Клинический сценарий №1 – ПОКА НЕТ

СТАНЦИЯ № 1

«ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ – ВЫПОЛНЕНИЕ КОНИКОТОМИИ»

ЗАДАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРНА

Клинический сценарий №1

Больной 56 лет, поступил в терапевтическое отделение больницы с диагнозом бронхиальная астма, некупирующийся приступ. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, нарастала одышка, в которой стал преобладать инспираторный компонент. Произведена диагностическая фибробронхоскопия, при которой обнаружена опухоль голосовых связок, практически полностью обтурирующая вход в гортань. Попытки провести фиброскоп ниже опухоли безуспешны. У больного стали нарастать явления асфиксии.

Состояние сопорозное, холодные, влажные, цианотичные кожные покровы, дыхательные шумы над легкими не выслушиваются, тахикардия 150 в минуту, АД 80/50 мм.рт.ст

Задание:

1. Окажите больному неотложную помощь.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

Описание алгоритма выполнения клинического навыка (8 шагов)

№	Критерии шагов задания
	Положение больного при выполнении коникотомии горизонтальное, на спине, с подложенным между лопатками валиком для максимального запрокидывания головы, для обеспечения максимального приближения трахеи к коже. Место расположение врача справа от больного (для правшей).
	В соответствие с принятой методикой проводится надевание стерильных перчаток, для этого - разворачивается упаковка стерильных перчаток; - левой рукой берется правая перчатка за отворот так, чтобы пальцы не касались наружной (стерильной) поверхности; - правая рука с сомкнутыми кончиками пальцев вводится в перчатку; - разомкнув пальцы правой руки, не нарушая отворота надевается правая перчатка; - вторым, третьим и четвёртым пальцами правой руки (которая в перчатке) берётся левая перчатка за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней (нестерильной) поверхности; - левая рука с сомкнутыми кончиками пальцев вводится в перчатку; - разомкнув пальцы левой руки, надевается левая перчатка; - расправляются отвороты на левой, а затем на правой перчатке. Область выполнения коникотомии т.е. кожные покровы шеи раствором антисептика двукратно, место предстоящего обкладывается стерильным бельем. Производится местная инфильтрационная анестезия.
	Подготовка необходимого хирургического инструментария и материала для коникотомии: два лотка (один для стерильных инструментов, другой для использованных материалов), корнцанг, ранорасширитель типа Труссо, скальпель остроконечный, стерильный материал (пелёнки, салфетки, шарики), турунда, спирт, трахеостомическая трубка (коникотомическая трубка).
	Определение место предполагаемой манипуляции: - большим и средним пальцами недоминантной (левой) руки нащупывается и фиксируется щитовидный хрящ, натягивая кожу над хрящами гортани и смещая кзади грудиноключично-сосцевидные мышцы с расположенными под ними шейными сосудистыми пучками. - указательным пальцем этой же руки пальпируется коническая связка - мембрана расположенная между дугой перстневидного и нижним краем щитовидного хряща, для этого указательный палец недоминантной руки скользит от вырезки щитовидного хряща вниз, попадает в углубление и упирается в перстневидный хрящ.
	Рассечение кожи и подкожной клетчатки над местом проведения коникотомии: - скальпель берётся пальцами правой руки на 2,0 см от острия для предотвращения перфорации задней стенки трахеи; - проводится горизонтальный поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки шеи длиной около 2 см на уровне верхнего края перстневидного хряща.
	Проведение коникотомии: - продолжая удерживать щитовидный хрящ, второй палец вводится в разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану; - по ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют коническую связку - мембрану и вскрывают просвет гортани; - расширяется разрез латерально с обеих сторон (разрез конической связки не должен превышать 2,0 мм.); - скальпель удерживается в ране, чтобы не потерять разрез.
	Введение трахеостомической трубки (восстановление дыхания): - сбоку от скальпеля в рану вводится ранорасширитель Труссо (или же кровоостанавливающий зажим), после чего удаляется скальпель; - края раны разводятся расширителем Труссо (или кровоостанавливающим зажимом). - между браншами расширителя Труссо в гортань вводится трахеостомическая трубка подходящего диаметра, после чего ранорасширитель удаляется; - осуществляется поворот трубки с погружением в трахею, постепенно переводя ушки из сагитального положения во фронтальное, избегая ранения стенок дыхательных путей.
	О правильности выполнения манипуляции и восстановлении дыхания свидетельствует свистящее вхождение и выхождение воздуха при дыхании, о чём следует вслух произнести фразу «О правильном расположении трубки свидетельствует свистящая экскурсия воздуха по трахеостомической трубке при дыхании» Накладывается асептическая повязка типа «штанишки», трахеостомическая трубка фиксируется за ушки вокруг шеи при помощи турунды

СТАНЦИЯ № 1

«ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИНОРОДНОМ ТЕЛЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (ПРИЕМ ГЕЙМЛИХА)»

ЗАДАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРНА

Клинический сценарий №2

Больной 45 лет с жалобами на внезапно возникший кашель, затруднение дыхание.

Жалобы появились внезапно, при приеме пищи в обеденное время.

Из анамнеза: внезапно возникший кашель, затруднение дыхания сопровождались резким побледнением кожных покровов, чувством нехватки воздуха.

Обьективно: состояние на момент осмотра тяжелое. Сознание спутанное. Больной резко возбужден, выраженная бледность с цианотичным оттенком кожных покровов. Дыхание шумное, учащенное, прерывистое.

Задание:

1. Окажите больному неотложную помощь.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

Описание алгоритма выполнения клинического навыка (8 шагов)

№	Критерии шагов задания
	Если пострадавший в сознании, следует попытаться заставить его удалить инородное тело самостоятельно с помощью кашля.
	Если пострадавшему самостоятельно не удалось извлечь инородное тело, необходимо встать за спиной пострадавшего, обхватив его руками.
	Сжать одну руку в кулак и той стороной, где большой палец, положить ее на живот пострадавшего на уровне между пупком и реберными дугами (эпигастральную область живота).
	Ладонь другой руки кладется поверх кулака, быстрым толчком вверх кулак вдавливается в живот. Руки при этом нужно резко согнуть в локтях, но грудную клетку пострадавшего не сдавливать.
	При необходимости прием повторить несколько раз, пока проходимость верхних дыхательный путей не будет восстановлена.
	Если пострадавший без сознания или к нему нельзя подойти сзади, необходимо положить пострадавшего на спину. Положив одну руку на другую, поместите основание ладони нижней руки между пупком и реберными дугами (эпигастральную область живота).
	Используя вес своего тела, энергично надавите на живот пострадавшего в направлении вверх к диафрагме. Голова пострадавшего должна быть повернута в сторону.
	При неэффективности проведенных мероприятий необходимо принятие решения о проведении трахеотомии и срочной госпитализации пострадавшего.

СТАНЦИЯ № 2

«ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ПРИ ПНЕВМОТОРАКСЕ»

ЗАДАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРНА

Клинический сценарий №1

Больной 50 лет обратился на приём с жалобами на боли в грудной клетке справа, иррадирующее в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении, затруднение дыхание.

Из анамнеза: около 2 часов после приступа кашля, без всяких видимых причин появились вышеперечисленные жалобы. Боль вызывает у пациента панический страх смерти.

Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Объективно: состояние на момент осмотра тяжелое. Отмечается бледность кожных покровов с цианотичным оттенком. Аускультативно слева дыхание выслушивается по всем полям, справа дыхание резко ослабленное.

Задание:

1. Окажите больному неотложную помощь.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

Описание алгоритма выполнения клинического навыка (8 шагов)

№	Критерии шагов задания
1.	Приступая к манипуляции, необходимо правильно подобрать необходимые в работе инструменты: корнцанг, стерильный материал (шарики, салфетки), спирт, шприцы (1-2), зажимы (2), пункционную иглу с резиновой трубкой, шприц Жанэ.
2.	Положение больного: сидя с наклоном туловища вперёд; руку на стороне пункции поднимают и кладут на голову (за голову). (Пункцию плевральной полости у тяжелых больных можно производить в положении лёжа).
3.	Необходимо одеть маску, фартук, тщательно обработать руки в соответствии с методикой. Обрабатывается операционное поле, одеваются стерильные перчатки, обрабатывает спиртом.
4.	Определяется место прокола во 2 межреберье по средне - ключичной линии.
5.	Место будущего укола определяется указательным пальцем левой руки по верхнему краю нижележащего ребра и осуществляется инфильтрационная местная анестезия 0,5% раствором новокаина
6.	Для плевральной пункции используют пункционную иглу с прикрепленной резиновой трубкой. Резиновая трубка между иглой и шприцем необходима для предотвращения засасывания воздуха в плевральную полость во время отсоединения шприца. Трубку для этого пережимается зажимом. Прокол проводится последовательно: кожа, подкожная клетчатка, мышцы и париетальный листок плевры. После ощущения «проваливания» игла находится в плевральной полости.
7.	Для аспирации содержимого плевральной полости к наружному концу резиновой трубки присоединяется шприц, снимается зажим с трубки и осторожно подтягивается поршень на себя. Перед отсоединением шприца снова зажимается зажимом трубка.
8.	После окончания процедуры быстро извлекается игла, обрабатывается место пункции и заклеивается стерильной наклейкой.

СТАНЦИЯ № 2

«ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ПРИ ГЕМОТОРАКСЕ»

ЗАДАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРНА

Клинический сценарий №2

Больной 50 лет обратился на приём с жалобами на резкую боль в груди, иррадиирущую в плечо и спину при дыхании и кашле, общую слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами. При незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики.

Из анамнеза: около 2 часов назад получил ножевое ранение и после чего появились вышеперечисленные жалобы.

Объективно: состояние на момент осмотра тяжелое, больной покрыт. Больной принимает вынужденное полусидячее положение. АД 80/40 мм.рт.ст, пульс 72 ударов в мин. Отмечается бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, покрыт холодным липким потом. Аускультативно слева дыхание выслушивается по всем полям, справа дыхание резко ослабленное. На R-графии определяется коллабирование легкого справа, наличие горизонтального уровня жидкости.

Задание:

1. Окажите больному неотложную помощь.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

Описание алгоритма выполнения клинического навыка (8 шагов)

№	Критерии шагов задания
	Приступая к манипуляции, экзаменуемый правильно подобрал необходимые в работе инструменты: корнцанг, стерильные материалы (шарики, салфетки), спирт, шприцы (1-2), зажимы (2), пункционная игла с резиновой трубкой, шприц Жанэ.
	Положение больного: сидя с наклоном туловища вперёд; руку на стороне пункции поднимают и кладут на голову (за голову). (Пункцию плевральной полости у тяжелых больных можно производить в положении лёжа).
	Одевает маску, фартук, тщательно обрабатывает руки в соответствии с методикой. Обрабатывает операционное поле, одевает стерильные перчатки, обрабатывает спиртом.
	Предварительно рентгенологически определяется верхняя граница жидкости плевральной полости. Определяется место прокола в 7-8 межреберье по заднее-подмышечной линии.
	Место будущего укола определяется указательным пальцем левой руки по верхнему краю нижележащего ребра и осуществляется инфильтрационная местная анестезия 0,5% раствором новокаина
	Для плевральной пункции используется пункционная игла с прикрепленной резиновой трубкой. Резиновая трубка между иглой и шприцем необходима для предотвращения засасывания воздуха в плевральную полость во время отсоединения шприца. Трубка для этого пережимается зажимом. Прокол проводят последовательно: кожу, подкожную клетчатку, мышцы и париетальный листок плевры. После ощущения «проваливания» игла находится в плевральной полости.
	Для аспирации содержимого плевральной полости к наружному концу резиновой трубки присоединяется шприц, снимается зажим с трубки и осторожно подтягивается поршень на себя. Перед отсоединением шприца трубка снова пережимается зажимом.
	После окончания процедуры быстро извлекается игла, обрабатывается место пункции и заклеивается стерильной наклейкой.

СТАНЦИЯ № 3

«Оказание помощи при отравлении лекарственными средствами»

ЗАДАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРНА

Клинический сценарий №1

В приёмное отделение БСМП доставлена молодая девушка 18 лет. Со слов матери, после семейной ссоры дочь закрылась в своей комнате. Примерно через час её нашли в полубессознательном состоянии, рядом на полу лежала пустая упаковка от амитриптилина – 50 таблеток (препарат был прописан бабушке с раком пищевода), вызвали бригаду «скорой помощи». Дома предпринималась попытка вызвать рвоту – без успеха, отмечались зрительные галлюцинации, тонические судороги.

При осмотре: сознание - спутанное, температура тела 37,6 град, зрачки расширены, брадипноэ – ЧДД 12 в минуту, пульс аритмичный, АД 100/60 мм рт ст. На ЭКГ – синусовая аритмия, расширение комплекса QRS до 490 мсек.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Окажите помощь больному.

№	Критерии шагов задания
	Интерн определил отравление лекарственным препаратом (амитриптилин). Выставил диагноз: «Отравление лекарственным препаратом – трициклическим антидепрессантом - амитриптилином». Уложить больного на кушетку и повернуть голову набок. Начал проводить промывание желудка: для этого – измерил расстояние от резца до пупка и прибавил расстояние в одну ладонь, смазал конец зонда вазелином и ввел в носовой ход до нужной метки.
	Подсоединил воронку и опустил её ниже уровня кушетки, при этом при поступлении в воронку содержимого желудка собирает в чистую банку и отправляет на исследование.
	Заполнил воронку водой и постепенно поднимает выше головы пациента. При достижении уровня воды узкой части воронки, её опускает ниже кушетки и сливает содержимое в таз.
	Манипуляцию проводит до чистых промывных вод. Затем отсоединяет воронку зонда, но при этом зонд не извлекает.
	Через зонд начинает вводить растолчённый активированный уголь из расчёта 1 г/кг веса больной.
	Далее катетеризирует периферическую вену. Начинает инфузию раствора глюкозы 20%, изотонического раствора NaCl 0,9%, глюкозы 5%. Первые 2-3 часа вводит жидкости из расчета 1 л/час, затем по 500 мл/час. За сутки не менее 6 литров.
	Каждые 3 часа в/в вводит 40 мг фуросемида с учетом диуреза.
	Вводит антидот – раствор галантамина 1% - 2-3 мл в/в струйно. Далее интерн оценивает состояние больной. Больная приходит в сознание. Гемодинамика стабилизируется.

СТАНЦИЯ № 4

«Оказание помощи при внезапной смерти - СЛР»

ЗАДАНИЕ ДЛЯ ИНТЕРНА

Клинический сценарий №1 – ПОКА НЕТ

№	Критерии шагов задания
	Вначале нужно установить признаки остановки сердца: потерю сознания, отсутствие пульса на сонных артериях; отсутствие сердечных тонов; остановка дыхания; бледность или синюшность кожных покровов; расширение зрачков; судороги. Затем уложить больного на спину.
	Положение реаниматолога для проведения ИВЛ: реаниматолог располагается, справа от больного при необходимости опускается на колени.
	Определение точки компрессии и расположение рук для непрямого массажа сердца: ладонь левой руки кладут на нижнюю треть грудины (примерно на 2 пальца выше мечевидного отростка), а сверху на эту руку под углом 60 – 90º кладут ладонь правой руки.
	Проведение непрямого массажа сердца: начинают сильно и резко надавливать на грудину, на мгновение, задерживая руки в максимально низкой точке и тут же опуская их. Амплитуда движений грудины должна составлять не менее 5 см. Один цикл «надавливание – опускание» должен составлять не более 1 секунды т.е. не менее 100 раз в минуту. При проведении непрямого массажа сердца надавливают всем телом на грудину и не сгибая в локтевом суставе. Проводят 30 циклов на 2 сильных вдоха.
	Освободить дыхательные пути (рот и носоглотку) от инородных тел, пищевых масс и секрета слизистой оболочки ротовой полости с помощью II–III пальцев, обернутых носовым платком или марлей. Шею и грудь больного освобождают от одежды.
	Проводит правую руку под шею больного, а левую кладет на лоб и разгибает шею, т.о. запрокидывает голову назад. Тактика реаниматолога при плотно стиснутых челюстях: указательными пальцами охватывают углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в верхнюю челюсть, выдвигают вперед нижнюю челюсть.
	Проведение ИВЛ: реаниматолог носовым платком или салфеткой прикрывает рот больного, затем делает глубокий вдох и плотно прикладывает рот ко рту больного. Нос больного при этом зажимают пальцами левой руки или, если обе руки заняты, закрывают, прижимая ноздри к щеке оказывающего помощь. После этого начинают вдувать воздух в рот больного. Делают 2 вдувания воздуха методом «рот в рот» или «рот в нос».
	Признаки эффективности реанимационных мероприятий: - появление пульсаций на сонных и бедренных артериях - сужение зрачков - восстановление артериального давления - уменьшение бледности кожи