспектив жизни человека, ценность жизни челове­ка, ценность его индивидуальности, ценность других в его жизни, ценность моральных обязательств и запре-| тов в жизни человека, понятия добра и зла, понятие счастья и другие.

Думается, что, прежде чем начинать профессио­нальную деятельность, психотерапевту есть смыс^ сдать самому себе экзамен на осмысление основные проблем, воплощающих сущность человека, пересмот­реть тот арсенал философских аксиом, которые он будет нести своим пациентам.

Необходимость такого осмысления связана не толь­ко с тем, что психотерапевт должен будет сформулиг ровать для клиента его психологическую задачу как задачу реконструкции его уникальной личности, но и с тем, что в сознании клиента присутствует его жиз­ненная философия (представление о сущности челове­ка), которая далеко не всегда совпадает с задачами психотерапии.

Современная научно-техническая революция тре­бует от человека быстрого принятия решений, которые существенно влияют не только на его жизнь, но и на жизнь многих людей. Это требует от человека ориен^ тации на успех, поэтому научно-популярная литерату­ра очень часто предлагает человеку разного рода ре­цепты жизненного успеха. Установка на достижение жизненного успеха реалистична и, казалось бы, пси­хологически очень верна. Но, мы уже отмечали такие факты, именно она может стать одним из главных психогенных факторов. Психолог, приступая к работе с клиентом с позиций своей профессии, воплощает в

шинку!"________________________

профессиональных действиях это понятие — жизнен­ный успех, счастье, полнота жизни и другие не менее важные для человека понятия.

В этом смысле представляется целесообразным об­ратиться к материалу книги П. Вацлавика «Как стать несчастным без посторонней помощи» (М.: Прогресс, 1990), позволяющему психологу проанализировать со­держание своих философских позиций. Начать можно с осознания того содержания, которое психолог может предложить клиенту в качестве альтернатив. Способ­ность психолога видеть компромисс, находить его во взаимодействии с клиентом — основа для построения предмета взаимодействия с клиентом. И, оказавшись перед лицом выбора, сам психолог не должен был бы уподобиться тому «профессионалу», о котором пишет П. Вацлавик: «Оказавшись перед выбором между ми­ром, какой он есть, и миром, каким он, по его убежде­нию, должен был бы быть, — тем же самым роковым выбором, который еще в незапамятные времена зани­мал умы древних индуистских философов, — профес­сионал без всяких колебаний предпочтет второе и с негодованием отвергнет первое»'.

Следовать голосу здравого смысла для психоло­га в психотерапевтической работе не менее важно, чем следовать избранной психологической теории, надо соотносить ее данные с реальной философией жизни.

Отношение психолога к жизни предполагает преж­де всего его понимание роли прошлого в настоящем и будущем человека. Идеализация прошлого, придание ему сверхзначимости, фатальная связь событий про­шлого и настоящего, а также приверженность к успеш­ным прошлым действиям, чувствам, желаниям, мыс­лям, — это опасная профессиональная деформация позиции психолога, искажающая реальность психичес­кой жизни, ее динамизм, случайность, автономность и активность человеческой психики.

Динамический характер психологической инфор­мации, которой пользуется психотерапевт, ставит его перед необходимостью анализировать причины и след-

' Вацлавик П. Как стать несчастным без посторонней помо-— Минск, 1990. — С 12.

ствия реальных жизненных событий. Доказательство истинной причинной связи при этом анализе не менее важно, чем само ее выявление, так как человеку свой­ственно через самовнушение серьезно перепутать причины и следствия своей жизни.

В философской позиции психолога понятие при­чинности, детерминированности человеческой жиз­ни является рабочим понятием, так как именно оно позволяет соотносить такие реальности как объектив­ные обстоятельства жизни и субъективное пережи­вание их. Кроме того, рефлексивные понятия при­чинности позволяют психотерапевту проектировать вместе с клиентом его будущее, верно расставляя в нем акценты.

Динамичность психологической информации предъявляет особые требования к использованию психотерапевтом любых оценочных категорий.

С большой остротой это относится к категориям счастья, надежды и другим сверхценным для каждого человека категориям. Категорическое или предметное их содержание, используемое психотерапевтом, нару­шает динамичность отношений, возникающих в его взаимодействии с клиентом, создает ситуацию назой­ливой дидактичности и конечной целесообразности. Психотерапевт обсуждает с клиентом динамический предмет — его внутренний мир — и при этом ориен­тируется на динамичность отношений с клиентом. Все элементы статичности, постоянства определяются их позициями в этом взаимодействии, теми социальными ролями, которые они осуществляют в этом взаимодей­ствии.

Если эти отношения не порождают для клиента новых альтернатив, а создают только ложные, иллю­зорные альтернативы, которых на самом деле нет, они просто не существуют, то и психотерапевт и клиент находятся в ситуации «ухода от реальности», прини­мая на себя неосуществимую ответственность не толь­ко за свою жизнь, но и за все события в жизни других людей.

Позиция психолога при индивидуальном взаимо­действии с клиентом предполагает реалистический оп-ппр тимизм, отражающий возможности осуществления ин-t-utt дивидуальной жизни человека. Для психотерапевта, по

нашему мнению, значимо конструктивное отношение к тому свойству человека, о котором Б. Паскаль писал:

«По самой своей натуре мы несчастны всегда и при всех обстоятельствах, ибо, когда желания рисуют нам идеал счастья, они сочетают наши нынешние обстоя­тельства с удовольствиями, нам сейчас недоступными. Но вот мы обрели эти удовольствия, а счастья не при­бавилось, потому что изменились обстоятельства, а с ними — и наши желания».

При этом ценность индивидуальности человека, с которым работает психотерапевт, не подвергается со­мнению, так же как и ценность других людей. «Дру­гие» — это тоже рабочая категория для психотерапев­та, ее содержание позволяет прояснить для человека индивидуальность его внутреннего мира, его челове­ческую сущность.

Какое содержание вкладывает психотерапевт в это понятие? Часто именно это понятие позволяет анали­зировать сложнейшие проблемы человеческих отноше­ний — любовь и ненависть, дружбу и соперничество и т. п.

Именно это понятие позволяет увидеть все много­образие в отношениях людей от эгоизма до альтруиз­ма, связанных с отношением к другому. Это понятие в известном смысле является мерой для анализа содер­жания побуждений во взаимодействии человека с дру­гими людьми.

Психотерапевт, используя понятие «другие» во взаимодействии с клиентом, ориентируется не только на его психологическое, но и на нравственное содер­жание, создавая во взаимодействии с клиентом реа­листический образ его самого и других людей, напол­няя его тем материалом, который ему дает категория меры.

В этом смысле осознание психотерапевтом содер­жания нравственной категории меры является для него работой по осознанию его философской концепции, включающей самый важный вопрос — вопрос о чело­веческой сущности.

С этой точки зрения, психотерапевт является для клиента носителем этики миро- и жизнеощущения, о которой А. Швейцер писал: «Единственно возможный —-способ придать смысл его (человека. —А. Г.) существо-/Ь/

t«W V||

ванию заключается в том, чтобы возвысить его есте­ственную связь с миром и сделать ее духовной. Как существо, стоящее в пассивном отношении к миру, он приходит к духовной связи с ним через смирение, Истинное смирение состоит в том, что, чувствуя свою зависимость от мировых событий, человек достигает внутренней свободы от воли судьбы, формирующей внешнюю сторону его существования»'.

По мнению А. Швейцера, только тот человек спо­собен к мироутверждению, кто прошел этап смирения.

Нам хотелось бы подчеркнуть этот момент в рабо­те психотерапевта, так как во многих ситуациях рабо­ты с клиентом ему приходится обсуждать как проявле­ния психологической реальности действия прощения, наказания, поощрения, смирения, направленные как на себя, так и на другого человека.

Содержание этих действий бывает важным фак­тором в развитии предмета взаимодействия психолога и клиента, так как именно в нем проявляется динамизм психологической информации, возможности ее изме­нения как модальности потребности и действия («Я хо­чу» и «Я могу»).

Таким образом, индивидуальная психотерапия предъявляет к содержанию взаимодействия клиента и психолога специфические требования реконструк­ции психологом философии жизни клиента через со» держание жизненной философии представленной в его позиции.

Реконструкция внутреннего мира клиента предпо­лагает обращенность психолога к сущности его как человека. Работа с содержанием внутреннего мира клиента, в котором воплощаются сущностные характе­ристики его жизни, придает профессиональным дей­ствиям психолога особое значение в жизни клиента. Все средства профессионального воздействия психо­терапевта (приемы, микротехники) направлены на то, чтобы построить такой предмет взаимодействия с кли­ентом, в котором воплотилось бы его представление о своей сущности, — изменение параметров его внутрен­него мира, доступных для самовоздействия.

прп ' См : Глобальные проблемы и общечеловеческие ценности/ С.»» Под ред. В.М. Леонтьева. М., 1990. С. 338.

Клиент психотерапевта — больной человек, у него плохая адаптация к окружающему миру, от этого он может быть сверхчувствительным к определению дей­ствительного эмоционального состояния другого чело­века. Маскировка психологом своего отношения к кли­енту не приносит должного результата — контакт с клиентом не получается, общего предмета взаимодей­ствия не складывается.

В контактах с клиентом психотерапевт должен отбросить все негативное содержание человеческих отношений, нельзя находиться в отношении к клиенту в роли судьи или обрушивать на него накопленные негативные переживания. Это формы прямого, откры­того вмешательства в автономность другого человека, это нападение, которое требует в качестве реакции — защиты. Клиенты психотерапевта не способны к такой защите, они живут часто во враждебном им мире, ко­торый для них дискомфортен и истощает их энергети­ческие возможности.

Взаимное влияние людей в процессе психотера­пии не всегда поддается правильному логическому пониманию. Кроме научного, логического обоснова­ния подхода к человеку в психотерапии не менее важным является спонтанность в действиях психоте­рапевта. Всякая искусственность поведения психоло­га сразу же схватывается клиентами и может увели­чить их страх.

Спонтанность — наиболее важная черта взаимного психического влияния. Только при помощи естествен­ной спонтанности, естественной экспрессии можно вызвать у другого человека соответствующую эмоцио­нальную реакцию. Это проявление закона иррадиации эмоций. Как писал А. Кемпински, перенесение опреде­ленных чувств на иного человека происходит не мето­дами, а человеком. Хорошим психотерапевтом может быть не тот, кто изучит различные методы или психоте­рапевтические уловки, а тот, кто благодаря контактам с больными будет все лучше и лучше понимать другого человека и обогащать свой собственный мир пережи­ваний.

Психотерапевт не имеет права освобождаться от ответственности за судьбу клиента, это его ролевое положение в этой ситуации взаимодействия — его

исходная позиция. Если этой позиции нет, психотера­певт легко попадает под влияние профессиональной деформации, стремясь занимать позицию превосход­ства над клиентом.

Психотерапевту надо, в известной степени, пере­жить свое родство с клиентом, чтобы почувствовать его состояние, его проблемы, недаром говорят, что психоте­рапии трудно и даже невозможно научиться по книге.

Психотерапевтом становятся только тогда, когда, изучая клиента, изучают и самого себя. Это помогает избежать профессиональной деформации — псевдона­учного обезличивания клиента, ролевой маски во вза­имодействии с ним и моральной оценки.

Псевдонаучное обезличивание как профессиональ­ная деформация в работе психотерапевта состоит в том, что он ориентируется во взаимодействии с клиен­том не на его живую жизнь, а на обобщенную научную схему — свою терапию, которой он пользуется для упо­рядочивания своего опыта. Если эта схема заслоняет индивидуальную жизнь человека, содержание взаимо­действия с ним, не дополняет и не перестраивает ее, то психотерапевт начинает жизнь в плену собствен­ных фантомов, созданных научными понятиями.

Ролевая маска во взаимодействии с клиентом при­водит не только к страху со стороны последнего, но и утомляет самого клиента и психолога. Подавление в себе действительных эмоций мучительно, постоянные волевые усилия психолога разрушают его как лич­ность.

Клиент требует много сил и времени, это — боль­ной человек. Психологу надо обладать большой внут­ренней дисциплиной, чтобы удержаться от немедлен­ного действия совета или осуждения. Надо все время быть в напряжении, чтобы слушать текст больного, воссоздавать контекст его жизни, видеть его прошлое, настоящее и проектировать будущее. Этот образ не должен быть статичным, он для психолога должен из­меняться под влиянием новых сведений о больном. Этот контакт с больным для психолога — творческий труд понимания, переживания, попытки их упорядо­ченного рационального отслеживания.

Если он осуществляется как ролевая маска, то есть не соответствует состоянию самого психотерапевта, то

щищгт

он напрасен, безрезультатен, а следовательно, разру­шителен для его личности.

Моральная оценка психологом клиента — прояв­ление профессиональной деформации — позиция су­дьи, которую психолог занял по отношению к клиенту. Таким образом, через моральную оценку он переносит ответственность за болезнь на клиента, снимает ее -с себя или подчеркивает неполноценность другого чело­века. Естественно, что это ситуация, разрушающая психолога, так как он попадает под влияние своих ригидных оценок.

Личность психотерапевта оказывает влияние на процесс взаимодействия с клиентом — это естествен­но, так как естественно и то, что не может быть опти­мальной личности психолога для всех клиентов. Спра­ведливо утверждение, что каждый клиент находит своего психотерапевта, добавим, если у него есть воз­можность выбирать его — своего.

Проблемы психотерапевтического контакта (а он достаточно длителен) специфичны, их нет в других видах человеческих отношений. Часто психолог заме­щает важного в жизни клиента человека — отца, мать, приятеля и других. И в то же время это связь времен­ная, клиент может не приходить к психотерапевту, этого обстоятельства нет в отношениях с другими людьми.

Нередко этот контакт бывает источником беспо­койства для психолога и для клиента, так как возни­кают проблемы с развитием предмета взаимодей­ствия.

В психотерапевтической литературе много внимания уделяется неврозу перенесения и обратного перенесе­ния. Первым страдает клиент, а вторым — психотерапевт. Это механизм проекции, который в значительной мере зависит от длительности контакта, когда позиции во вза­имодействии стираются и психотерапевт теряет свою профессиональную позицию.

Построение предмета взаимодействия с клиентом в ситуации психотерапевтического воздействия опре­деляется не только активностью психолога, но и спон­танной активностью клиента, поэтому так важно пси­хологу решать вопрос о предмете взаимодействия, предоставить инициативу клиенту.

И § 4. Групповая психотерапия

Это интенсивно развивающаяся в настоящее вреи форма психотерапевтического воздействия, которая применяется для лиц с различного рода заболеваниям».

В литературе описаны пути лечения неврозов пси­хогенных нарушений, патологических особенностей характера, наркомании, алкоголизма, токсикомании, психозов и эпилепсии, органических заболеваний не­рвной системы, сердечно-сосудистых и других заболе. ваний.

Групповая психотерапия применяется к людям самого разного возраста — дошкольникам (например, А.В, Спиваковская), глубоким старикам (И.А. Мизрухин лечил методами психотерапии людей в возрасте 100— 142 лет).

По мнению большинства психотерапевтов, груп­повая психотерапия показана пациентам, имеющим значительные нарушения во взаимоотношениях с людь­ми, фобические расстройства или конфликты с окру­жающими. В таких случаях параллельно проводится индивидуальная психотерапия, позволяющая преодо­леть сопротивление больного.

Групповая психотерапия представляется больно­му как ситуация, содержащая угрозу безопасности его личности в большей степени, чем ситуация индивиду­альной терапии. Эта ситуация вызывает новые опасе­ния и страхи. Больные чувствуют себя потерянными, они боятся раскрыться в группе, боятся критики и оценки со стороны окружающих, часто их трудно убе­дить в целесообразности этого метода лечения.

Психологу приходится готовить больного к учас­тию в группе, менять его установки, усиливать те мо-тивационные компоненты, которые отражают стрем­ление больного выздороветь. Психолог обсуждает с больным его отношение к ситуации групповой психо­терапии, переживания, которые она у него вызывает.

Личный контакт с психологом как подготовка к групповой психотерапии используется для того чтобы не только осуществить индивидуальное воздействие, но и обогатить и дополнить групповую психотерапию.

Лечащий врач больного должен учитывать все, что происходит с ним во время групповой психотерапии,

йсштернм__________________________

он должен варьировать свою активность во взаимодей­ствии с ним, охранять пациента или усиливать на него давление.

Обычно психолог, занимающийся групповой пси­хотерапией, не ведет индивидуальных психотерапев­тических приемов, он работает в контакте с лечащим врачом больного или его психологом. Этот контакт особенно необходим при включении больного в психо­терапевтическую группу и в самом начале групповой работы.

Индивидуальная психотерапия сопровождает ра­боту в группе, но степень ее интенсивности меняется в зависимости от фазы работы с больным, от фазы его лечения.

Так, в заключительной фазе лечения индивидуаль­ная психотерапия становится все более ограниченной, основной упор делается на групповые формы работы. В этот период клиент уже должен чувствовать, что он сам управляет своими действиями, и только от него зависит, что он намерен изменить в своей жизни.

Важным в этой ситуации является распределение ролей и взаимодействие индивидуального и группово­го психотерапевтов. Иногда бывает, что обе эти роли выполняет один психолог, тогда его задачей является их совмещение с пользой для клиента. Это чаще всего становится возможным, когда групповой психотерапевт относительно недиррективно ведет группу, сам высту­пая в ней в роли одного их значительных участников.

По мнению ряда психотерапевтов, роль групповой психотерапии состоит в том, что позволяет больному взглянуть на себя другими глазами, скорректировать поведение, скорректировать программу индивидуаль­ной психотерапии.

Вопрос о соотношении индивидуальной и группо­вой психотерапии может решаться в соответствии с представлениями о первичных (способствующих воз­никновению) и вторичных (способствующих сохране­нию) механизмах невротических симптомов. Поскольку чаще всего первичные механизмы связаны с внутри-личностными конфликтами и историей жизни больно­го, а вторичные с трудностями его межличностных отношений и актуальной жизненной ситуации, то за­кономерным является сосредоточение внимания в ин-

_______________________jmhjiii

дивидуальной психотерапии на проблематике перво­го, а в групповой психотерапии — второго рода.

Это условное разграничение проблематики воз­можно, если индивидуальная и групповая психотера­пия проводятся разными людьми при постоянном кон­такте между ними, в условиях, когда при необходимости могут быть включены и симптоматические методы психотерапии: гипноз, аутогенная гренировка, поведен­ческие методы и т. п.

Групповая психотерапия проводится как в откры­тых, так и в закрытых группах в составе 25—30 чело­век (большие группы) и 8—12 человек (малые группы). Чаще всего организуются группы, гомогенные в этио-патогенетическом отношении (определяющая роль психогенного фактора в развитии заболевания) и гете­рогенные в прочих (форма невроза, пол, возраст, син­дром). Реже используются гомогенные по симптому группы больных неврозами (чаще с фобиями), в кото­рых групповые формы работы ориентированы на сим­птомы.

Практически при наборе в психотерапевтическую группу есть ряд ограничений, например, не рекомен­дуется включать в группу более двух-трех больных с истерической или ананкастической акцентуацией ха­рактера, тяжелой обессивной симптоматикой и т. д. Из больных моложе 18 лет и старше 50 лет целесооб­разно создавать гомогенные в отношении возраста группы.

Частота занятий может быть различной — от одно­го раза в неделю до ежедневных — и определяется возможностями конкретной ситуации лечебного учреж­дения.

Оптимальная длительность занятия — 1—1,5 часа. Группа может быть амбулаторной или стационарной, кратковременной 1—6 месяцев или долговременной (до нескольких лет).

В закрытой группе число ее участников постоянно. В открытой группе может быть постоянный приток новых больных, такая группа функционирует неогра­ниченное время. Для лиц старше 50 лет и моложе 18 лет желате<