IV. Інструментальні дослідження
Жінкам рентгенологічні і ізотопні дослідження проводять тільки після виключення вагітності.
А. Рентгенологічні дослідження
1.Оглядова рентгенографія. Направляючи хворого на дороге рентгенологічне дослідження, лікар повинен бути впевнений у тому, що його результат вплине на тактику лікування. Наприклад, хворому з типовими для апендициту скаргами, хворобливістю в правій здухвинній ділянці, напругою м'язів черевної стінки в точці Мак-Берні і легким лейкоцитозом необхідно хірургічне втручання, а не рентгенографія. При деяких захворюваннях інформативність оглядової рентгенографії настільки мала, що її проведення не виправдано. Зокрема, на рентгенограмі можна виявити 10% жовчних каменів. Якщо оглядова рентгенографія необхідна, роблять чотири знімки (для виявлення механічної кишкової непрохідності та вільного газу в черевній порожнині):
а. Рентгенограма грудної клітки в задній прямій проекції в положенні стоячи найкраще підходить для виявлення вільного газу в поддіафрагмальном просторі. Крім того, з її допомогою можна виявити захворювання легень, оцінити розміри серця, виявити в грудній порожнині вільний газ (розрив діафрагми) або порожнистого органу ( грижа стравохідного отвору діафрагми), виявити зсув медіально газового міхура шлунка і високе стояння лівого купола діафрагми (пошкодження селезінки), а також іншу патологію.
б. Рентгенограма черевної порожнини в положенні лежачи на спині дозволяє побачити розподіл газу в кишечнику, встановити причину здуття живота (скупчення газу або рідини), виявити заповнені рідиною петлі кишечнику, ущільнення м'яких тканин і конкременти. На рентгенограмах видно 90% сечових каменів (оскільки вони містять достатньо кальцію) і лише 10% жовчних каменів. Можна побачити звапніння підшлункової залози - ознака хронічного панкреатиту. Вогнище звапніння в правій здухвинній ділянці разом з відповідними скаргами та даними фізікального дослідження свідчить про гострий апендицит. Наявність газу в жовчних шляхах - ознака міхурово-кишкової нориці, яка може виникнути при жовчнокам'яній кишковій непрохідності. Відсутність тіні поперекового м'язу вказує на патологічний процес в заочеревинному просторі - кровотеча (при травмі) або запалення (ретроцекальний апендицит, панкреатит, дивертикуліт сигмовидній кишки). І нарешті, знімок дозволяє виявити патологію хребта і тазу.
в. Рентгенограма черевної порожнини в положенні стоячи використовується, головним чином, для виявлення горизонтальних рівнів рідини і газу в петлях тонкої кишки. При механічній кишковій непрохідності рівні рідини в суміжних колінах кишкової петлі мають різну висоту.
г. Рентгенограма в положенні лежачи на лівому боці. Перед дослідженням хворий повинен лежати на лівому боці близько 10 хв, щоб весь вільний газ, що знаходиться в черевній порожнині, зібрався в просторі між печінкою і діафрагмою. Метод дозволяє виявити навіть невелика кількість газу, оскільки в нормі субдіафрагмальний простір його не містить. Наявність вільного газу в черевній порожнині сам по собі не є показанням до операції: необхідно встановити його джерело.
Спеціальні методи.
а. При гострому болю в животі нерідко доводиться проводити рентгеноконтрастні дослідження органів черевної порожнини. Дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з контрастуванням амідотрізоатом (Гастрографін) або барієвої суспензією застосовують при підозрі на перфорації стравоходу, проривної виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, коли інші методи діагностики виявляються неінформативними. Майже всі захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і тонкої кишки можуть бути виявлені за допомогою ендоскопії.
б. Ірігоскопію застосовують для диференціювання тонкокишкової і товстокишкової механічної непрохідності в тих випадках, коли оглядова рентгенографія черевної порожнини дає сумнівні результати. При перфорації ободової кишки і перитоніті іригоскопія протипоказана. Метод дозволяє виключити апендицит, якщо контрастна речовина повністю заповнює апендикс, але не дозволяє підтвердити діагноз, якщо контрастна речовина не проникає в апендикс або заповнює його не повністю. Іригоскопія має не тільки діагностичне, але й терапевтичне значення - наприклад, при інвагінації кишечнику, завороті сигмовидної кишки. Призначаючи дослідження, потрібно мати на увазі, що присутність барію в кишечнику (навіть у невеликій кількості) перешкодить проведенню КТ та ангіографії.
Б. КТ - один з кращих методів діагностики захворювань органів черевної порожнини, заочеревинного простору та малого тазу. При гострому панкреатиті швидке внутрішньовенне введення контрастної речовини з подальшим виконанням серії томограм дозволяє оцінити ступінь пошкодження підшлункової залози. У травматологічних хворих зі стабільною гемодинамікою КТ більш інформативна, ніж лапароцентез з встановленням шарящого катетеру з лавашем черевній порожнини. У дитячій травматології КТ - метод вибору при травмах живота. При всіх своїх перевагах метод не позбавлений деяких недоліків (висока вартість, велика променеве навантаження, алергічні реакції на внутрішньовенне введення контрастних речовин). КТ не повинна підміняти собою фізикальне дослідження або діагностичну операцію.
В. Холесцінтіграфія з похідними імінодіуксусной кислоти (HIDA - 2,6-діметілімінодіуксусной кислотою або PIPIDA - параізопропілімінодіуксусной кислотою) володіє приблизно 98 % чутливістю і високоспецифічний при гострому холециститі. Незмінений жовчний міхур на сцінтіграммі не видний. В/в введення морфіну під час дослідження знижує частоту псевдопозитивних результатів. Хворим з класичною картиною жовчної коліки при негативному результаті УЗД проводять холесцінтіграфію з введенням холецистокинину і наступним визначенням фракції викиду жовчного міхура. Фракція викиду нижче 50% характерна для дискінезії жовчних шляхів.
Г. Ангіографію проводять для виявлення джерела шлунково-кишкової кровотечі, а також при підозрі на тромбоемболії судин брижі.
Д. УЗД - метод вибору в діагностиці жовчнокам'яної хвороби, що дозволяє виявити камені жовчного міхура та жовчних проток. У деяких складних випадках УЗД, особливо в поєднанні з кольоровим допплерівським дослідженням, надає істотну допомогу в діагностиці апендициту. Наявність в правій здухвинній ділянці щільного довгастого утворення і потовщення слизової і серозної оболонок апендикса (патогномонічні ознаки) свідчать про гострий апендицит. Жінкам при скаргах на біль внизу живота показано УЗД малого тазу. Інтраопераційне УЗД полегшує діагностику захворювань печінки та підшлункової залози. Останнім часом все ширше використовують ректальне і піхвове УЗД. При раку шлунка за допомогою ендоскопічного УЗД можна визначити стадію захворювання.
Е. Перитонеальний лаваж використовують в основному при тупих травмах живота, проте в діагностиці гострого живота він теж може виявитися корисним. Показання до перитонеального лаважу крім травм включають: неоднозначні результати фізікального дослідження, порушення свідомості і нестабільну гемодинаміку.
Ж. Діагностична лапароскопія останнім часом набуває все більшого поширення. До неї вдаються при критичних станах і сумнівних результатах фізікального дослідження. Дослідження можна проводити біля ліжка хворого під місцевою анестезією, в цьому - його основна перевага перед діагностичної лапаротомією, що проводиться в операційній. Діагностична лапароскопія незамінна при обстеженні жінок з болем у правій здухвинній ділянці. У цієї категорії хворих до 30% апендектомій є помилковими. Лапароскопія дозволяє знизити кількість невиправданих хірургічних втручань і отримати більш повну картину стану органів черевної порожнини.
Таблиця. Диференційний діагноз при сильному болю в епігастральній області
| Перфоративні виразки шлунка або ДПК | Гострий панкреатит | Гострий холецистит | Розрив аневризми | Ішемія кишечнику | |
| Виникнення болю | Зненацька, біль ризький, дуже сильний | Поступове | Поступове | Зненацька, супроводжується колапсом | Зненацька |
| Локализація болю | Епігастральна область; біль швидко становиться Розлитим | Епігастральна область, праве і ліве підребер’я | Праве підребер’я, епігастральна область | Пупкова область | Розлитий біль без чіткої локалізації |
| Іррадіація болю | Зазвичай нема | В спину: біль в проекції органу або оперізуючий | В спину, праве плече та під праву лопатку | В спину, пахвинну область | Немає |
| Блювота | Немає або 1-2 рази | Багаторазова | Один-два рази | Деколи | Деколи, або 1-2 рази |
| Вживання алкоголю | Впливає по різному | Звичайно є в анамнезі перед виникненням болю | Не впливає | Не впливає | Не впливає |
| Приступи болю в минулому | Виразкова хвороба в анамнезі (у 50%) | Часто; даний приступ схожий на минулі | Часто; даний приступ більш сильний | Немає | Немає |
| Неможливість приймати їжу | Гостра їжа, алкоголь | Жирна їжа (стеаторея) | Жирна та смажена їжа | Немає | Немає |
| Шок | Характерний для ранньої стадії захворювання | Характерний для пізній стадії захворювання | Нехарактерний | Характерний для ранньої стадії захворювання | Характерний для пізній стадії захворювання |
| Симптом Щьоткіна-Блюмберга | З’являється зарано, з перших мінут | З’являється пізно, через декілька годин або діб | Рідко | Деколи | Інтенсивність болю не співпадає з враженістю симптому |
| Болючість при пальпації | Розлита | В епігастральній ділянки чи розлита | В правому підребер’ї, епігастральній області | В пупковій області | Розлита |
| Напруження м’язів черевної стінки | “Доскоподібний ” живіт | Помірне | Однобічна напруга прямого м’язу | Рідко | Рідко і тільки на пізній стадії захворювання |
| Кишкові шуми | Відсутні | Послаблені чи відсутні | Нормальні чи ослаблені | Послаблені чи відсутні | Послаблені чи відсутні |
| Болючість в реберно-хребтовому куті | Немає | Легка, з обох боків | Немає або легка справа | Немає або легка з обох боків | Немає |
| Положення хворого | На спині, хворий нерухомий | “Поза ембріону”, бажання блювати | На спині, зовні спокійний | На спині, неспокійний | На спині, хворий дуже неспокійний |
| Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини | Вільний газ в черевній порожнині (в 70 %), симптоми непрохідності кишечнику | Симптоми непрохідності кишечнику, вздуття окремих петель, тонкої, товстої кишки | Непрохідність кишечнику нехарактерна; можливо – жовчний камінь (в 10 %) | Аорта з вапняними відкладення | Симптоми непрохідності кишечнику |
| УЗД | Немає специфічних ознак | Збільшення підшлункової залози | Стовщення стінки підшлункової залози, каміння в жовчному міхурі | Вільна рідина в черевній порожнині; стовщення стінки черевної аорти | Немає специфічних ознак |
| КТ | Немає специфічних ознак | Збільшення підшлункової залози та набряк оточуючих тканин | Не показано | Вільна рідина в черевній порожнині, розширена аорта з оточуючою її гематомою | Немає специфічних ознак |
| Лабораторні дослідження | Активність амілази незначно підвищена; незначний або помірний лейкоцитоз | Величезне підвищення рівню амілази, азотемія, зниження рівня кальцію та магнію, помірний або високий лейкоцитоз | Активність амілази найчастіше в нормі, (за виключенням біліарного панкреатиту, лейкоцитоз | Низький гематокрит, лейкоцитоз | Іноді легке підвищення амілази, азотемія |