При измерении артериального давления нагнетание воздуха в манжетку производится до цифр, при которых исчез пульс плюс 30-40 мм рт.ст

Затем воздух из манжетки медленно выпускается и отмечается появление тонов, определяемых при помощи стетофонендоскопа над областью локтевой ямки. Это первая фаза тонов по Короткову и начало этой фазы соответствует систолическому артериальному давлению.

Дальнейшее скачивание воздуха из манжетки уменьшает ее давление на плечевую артерию, просвет которой постепенно увеличивается. Аускультативно это проявляется появлением шума и обозначается как II фаза шумов по Короткову.

Далее, по мере выхода воздуха из манжетки просвет плечевой артерии еще больше увеличивается, и в это время шумы сменяются тонами, вначале более громкими (III фаза громких тонов по Короткову), затем более тихими (IV фаза тихих тонов по Короткову).

Когда плечевая артерия полностью освобождается от давления манжеты при выходе из нее воздуха, тоны пропадают, что соответствует диастолическому давлению. Исчезновение тонов трактуется как V фаза по Короткову.

Феномен «бесконечного тона» - продолжение тонов до нуля, регистрируется у пациентов с большим сердечным выбросом (у беременных, при лихорадке, анемии, аортальной недостаточности). В этом случае значению диастолического давления соответствует начало IV фазы Короткова.

Пульсовое давление- разница между систолическим и диастолическим давлением. В норме равно 40 – 50 мм рт.ст. Значительное увеличение его наблюдается при недостаточности клапанов аорты, атеросклерозе аорты, гипертиреозе. Уменьшение пульсового давления за счет снижения систолического при неизменном диастолическом часто обусловлено ослаблением сократимости желудочков. Повышение диастолического давления, приводящее к уменьшению пульсового, свидетельствует о повышении тонуса артериол.

У пожилых (после 80 лет - 26% случаев) возможен феномен псевдогипертонии – завышение цифр артериального давления из-за утолщения и кальцификации плечевых артерий. При этом могут наблюдаться симптомы гипотонии на фоне антигипертензивной терапии и давление на ногах ниже давления на руках.

Для определения псевдогипертонии у пожилых людей используют прием Ослера. Проба считается положительной, если после накачивания манжеты выше предполагаемого значения систолического артериального давления пульс на лучевой артерии все еще пальпируется. В таком случае следует произвести измерение систолического артериального давления пальпаторным методом. Выявленная особенность должна быть отражена в медицинской документации, о ней должен быть проинформирован сам пациент.

Артериальное давление на бедре определяется аналогично измерению на плече. Пациент находится в положении лежа на животе. Манжета накладывается на бедро, выслушивают подколенную артерию в подколенной ямке. Артериальное давление, измеренное на бедре, должно быть выше давления, измеренного на плече. Соотношение изменяется при коарктации аорты.

Согласно классификации уровней артериального давления (ВОЗ-МОГ,1999г.) различают следующие категории артериального давления:

1. Нормальное от 100/60 мм рт.ст. до 139/89 мм рт.ст.:

· оптимальное – от 100/60 мм рт.ст. до 120/80 мм рт.ст.,

· нормальное – от 121/81 мм рт.ст. до 129/84 мм рт.ст.,

· высокое нормальное – от 130/85 мм рт.ст. до 139/89 мм рт.ст.

2. Артериальная гипертония:

· I степень – от 140/90 мм рт.ст. до 159/99 мм рт.ст

· II степень – от 160/100 мм рт.ст.до 179/109мм рт.ст.

· III степень – от 180/110 мм рт.ст.

3. Артериальная гипотония -приартериальном давлении ниже 100/60 мм рт.ст.

У некоторых больных на приеме у врача артериальное давление всегда повышено, тогда как вне клиники артериальное давление в течение суток нормальное. В таких случаях говорят об «изолированной офисной» артериальной гипертонии.

«Эффект белого халата» (white-coat) проявляется повышением артериального давления при офисном измерении у лиц как с нормальным артериальным давлением, так и с артериальной гипертонией.

На сегодняшний день методы суточного мониторирования и самоконтроля артериального давления признаны в качестве полноценных методов для диагностики артериальной гипертонии (ЕОГ-ЕОК,2003г.).

При выявлении офисной артериальной гипертонии больному целесообразно произвести суточное мониторирование артериального давления. Это также показано при необычной вариабельности артериального давления во время одного или нескольких посещений врача, при наличии симптомов гипотонии и при резистентности артериальной гипертонии к медикаментозной терапии.

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца позволяет:

· выявить наличие сердеч­ного толчка;

· определить верхушечный толчок и его свойства;

· выявить дро­жание грудной клетки – симптом «кошачьего мурлыканья».

Сердечный толчок

Сердечный толчок – это колебание грудной клетки в месте непосредственного прилежания к ней сердца, не прикрытого легкими, обусловленное сокращением желудочков.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью правой руки в четвертом-пятом межреберье слева от грудины или в надчревной области под мечевидным отростком грудины на высоте глубокого вдоха (рис. 5.4.1.).

Рис. 5.4.1. Пальпация сердечного толчка слева от грудины и в надчревной области

Верхушечный толчок

Верхушечный толчок – это колебание тканей грудной клетки в области прилегания верхушки сердца, синхронное с систолой желудочков.

Иногда при пальпации верхушечный толчок не выявляется. В таких случаях рекомендуется слегка наклонить пациента кпереди, или попросить его выполнить несколько приседаний. Можно положить больного на левый бок, верхушечный толчок при этом смещается на 2 см кнаружи, но при этом лучше пальпируется.

При пальпации можно определить свойства верхушечного толчка:

· локализацию,

· площадь,

· высоту,

· резистентность.

· Локализация верхушечного толчка.

Для определения верхушечного толчка исследующий кладет ладонь правой руки на область сердца так, чтобы она располагалась в зоне от третьего до шестого ребра - по вертикали и от левой грудинной линии до передней подмышечной – по горизонтали. Пальцы обращены к подмышечным линиям (рис. 5.4.2.).

У женщин с развитыми грудными железами необходимо предварительно отвести левую грудную железу вверх и вправо.

Локализациюверхушечного толчка определяют одним пальцем, указательным или средним, передвигая его снаружи внутрь по межреберью до наружной точки пульсации (рис. 5.4.2.).

Рис.5.4.2. Определение локализации верхушечного толчка

В норме верхушечный толчок находится на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

Иногда верхушечный толчок пальпируется не в одном межреберье, а в двух или даже трех. Локализацией его будет крайняя наружная и нижняя точка.

При глубоком вдохе верхушечный толчок несколько опускается, при глубоком выдохе – поднимается. Это физиологическое смещение верхушечного толчка.

Заболевания, сопровождающиеся гипертрофией левого желудочка, приводят к смещению верхушечного толчка влево до срединно-ключичной линии.

При дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается кнаружи от срединно-ключичной линии.

При пороках аортального клапана (стеноз и недоста­точность) толчок смещается влево и вниз, при недостаточности мит­рального клапана, артериальной гипертензии - влево.

Внесердечные причины, приводящие к изменению локализации верхушечного толчка:

- изменение высоты стояния диафрагмы – при низком стоянии диафрагмы у астеников толчок смещен вниз и впра­во; при высоком стоянии диафрагмы у гиперстеников толчок смещен вверх и влево;

- при патологии органов дыхания: гидроторакс, пнев­моторакс, гемоторакс – смещение толчка в здоровую сторону, обтурационный ателектаз – толчок смещается в больную сторону;

- при повышении давления в брюшной полости: асцит, метеоризм, ожирение, беременность – толчок смещается вверх и влево.

Верхушечный толчок не пальпируется в норме у 1/3 пациентов, так как он может быть закрыт ребром.

При экссудативном перикардите, левостороннем гидротораксе и пневмотораксе верхушечный толчок не пальпируется.

При декстрокардии (правостороннем расположении сердца) вер­хушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от правой срединно–ключичной линии.

· Площадь верхушечного толчка.

Площадь верхушечного толчка определяется после нахождения его локализации.

Третий палец правой руки располагают перпендику­лярно к поверхности грудной клетки у наружной точки пульсации, а второй палец смещают далее кнутри по межреберью до исчезновения пульсации. Расс­тояние между двумя отметками – ширина верхушечного толчка (рис. 5.4.3.).

Рис. 5.4.3. Определение площади верхушечного толчка

Ширина верхушечного толчка в норме 1–2 см. Если верхушечный толчок локализуется в одном межреберье, а расстояние между двумя ребрами равно 1 см, то можно рассчитать площадь верхушечного толчка, умножив его ширину на 1 см.

В норме площадь верхушечного толчка 1–2 см ².

Ограниченный верхушечный толчок - площадь толчка менее 1см ².

Ограниченный верхушечный толчок встречает­ся, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверх­ностью при узких межреберных промежутках, у гиперстеников, во время глубокого вдоха.

Патологический ограниченный верхушечный толчок бывает при ожирении, эмфиземе легких, левостороннем экс­судативном плеврите.

Разлитой верхушечный толчок - площадь толчка более 2 см ².

Разлитой верхушечный толчок встречается, когда сердце прилегает к грудной клетке большей поверхностью у астени­ков, при широких межреберьях, во время выдоха.

Патологическое увеличение площади верхушечного толчка обнаруживается при ги­пертрофии и дилатации левого желудочка (недостаточность митраль­ного клапана, недостаточность аортального клапана, артериальная гипертензия).

· Высота верхушечного толчка.

Высота верхушечного толчка - амплитуда колебания стенки грудной клетки.

Это свойство толчка изменяется в соответствии с его площадью. Следовательно, высокий верху­шечный толчок будет разлитым, а низкий верхушечный толчок - ограниченным.

Для определения высоты толчка пальпирующий третий палец уста­навливают в месте максимальной пульсации перпендикулярно грудной клетке (рис. 5.4.4.). О высоте толчка судят по отклонению пальпирующего пальца.

Умереннаявысота верху­шечного толчка - ощущается вдав­ление мягких тканей фаланги пальпирующего пальца.

Рис. 5.4.4. Определение высоты и резистентности верхушечного толчка

Высокий верхушечный толчок - отклонение всей фаланги синхронно с пульсацией.

Низкийверхушечный толчок - слабое ощущение пульсации без вдавления мягких тканей фаланги.

В норме толчок умеренной высоты.

Низкий верхушечный толчок встречается у здоровых гиперстеников, при узких межреберных промежутках, во время выдоха.

Низкийверхушечный толчок может быть при

· вне­сердечной патологии (ожирение, эмфизема легких, левосторонний экссудативный плеврит);

· дилатации левого желудочка (недостаточ­ность митрального клапана, недостаточность аортального клапана, снижение тонуса миокарда левого желудочка при миокардите, миокардиодистрофии, инфаркте).

Высокийверхушечный толчок встречается у здоровых астеников, при ши­роких межреберных промежутках, при физической и эмоциональной нагрузке.

Высокийверхушечный толчок может быть при

· внесердечной патологии (лихорадка, тиреотоксикоз);

· гипертрофии левого желудочка (недостаточность митрального клапа­на, недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты, ар­териальная гипертензия).

· Резистентность верхушечного толчка.

Резистентность верхушечного толчка - сопротивление, которое ощущается пальпирующими пальцами при попытке подавить колебание верхушечного толчка.

Для этого третьим пальцем правой руки, расположенным перпенди­кулярно к поверхности грудной клетки в месте максимальной пуль­сации, надавливают на грудную клетку (рис. 5.4.4.).

Умеренно резистентный верхушечный толчок - пульсацию удается подавить с определенным усилием.

Резистентныйверхушечный толчок подавить не удается.

Не­резистентный верхушечный толчок - выпячивание мышц грудной клетки прекращается при легком надавливании.