Тактика при поєднаній травмі
Початковий підхід до дитини з множинною травмою ґрунтується на системі первинного огляду «ABC». Насамперед слід забезпечити прохідність дихальних шляхів (А), відновити дихання (В) і кровообіг (С) та стежити за втратою крові, оцінюючи і документуючи неврологічний стан.
Для оцінювання тяжкості травми застосовується шкала, що розроблена Національним Реєстраційним Центром Дитячої Травми Америки (Y. Teps і співавтори 1990), яка включає 6 діагностично-прогностичних критеріїв. Кожен компонент має цифрову оцінку в залежності від тяжкості ушкодження: +2 – ушкодження легке, або його немає, +1 тяжке ушкодження, -1 – тяжке небезпечне для життя, критичне ушкодження (див. табл.)
Шкала тяжкості дитячої травми (ШДТ)
| Діагностично-прогностичний компонент | Оцінка | ||
| +2 | +1 | -1 | |
| Вага | > 20 кг | 10-20 кг | <10 кг |
| Дихальні шляхи | норма | Порушення кореговані | Порушення не кореговані |
| ЦНС ( свідомість) | Свідомість збережена | сплутана | Кома |
| Систолічний тиск | >90 мм.рт.ст | 50-90 мм.рт.ст. | <50 мм.рт.ст |
| Відкриті рани | немає | невеликі | Важкі, проникаючі |
| Переломи | немає | Закриті , поодинокі | Відкритті , множинні |
Оцінювання ШДТ – від +12 до -6
Оцінка ШДТ може коливатись від +12 при незначній травмі до -6 при абсолютно фатальній. Чим нижче показник, тим важча травма. При оцінці в +9 летальних випадків не буває. ШДТ може бути використано в якості спрощеної схеми послідовності надання допомоги (Ашкрафт К.У, Холдер Т.М., 1996)
Діагностування травми та її наслідків повинн бути швидким, оскільки гіпоксія і ацидоз розвиваються дуже швидко, а нормалізація показників, навіть при адекватному лікуванні, є тривалою, поступовою.
Первинний огляд розпочинається з огляду дихальних шляхів, оцінки та забезпечення їх прохідності. Це може потребувати подання кисню, застосування ендотрахеальної інтубації або трахеотомії. Треба пам’ятати про можливу наявність стороннього предмету в дихальних шляхах чи шлункового вмісту, а також про можливість опіків, які можуть спричинити набряк дихальних шляхів з порушенням їх прохідності. Ушкодження шийного відділу хребта може бути прихованим.
Усім дітям з множинною травмою потрібно дати спочатку додатковий кисень через маску, а якщо є порушення оксигенації – зробити інтубацію дихальних шляхів. Кращим способом є оротрахеальна інтубація, яка має бути виконана в середній позиції, уникаючи згинання і розгинання шиї. Невдала інтубація або її неможливість є показаннями до трахеостомії (крикотиреоїдотомії).
Шийні ушкодження повинні завжди підозрюватись, тому іммобілізація шиї є першим і звичайним кроком. Дитина повинна прибути в лікарню з коміром, що імобілізує шию, на дошці, дихаючи 100% киснем.
Крім того, термінове втручання може бути необхідне, щоб усунути пневмоторакс, гемоторакс, відкриту рану грудей чи флотацію грудної клітки.
Первинний огляд закінчується оцінкою кровообігу з оцінкою пульсу, перфузії та АТ. Увагу слід приділити периферійній перфузії. Треба пам’ятати, що у дітей АТ буде утримуватись навіть за умови значної гіповолемії (>25 – 50% втрати ОЦК). У такому разі слід зробити венозний доступ для введення рідини (кристалоїди з розрахунку 20 мл/кг/год) з метою забезпечення перфузії, нормалізації ЧСС, діурезу, АТ.
Повторний огляд проводять, як тільки стан дитини стабілізується відносно показників ABC. Під час повторного огляду роблять повне обстеження дитини «від голови до пальця стопи». Після завершення повторного огляду керівник групи фахівців має розробити план подальших діагностичних досліджень. У більшості випадків – це рентгенографія грудної клітки, таза і шийного відділу хребта у бічній проекції. Діагностичні дослідження повинні проводитись за пріоритетами на такій основі: спочатку – ушкодження, що створюють загрозу для життя, потім – інші. Будь-яка травма, що ставить під загрозу прохідність дихальних шляхів, є пріоритетною і повинна бути обстежена спочатку (травма обличчя, шиї, тощо); потім травма грудної клітки, що створює небезпечні умови для дихання, та дослідження ушкоджень, небезпечних для кровообігу. Вони можуть включати оцінку стану черевної порожнини з підозрою на ураження великих судин або ушкодження органів.
Діагностично-тактичний алгоритм при торакальній травмі, в тому числі, поєднаній, наданий на схемі.
