Функциональные исследования

Функции внешнего дыхания изучают для определения степени и харак­тера поражений органов дыхания, а также для оценки эффективности про­водимой терапии. Эти методы не позволяют диагностировать заболевание, которое привело к дыхательной недостаточности, но дают возможность выявить ее наличие до появления первых клинических симптомов, установить тип, характер и степень выраженности дыхательной недостаточности.

К методам функционального исследования относятся пневмотахометрия, пикфлоуметрия, спирография и спирометрия.

Методом пневмотахометрии исследуют механику дыхания. Этот метод основывается на определении максимальной скорости движения и объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха (максимальная объемная скорость воздуха при форсированном выдохе равна 4-8 л/с).

В амбулаторных условиях, особенно при наблюдении за больными бронхиальной астмой, используют метод пикфлоуметрии. Пикфлоуметры измеряют пиковую скорость выдоха (ПСВ), т. е. максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. С помощью пикфлоуметра можно на ранних стадиях выявить обострение заболевания, что позволяет предупредить ухудшение состояния пациента.

Показатели ПСВ у больного сравнивают с нормальными величинами, которые рассчитывают для всех видов пикфлоуметров в зависимости от роста, пола и возраста пациента. Если ПСВ ниже нормы, то имеет место обструкция бронхиального дерева, либо уменьшен объем легких.

Спирометрия и спирография являются наиболее распространен­ными методами исследования функции внешнего дыхания.

Основные цели исследований:

- определить степень отклонения функциональных показателей

внешнего дыхания от нормы;

- определить тип выявленной дыхательной недостаточности.

Спирография позволяет не только измерить, но и графически ре­
гистрировать основные показатели вентиляции легких при спокойном
и форсированном дыхании, физической нагрузке и проведении фарма-­
кологических проб. Методом спирографии исследуют функции легких
путем измерения легочного дыхательного объема, а также выявляют
нарушения механики дыхания и резервы дыхательной функции.

Чаще всего рассчитывают следующие параметры:

- дыхательный объем;

- частоту дыхательных движений;

- минутный объем дыхания;

- резервный объем выдоха;

- резервный объем вдоха;

- жизненную емкость легких;

- максимальную вентиляцию легких;

- резерв дыхания;

- соотношение вдоха и выдоха и др.

Перечисленные показатели легочной вентиляции в значительной степени определяются полом, возрастом, ростом, весом, а также фи­зическим состоянием пациента. Поэтому полученные величины необ­ходимо сравнивать с должными, которые высчитываются или опреде­ляются по соответствующим таблицам.

Особенно важны показатели спирограмм при диагностике бронхи­альной астмы, обструктивного бронхита, хронических обструктивных болезнях легких.

В последние годы применяют компьютерную спирографию, что позволяет ускорить диагностику заболевания и автоматически проана­лизировать спирографические показатели объемной скорости потоков воздуха при вдохе и выдохе.

Радиоизотопные исследования

В зависимости от конкретных диагностических задач в клинике используются несколько радиоизотопных методов исследований легких с применением различных радиофармацевтических препаратов и спо­собов их введения.

Перфузионная пульмоносцинтиграфияс внутривенным введением изотопа применяется для диагностики тромбоэмболии легочной артерии, хронических неспецифических заболеваний легких, эмфиземы легких, пневмосклероза, пневмонии, опухоли. Это наиболее распространенное радиоизотопное исследование.

Перед проведением любых радиоизотопных исследований необхо­димо собрать аллергологический анамнез больного и провести пробу на чувствительность к радиофармацевтическому препарату.

Основные клинические синдромы при заболеваниях

Органов дыхания

Синдром бронхиальной обструкции - это клинический симптомокомплекс, включающий экспираторную одышку, удушье, приступообразный кашель. При данном синдроме вследствие об­струкции бронхов, обусловливающей повышенное сопротивление движению воздуха по дыхательным путям, может существенно на­рушаться вентиляционная способность легких. Основными меха­низмами обструкции бронхов является: спазм бронхов, отек слизи­стой оболочки и гиперпродукция слизи с сужением просвета брон­хов, потеря эластичности и уплотнение стенки бронхов вследствие воспаления и развития фиброза.

Клинически это выражается в затруднении выдоха (экспира­торная одышка), ощущении затруднения дыхания или развитии пе­риодических приступов удушья, наличии непродуктивного мучи­тельного кашля с трудно отходящей вязкой мокротой, изменении цвета кожных покровов (диффузный цианоз). При выраженной бронхиальной обструкции (например, при приступе бронхиальной астмы) больной занимает вынужденное положение (сидит, опира­ясь руками на край кровати; плечевой пояс приподнят), дышит громко, цианоз диффузный, выражение лица страдальческое, рот открыт, ноздри раздуваются, шейные вены набухшие. Грудная клетка эмфизематозная (бочкообразная), ее экскурсия ограничена; в акте дыхания активно участвуют вспомогательные мышцы. При пальпации грудная клетка ригидная, голосовое дыхание ослаблено. При перкуссии определяется коробочный звук, высокое стояние верхушек легких и низкое расположение нижней границы легких с ограничением подвижности нижнего легочного края. При аускультации выслушивается резкое ослабление дыхания имножество су­хих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких, а также резкое ослабление тонов сердца, тахикардия. На рентгено­грамме регистрируется повышенная прозрачность легочных полей, ограничение подвижности легочных полей, ограничение подвиж­ности диафрагмы. При исследовании функции внешнего дыхания выявляется снижение ЖЕЛ, мощности выдоха, уменьшение ОФВ₁

Обратимая бронхиальная обструкция наиболее характерна для бронхиальной астмы. Прогрессирующая бронхиальная обструкция отмечается у больных с хроническим обструктивным бронхитом.

Синдром очагового уплотнения легочной ткани - симптомокомплекс, объединяющий многие заболевания, для которых харак­терно уплотнение и уменьшение воздушности легочной ткани. Очаговое уплотнение легкого может быть обусловлено заполнени­ем части альвеол воспалительной жидкостью, кровью и др. (при пневмонии, туберкулезе), разрастанием опухоли или очаговым за­мещением паренхимы легкого соединительной тканью (вследствие длительного течения воспалительного процесса, ишемии фрагмен­та легочной ткани при тромбоэмболии ветвей легочной артерии). По распространенности может быть очаговое и долевое уплотнение легочной ткани.

Клиническая картина зависит от причины, вызвавшей уплотне­ние легочной ткани. У больных с очаговым уплотнением легкого, как правило, отмечается кашель с мокротой (выраженность и ха­рактер данных симптомов варьирует в зависимости от заболева­ния), одышка инспираторного или смешанного характера. При вос­палительном характере уплотнения отмечается повышение темпе­ратуры тела, озноб, слабость и т.д. При осмотре наблюдается сни­жение экскурсии грудной клетки, отставание пораженной полови­ны в акте дыхания. Над областью уплотнения легкого при пальпа­ции отмечается усиление голосового дрожания, при перкуссии при­тупление перкуторного звука и ограничение подвижности нижнего края легкого на вдохе, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. У больных пневмонией при наличии жидкого секрета в мелких бронхах выслушиваются мелкопузырчатые хрипы или кре­питация, усиление бронхофонии. Рентгенологическое исследова­ние выявляет очаг затемнения в легочной ткани, размеры и форма которого определяются характером заболевания. При исследовании функции внешнего дыхания определяется рестриктивный тип нару­шения вентиляции легких - снижение ЖЕЛ, РО_ВД.

Синдром уплотнения легочной ткани наблюдается при пнев­монии, при инфаркте легкого, раке легкого, при очаговом пневмосклерозе.

Синдром полости в легком. Полость в легком формируется в результате некроза (при воздействии инфекционного возбудителя, аутоиммунных нарушениях) или распада легочной ткани (при ту­беркулезе, опухоли легкого).

Жалобы больных с полостью в легком зависят от основного за­болевания. При осмотре отмечается отставание «больной» полови­ны грудной клетки в акте дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки. Если поверхностно расположенная большая полость сооб­щается с крупным бронхом, то над областью поражения определя­ется усиление голосового дрожания или тимпанический перкутор­ный звук, иногда с металлическим оттенком. При аускультации вы­слушивается бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии и не­редко звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Рентгенологи­ческое исследование подтверждает наличие полости в легком, обычно округлой формы с достаточно ровным внутренним конту­ром и горизонтальным уровнем жидкости. При исследовании функ­ции внешнего дыхания определяется рестриктивный тип наруше­ния вентиляционной функции легких с уменьшением ДО и ЖЕЛ. Как правило, у больных с полостью в легком в анализе крови опре­деляется лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ. Мокрота гнойная, при стоянии разделяется на три слоя (сли­зистый, серозный и гнойный), содержит эластические волокна, эритроциты, лейкоциты. Выявление в мокроте возбудителя, микобактерий туберкулеза или атипичных клеток имеет диагностиче­ское значение.

Синдром скопления жидкости в плевральной полости обу­словлен скоплением невоспалительной (транссудата) или воспали­тельной жидкости (экссудата) в плевральной полости. Скопление жидкости чаще определяется в нижнем отделе грудной клетки, при гидротораксе оно нередко бывает двусторонним. Вследствие сдавления легкого скопившейся в плевральной полости жидкостью уменьшается дыхательная поверхность и развивается дыхательная недостаточность. При одностороннем скоплении значительного ко­личества жидкости в плевральной полости возможно смещение ор­ганов средостения в противоположную сторону, что приводит к на­рушению сердечной деятельности.

Для синдрома скопления жидкости в плевральной полости характерна одышка, обусловленная дыхательной недостаточностью, чувство тяжести на пораженной стороне, сухой кашель вследствие раздражения плевры. При осмотре отмечается цианоз, асимметрия грудной клетки за счет выбухания межреберий в зоне скопления жидкости, а также отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. Над областью скопления жидкости голосовое дрожание резко ослаблено или не проводится. Перкуторно определяется тупой звук с косой верхней границей (линия Дамуазо) и отсутствие подвижности нижнего легочного края на стороне поражения. При аускультации – дыхание и бронхофония на пораженной стороне резко ослаблены или отсутствуют. Рентгенологическое ис­следование выявляет гомогенное затемнение с косо расположенной верхней границей и смещением средостения в здоровую сторону. При скоплении жидкости в плевральной полости с диагностиче­ской или лечебной целью часто выполняется плевральная пункция с последующим исследованием выпота для определения его харак­тера (воспалительный - экссудат, или невоспалительный - транссу­дат) и выявления возможного возбудителя.

Синдром скопления жидкости в плевральной полости наблю­дается при гидротораксе (сердечная недостаточность, заболевания почек, печени), при экссудативном плеврите инфекционной этио­логии (туберкулез, осложнение пневмонии, абсцесс или гангрена легкого), асептическом плеврите (травма, внутри плевральное кро­воизлияние), метастатическом поражении плевры, диффузных бо­лезнях соединительной ткани (системная красная волчанка).

Синдром скопления воздуха в полости плевры (пневмото­ракс) – это состояние, при котором происходит накопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры, при сооб­щении плевральной полости с бронхом (закрытый пневмоторакс) или с окружающей средой (открытый пневмоторакс). Это сопрово­ждается снижением амплитуды дыхательных движений на стороне поражения.

Больные отмечают интенсивные колющие боли в соответст­вующей половине грудной клетки, выраженную одышку инспираторного характера, нередко сухой приступообразный кашель. При пневмотораксе отмечаются асимметрия грудной клетки за счет уве­личения пораженной половины. Над областью скопления воздуха голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует; при перкус­сии определяется тимпанический звук. Аускультативно дыхание и бронхофония резко ослаблены или не проводятся на поверхность грудной клетки. При рентгенологическом исследовании обнаружи­вается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к кор­ню - тень спавшегося легкого, смещение срединной тени в здоро­вую сторону.

Пневмоторакс может развиться при субплевральном располо­жении туберкулезной каверны, абсцесса легкого, при ранениях грудной клетки, как осложнение плевральной пункции.

Недостаточность функции внешнего дыхания (дыхатель­ная недостаточность) - это состояние, при котором система внешнего дыхания не способна обеспечить нормальный газовый состав крови или для этого требуется чрезмерное напряжение сис­темы дыхания.

Больные с дыхательной недостаточностью жалуются на одыш­ку, по степени, выраженности которой можно судить о тяжести по­ражения. При тяжелой дыхательной недостаточности больные от­мечают одышку даже в покое. При этом отмечается цианоз кожи и слизистых, увеличение частоты и глубины дыхания. В дыхании участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. Больной может занимать вынужденное положение: сидя, с фиксацией плечевого пояса. Данные физикального исследования соответствуют состоя­нию, которое привело к развитию дыхательной недостаточности. При исследовании функции внешнего дыхания отмечается увели­чение МОД, снижение ЖЕЛ. При рестриктивном типе нарушений вентиляции снижается РО_ВД. При обструктивном типе расстройства вентиляции выявляют показатели нарушения бронхиальной прохо­димости. При исследовании газового состава крови определяется снижение парциального давления кислорода и увеличение парци­ального давления углекислого газа в артериальной крови.

Дыхательная недостаточность развивается при многих острых и хронических заболеваниях: поражении бронхов с нарушением бронхиальной проходимости (обструктивный бронхит, бронхиальная астма); легочной ткани (инфильтрация, деструкция легких, пневмосклероз, эмфизема); уменьшении функционирующей легочной паренхимы (ателектаз, удаление легкого); поражении костно-мышечного каркаса грудной клетки или дыхательной мускулатуры (кифосколиоз, ограничение подвижности ребер и диафрагмы, миастения); нарушении кровообращения в сосудах малого круга (отек легких, тромбоэмболия легочной артерии), при поражении дыхательного центра (отравление наркотиками, снотворными, травма черепа).