Клиника и диагностика хсн

Основные дефиниции.

СН – это синдром, характеризующийся нарушением способности сердца обеспечивать достаточное кровоснабжение органов и тканей в соответствии с их метаболическими потребностями. Морфологическим субстратом СН является ремоделирование миокарда. Не случайно, по мнению Кона, именно ремоделирование, а не сократительная дисфункция сердечной мышцы, лежит в основе ЗСН.

Ремоделирование – совокупность изменений формы, величины и массы миокарда, развивающихся в ответ на неадекватные условия функционирования и повреждение.

СН встречается по различным данным у 1,5-2 и более % населения. СН является единстенным СС-заболеванием, частота которого растет. По мнению Беленкова, это связано со следующими факторами:

- постарение населения и накопление факторов риска (ИБС, АГ, СД, ожирение и др.),

- «поражение от успехов» (произошли значительные позитивные сдвиги в лечении больных с ОИМ).

К развитию СН приводят различные заболевания:

- АГ,

- ИБС,

- Миокардиты, миокардиодистрофии, кардиомиопатии,

- Пороки сердца,

- Перикардиты и эндокардиты,

- Нарушения ритма и проводимости,

- Опухоли сердца,

- Инфильтративные поражения сердечной мышцы (амилоидоз, гемохроматоз, гликогеноз, мукополисахаридоз),

- Заболевания соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия и др.),

- Эндокринологическая патология (СД, гипо- и гипертиреоз, феохромоцитома и др.),

- Анемии и др. заболевания крови,

- Хронические бронхолегочные заболевания,

- Медикаментозная и лучевая терапия,

- Беременность,

- Алкоголизм и др.

Наиболее частыми причинами ХСН являются АГ и ИБС.

Патогенез.

В основе патогенеза ХСН в любом случае лежит активация нейрогуморальных факторов (САС, РААС, система цитокинов, натрийуретические пептиды, эндотелины и др.).

Согласно Мясникову, можно выделить следующие варианты СН по главному звену патогенеза:

1) Недостаточность миокарда:

- от повреждения (астеническая),

- от перенапряжения (гиперстеническая):

а – перегрузка сопротивлением (изометрическая),

б – перегрузка объемом (изотоническая),

в – смешанная.

2) Механическое препятствие в виде перикардиальных сращений, тампонады сердца.

3) Аритмии и блокады сердца.

4) Сочетание вышеуказанных механизмов.

Кроме того, выделяют:

1 – СН вследствие первичного падения выброса крови из пораженного желудочка (недостаточность выброса) – кардиогенная или первичная СН,

2 – СН вследствие первичного увеличения венозного давления и венозного объема крови в системе притока крови к пораженному желудочку (застойная недостаточность) – вторичная или некардиогенная СН.

Отдельно выделяют:

- систолическу СН,

- диастолическую СН (констриктивный перикардит, ГКМП, РКМП, старческий амилоидоз и др. инфильтративные заболевания сердца и т. п.),

- смешанную СН.

Так или иначе, какой бы механизм не лежал в основе синдрома СН, все её клинические проявления обусловлены тремя факторами:

- нарушение доставки кислорода к органам и тканям с развитием гипоксии и изменением всего биохимизма этих органов и тканей,

- задержка в организме натрия и воды с развитием гиперволюмии,

- транссудация крови с развитием отечного синдрома, т.е. ретроградный застой жидкости в жизненно важных органах и тканях.

Классификация СН.

1) а) острая (минуты, часы),

б) хроническая (месяцы и годы).

2) а) левожелудочковая,

б) правожелудочковая,

в) тотальная.

3) Стадии ХСН по Василенко и Стражеско (1935): (стадия ХСН не меняется на фоне лечения)

1 – Начальная или скрытая. Симптомы СН (тахикардия, одышка) проявляются только при физической нагрузке.

2А – Явления застоя, нарушения гемодинамики и функции органов выражены слабо; имеет место изолированная недостаточность или «правого», или «левого сердца».

2А по левожелудочковому типу – одышка, тахикардия при легкой физической нагрузке, умеренный акроцианоз, застойные хрипы в нижних отделах обоих легких.

2А по правожелудочковому типу – отеки на стопах и лодыжках, которые исчезают к утру после ночного отдыха, умеренное увеличение печени, умеренный акроцианоз, тахикардия.

3Б – Глубокие нарушения гемодинамики, явления застоя в обоих кругах кровообращения: одышка, акроцианоз, увеличение печени, отеки постоянные, выпот в полостях. Выявляются нарушения функции органов. Резко ограничена трудоспособность.

3 – Конечная, дистрофическая. Тяжелые нарушения гемодинамики, значительные нарушения обмена веществ и функции органов, развитие необратимых морфологических изменений в органах и тканях. Полная утрата трудоспособности. Развиваются сердечный цирроз (цирроз Пика), пневмофиброз, ХПН, кахексия.

4) Классификация Американской ассоциации кардиологов по КФК (могут изменяться

на фоне лечения): (упрощенно)

1 ФК – нет ограничений физической активности.

2ФК – имеется небольшое ограничение физической активности.

3 ФК – значительное ограничение физической активности.

4ФК – минимальная нагрузка вызывает появление симптомов.

Клиника и диагностика ХСН.

Диагностика ХСН основывается на данных:

- анамнеза,

- клинического обследования,

- лабораторного исследования,

- инструментального обследования.

При сборе анамнеза обращается внимание на:

- выставлялся ли когда-нибудь диагноз по заболеваниям сердца и сосудов (ИБС, АГ, ревматизм и пороки сердца, нарушения ритма и др.),

- какие проводились обследования и лечение,

- если больной не обследовался и не лечился, выясняем отмечались ли жалобы кардиологического характера (боли, одышка, кашель, перебои в сердце, сердцебиение, отеки и др.).

При сборе жалоб и осмотре больного можно констатировать следующие изменения:

- отеки различной степени выраженности (от пастозности лодыжек и стоп до асцита и анасарки; сердечные отеки плотные, начинаются с нижних конечностей, при надавливании остается ямочка).

- одышка при физической нагрузке, в покое, в горизонтальном положении, удушье с затрудненным вдохом; больные занимают положение ортопноэ, появляется лицо Корвизара (синдром «сердечной астмы».)

- Пароксизмальная ночная одышка и сухой ночной кашель.

- При аускультации легких выявляем жесткое дыхание, влажные хрипы над задненижними отделами.

- Набухание шейных вен и гепатоюгулярный рефлюкс (симптом Плеша, описанный при выраженной недостаточности трехстворчатого клапана – набухание яремных вен при надавливании на печень снизу вверх).

- Кардиомегалия. Формы:

А – митральная конфигурация – «башмак»,

Б – аортальная конфигурация – «сидячая утка»,

В – треугольная конфигурация при экссудативном перикардите,

Г – «бычье сердце».

- Гепатомегалия, часто с асцитом. Край печени округлый, умеренно болезненный. Цирроз печени при СН называется циррозом Пика.

- Больные жалуются на сердцебиение и перебои в сердце. При аускультации сердца выявляем:

А – тахикардию (рефлекс Бейнбриджа – учащение дыхания и увеличение ЧСС при растяжении кровью правого предсердия),

Б – нарушения ритма,

В – ослабления, усиления, акценты, расщепления, раздвоения тонов. Очень часто дополнительный третий тон и тон Чарсли с формированием обычного или совмещенного ритма галопа. Крайне редко в терминальных состояниях – кроличий ритм Мюллера.

Б – шумы в сердце, связанные с пороками, шумы дилатации камер сердца.

- Бледность кожных покровов и цианоз (акроцианоз, диффузный цианоз)

- Никтурия и олигурия.

Инструментальные методы исследования:

1) ЭКГ: Выявляем тахикардию, нарушения ритма и проводимости, признаки гипертрофии и перегрузки отделов сердца, признаки ишемии миокарда.

2) ЭКГ-мониторирование.

3) ЭхоКС: Изучается систолическая (фракция выброса) и диастолическая дисфункция миокарда, оценивается ремоделирование миокарда (гипертрофия, дилатация, кардиосклероз.). Дополнительно может использоваться Стресс-ЭхоКС (для выявления зон гипо- и акинезии миокарда).

4) Р-графия органов грудной клетки (оцениваем конфигурацию сердце, поперечник сердца (в норме = 11-12 см.), выявляем признаки венозного застоя).

5) СМАД, РНВГ, МРТ, КТ, нагрузочные тесты (тредмил-тест, велоэргометрия, тест 6-ой ходьбы, коронарография, ЭФИ, эндомиокардиальная биопсия и др.) по показаниям реже.

Критерии диагностики ХСН по Мазуру:

Большие критерии:

- параксизмальная ночная одышка или ортопноэ,

- набухание шейных вен,

- хрипы в легких,

- кардиомегалия,

- отек легких.

- Ритм галопа,

- Венозное давление более 160 мм.вод.ст.,

- Скорость кровотока более 25с.

- Гепатоюгулярный рефлюкс.

Малые критерии:

- отек лодыжек,

- ночной кашель,

- одышка во время нагрузки,

- увеличение печени,

- выпот в плевральной полости,

- синусовая тахикардия,

- уменьшение ЖЕЛ на 1/3.

Лечение ХСН:

Общие принципы:

1) Лечение основного заболевания (АГ, ИБС и др.).

2) Лечение состояний и заболеваний, способствующих прогрессированию СН (анемии, инфекции, тромбоэмболии).

3) Режим физической активности, адекватные условия дома и на работе.

4) Режим питания, уменьшение потребления поваренной соли, животных жиров.

5) Оптимизация массы тела.

6) Медикаментозное лечение.

7) Хирургическое лечение.

Группы препаратов для лечения ССН:

- ИАПФ,

- В-блокаторы,

- Диуретики из групп тиазидовых, тиазидоподобных, петлевые.

- Калийсберегающие диуретики, препараты калия, магния,

- Сердечные гликозиды,

- Другие препараты: антагонисты кальция, нитраты, антиагреганты, антикоагулянты, гиполипидемические средства, сартаны, кордарон и др. антиаритмики, а1-b-блокаторы, метаболические препараты и т.д.

Группы препаратов для лечения ДСН:

- СГ не используются,

- ИАПФ и, реже, сартаны,

- b-блокаторы,

- Антагонисты кальция,

- Диуретики,

- Другие препараты.

Лечение ХСН всегда является комплексным с применением большого количества препаратов.