VII. Матеріали методичного забезпечення заняття.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ ДО
ПРОВЕДЕННЯ ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ ЗІ СТУДЕНТАМИ
ІІІ курсу медичного факультету
Тема: Місцева анестезія. Епідуральна
Та спинномозкова анестезія.
Київ - 2007
Кількість годин - 4.
1. Актуальність теми:
В теперішній час як правило 80% оперативних втручань проводиться під загальним знеболенням. Місцева анестезія більше використовується в амбулаторіях, поліклініках і тому молоді лікарі, студенти-інтерни, повинні володіти методикою проведення місцевої анестезії.
Навчальні цілі заняття.
Знати поняття "місцева анестезія," її ступінь і місце в хірургічній практиці, показання та протипоказання до місцевої анестезії (а=ІІ).
Знати основні види і засоби місцевої анестезії, фармакодинаміку місцевих анестетиків, їх дози та концентрації(а=ІІ).
Знати принципи виконання різних видів місцевої анестезії, ускладнення місцевої анестезії, та їх профілактику. (а=ІІ).
Вміти вибрати вид і засіб місцевого знеболювання, концентрацію і дозу анестетика, приготувати інструменти, голки, шприци, розчини; (а=ІІІ).
Виконувати анестезію зрошеням, інфільтраційну анестезію за методом О. В. Вишневського, провідникову анестезію периферичних нервів та інші, надати допомогу при ускладненні (а=ІІІ).
Цілі розвитку особистості.
Розвинути у студентів відчуття відповідальності при проведенні анестезії, показати основні етапи загального знеболення, поведінку медперсоналу в операційній, перев’язочних.
ІV. Міжкафедральна інтеграція.
| Дисципліни | Знати | Вміти | ||
| 1. Попередні дисципліни, що забезпечують | ||||
| Анатомія | Анатомічна будова скелету, м’яких тканин, кінцівок | |||
| Патофізіологія | процеси які проходять в організмі під дією анестетиків. | |||
| Фармакологія | Анестетики, знеболюючі сучасні препарати. | |||
| 2. Наступні дисципліни, що забезпечуються | ||||
| Факультетська та госпітальна хірургія | Клінічні ознаки анестезії. Стадії наркозу. Ускладнення анестезії. | Провести інфільтраційну анестезію та по Лукашевичу-Оберсту. | ||
| 3. Внутрішньо-предметна інтеграція | ||||
| Десмургія | М’які пов’язки, на кінцівки | Накладати різноманітні м’які пов’язки | ||
| Асептика і антисептика | Препарати які використовуються перед проведенням анестезії. | Обробити операційне поле розчином антисептика. | ||
| Анестезіологія і реанімація Термінальні стани | Стадії наркозу | Вміти провести зовнішній масаж серця та штучну вентиляцію легень. | ||
V. Зміст теми заняття.
Місцева анестезія – це зворотна втрата больової чутливості тканин на обмежених ділянках тіла, викликана ддією різних хімічних речовин, фізичних або механічних чинників на нервові волокна або сегменти нервів.
Місцева анестезія має велику питому вагу в клінічній практиці. Сьогодні 55 – 60% хірургічних втручань виконуються під місцевим знеболюванням. Вона посідає чільне місце в амбулаторно-поліклінічній роботі під час знеболювання невеликих оперетивних втручань. Це пов'язано з простотою її використання, відносною безпечністю, відсутністю потреби в складній апаратурі та спеціаальній підготовці медичного персонлу. Широкому визнанню цього методу знеболювання сприяли праці О. В. Вишневського, О. О. Вишневського і їх послідовників.
Показання: у всіх випадках протипоказань до загального знеболювання; серцево-судинна і легенева недостатність, у осіб похилого і старечого віку, в амбулаторно-поліклінічній практиці.
Протипоказання: вік до 12 – 14 років, підвищена індивідуальна чутливість до анестетиків, порушення психіки, наявність запальних процесів в тканинах, категорична відмова хворого.
Зараз в хірургічній практиці для місцевої анестезії найчастіше використовують такі препарати: новокаїн в концентраціях від 0,25 – 0,5% до 10 – 20%, лідокаїн в концентраціях 0,25 – 0,5%, 1 – 2 – 10%, тримекаїн в концентраціях 0,25 – 1 – 2%, дикаїн в концентраціях від 0,25 – 0,5% до 1 – 2%, совкаїн в концентраціях 0,5 – 1% та інші.
Механізм дії місцевих анестетиків обумовлений блокуванням передачі збудження в місці дії їх на нервові волокна, в результаті чого виникає знеболювання всієї ділянки, що інервується даним нервом та його закінченнями. Вони викликають недеполяризуючий блок, утримуючи мембрани в поляризованому стані.
Класифікація.
Розрізняють такі види місцевої анестезії: поверхневу інфільтраційну і регіонарну. До регіонарної анесстезії відносять: а) провідникову, б) спинномозкову епідуральну, в) внутрішньосудинну (внутрішньоартеріальну і внутрішньовенозну) , г) внутрішньокісткову, д) анестезію нервових сплетень, е) стовбурову анестезію та інші.
Найпоширеніші в клінічній практиці: поверхнева (термінальна), інфільтраційна і різні види регіональної анестезії. Рідше використовують анестезію внутрішньосудинну, внут-рішньокісткову, анестезію охолодженням.
Поверхнева анестезія – вид знеболювання, що досягається зрошуванням або змащуванням слизових оболонок 1 – 2% розчином дикаїну, 5% розчином ксикаїну, 0,25 – 2% анестезину та деякими іншими анестетиками, які здатні всмоктуватись через слизові оболонки. Таку методику використовують в офтальмології, отоларингології, хірургії, ендоскопічні дослідження, перед інтубацією трахеї тощо.
Інфільтраційна анестезія. Підготовка до операції під інфільтраційною анестезією така ж, як і при загальному знеболюванню. Надзвичайно важлива підготовка психіки хворого. Під час операції роль "психічного наркотизатора" може виконувати один із студентів. Анестезію починають з інфільтрації передбаченого місця розтину шкіри шляхом утворення, так званої, "лимонної шкірки". Для цього місцевий анестетик вводять внутрішньошкірно двограмовим шприцем через тонку голку. Далі проводять пошарову інфільтрацію тканин на відповідну глибину і ширину, в залежності від виду операції та об'єму втручання.
Для інфільтраційної анестезії використовують переважно 0,25 – 0,5% розчин тримекаїну або лідокаїну. Допустимі разові дози для дорослих у разі використання 0,5% розчину новокаїну – 500мл., 0,25% - 750 мл., а за умови, що розчин виливається протягом операції під час розтину тканин, його дозу можна збільшити до 1000 – 1500 мл. За 1 годину операції дозволяється вводити до 2,0 г. новокааїну; разові дози тримекаїну не повинні перевищувати 20 мг/кг., а лідокаїну – 15 мг/кг.
Інфільтраційна анестезія за методом О. В. Вишневського (1922) поєднує в собі позитивні якості інфільтраційної і провідникової анестезії. Метод заснований на анатомічних особливостях будови фасціальних утворень – футлярів. Розчин 0,25% новокаїну вводиться в футляри 5 – 10мл. шприцем під тиском, поширюється в них і проникає до нервів та їх закінчень. О. В. Вишневський назвав його методом "тугого повзучого інфільтрату". Слід підкреслити цінність і поширеність цього методу в клінічній практиці.
Спинномозкова анестезія відноситься до виду регіонарної анестезії. Застосовується для знеболювання певної частини тіла або топографічної ділянки. При цьому виді знеболювання 5% розчин новокаїну, 0,5 - 1% розчин совкаїну або ксилокаїну (до 70 мг.) вводять в субарахноїдальний простір шляхом проколу твердої мозкової оболонки за допомогою спеціальної голки з добре підібраним мандреном (голка Біра). Анестетик швидко зв'язується з нервовими корінцями і настає анестезія всієї частини тіла нижче від місця пункції. Найчастіше місцем для спинномозкової пункції є проміжок між ІІІ – ІV або ІІ – ІІІ поперековими хребцями. Тривалість такої анестезії від 1,5 до 3 годин. Введення анестетика в субарахноїдальний простір вище від рівня ХІІ грудного хребця може призвести до порушення діяльності дихального і судиннорухового центрів. Зараз спинномозкова анестезія використовується головним чином у разі операцій на органах, що розташовані нижче від діафрагми і нижніх кінцівках.
Безпосередні ускладнення спинномозкової анестезії можуть проявлятися в зниженні кров'яного тиску, розладах дихання і в паралічі бульбарних центрів. Для профілактики безпосередніх ускладнень рекомендують одночасно з анестетиком вводити 1,0 – 2,0% розчин кофеїну, або 1,0 – 5,0% розчин ефедрину.
При зупинці дихання або порушеннях серцевої діяльності необхідна негайна інтубація трахеї та застосування штучної вентиляції легень, закритий масаж серця, при значному падінні артеріального тиску вживаютьсся заходи по переливанню крові та кровозамінників.
Епідуральна анестезія – це різновидність провідникової анестезії. Показана у разі оперативних втручань на нижніх відділах черевної порожнини, урологічгих, проктологічних операціях та операціях на нижніх кінцівках. Вона є методом вибору у осіб похилого і старечого віку, у хворих із серцево-судинною патологією, порушенням функції нирок, печінки, у акушерській практиці. Епілуральну анестезію широко застосовують для усунення післяопереційного болю, швидкого відновлення перистальтики кишок після операцій, в комплексному лікуванні перитоніту, непрохідності кишок, гострого панкреатиту тощо.
Епідуральну анестезію виконують у положені хворого сидячи, абоо лежачи на боці з притиснутими до живота ногами, знеболюючий ефект досягається за раахунок блокади корінців спинного мозку анестетиком, уведеним у перидуральний простір, розташований між двома листками твердої мозкової оболонки і має вигляд вузької щілини, заповненої жировою тканиною, лімфатичними судинами та венозним сплетінням. Через цей простір проходять передні і задні корінці спинномозкових нервів, він не сполучається з головним і спинним мозком, тому анестетик не впливає на ці структури.
Пункція епідуррального простору може бути виконана на будь-якоому віддділі хребта, залежно від рівня анестезії. Спочатку знеболюють шкіру. Тонку голку без шприца вводять між хребцями, чітко по задній середній лінії на глибину 2 – 2,5 см. до зіткнення з жовтою зв'язкою (відчувається опір). Тоді до голки приєднують шпприц з ізотонічним розчином хлориду натрію і бульбашкою повітря в ньому. Подальше просування голки контролюється зміною форми бульбашки повітря при натисканні на поршень шприца. Як тільки голка потрапляє в епідуральний простір опір зменшується, роозчин легкоо виливаається в тканини. Якщо роз'єднати шприц і голку, з її отвору не повинна витікати рідина. Тоді вводять 2 – 3 мл. рідини, щоб відтиснути тверду мозкоову оболонку і запобігти її перрфорації. У голку поміщають тонкий поліхлорвініловий катетер, через який фракційно вводять анестетик під час операцій та в післяопераційному періоді. Спочатку вводять тест-дозу анестетика (1/3 від наміченої) і через 3 – 5 хв. – всю дозу. Частіше при цьому використовуюь 2% розчин лідокаїну (в дозі 5 –10 мг/кг.), 2% розчин тримекаїну (5 мг/кг.). Анестезія настає через 15 – 30 хвилин і триває на протязі 1,5 – 2 год.
Ускладнення зустрічаються рідко. Можливі гіпотензія, розлади дихання, нудота, блювота, судоми, головний біль, травматичний радикуліт в ділянці пункції.
Інші види сучасного знеболювання:
Нейролептаналгезія (НЛА) – один із видів комбінованого знеболювання. Знеболюючий ефект досягається поєднанням нейролептиків (дроперидолу) і наркотичних аналгетиків (фентаніл). Результат проявляється зниженням психічної та рухової активності, станом байдужості, втратою чутливості із збереженням свідомості. Застосовується в комбінації з місцевою анестезією або інгаляційним наркозом. Стабілізує роботу серця і судин ід час виконання травматичних етапів операції.
Електромедикаментозна анестезія (електронаркоз, Лемон, 1902) один з видів загального знеболювання за допомогою дії електричного струму певноої частоти , напруги і сили на головний мозок.
Застосовується в комбінації з анестетиками, протисудомними та седативними препаратами. Знеболювання характеризується виключенням свідомості, стабільністю гемодинаміки, розширенням зіниць. Для проведення електроаналгезії промисловість випускає такі апарати "Електронаркон-1", "Ленар-1", "Електросон-4Т", "ЕА-30-1". Цей метод застосовуєтся в акушерстві, при важких токсеміях, опіках, у хворих на алергію, отруєннях, захворюваннях серцево-судинної системи. Ускладнення електронаркозу: можливі опіки в місцях прикладання електродів, судоми, головний біль, гіпертензія.
Акупунктурна аналгезія – знеболювання за допомогою голковколювання (акупунктури). Для цього використовують спеціальні голки з нержавіючої сталі діаметром біля 0,4 мм. Голку вводять або в "класичні точки", розміщені на, так званих меридіанах на відстані від місця виконання оперативних дій, або під шкіру по обидві сторони від операційного розтину. Зниження больової чутливості (гіпоаналгезія) досягається завдяки подразненню нервових закінчень. Але при такому методі повної анестезії не настає. Акупунктурна аналгезія використовується, як компонент комбінованого знеболювання в післяопераційному періоді, для зняття больового синдрому, зменшення використання наркотичних аналгетиків, тощо. Можливості широкого застосування такої методики для знеболювання операцій вивчаються.
VI. План та структура організації заняття.
| № п/п | Основні етапи заняття, їх функції та зміст | Рівень засво- єння | Методи контролю і навчання | Матеріали методичного забезпечення | Розподіл часу (хв.) |
| 1. 2. 3. | Підготовчий етап Організаційні заходи Постановка навчальних цілей та мотивація 1.Класифікація місцевої анестезії, види. 2.Показання та протипоказання до місцевої анестезії. 3.Показання до спинномозкової анестезії. | ІІ ІІ ІІ | Індивідуальне опитування Тести ІІ р. Задачі ІІ р. | П.1 "Актуальність теми" П.2 "Навчальні цілі" Таблиця: Види місцевої анестезії. Тести ІІ р. Задачі ІІ р | 1-3 |
| 4. | Основний етап 1.Оволодіти методиками місцевої анестезії. 2.Визначити метод місцевої анестезії при різних хірургічних захворюваннях. | ІІІ ІІІ | Практичний тренінг Професійний тренінг у вирішенні нетипових клінічних задач | Шприци, антисептики, анестетики, бинти Задачі ІІІ р. | |
| 5. 6. 7. | Заключний етап Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок Підведення підсумків заняття Домашнє завдання (основна і додаткова література за темою) | ІІІ | Індивідуальний контроль навичок Тести ІІІ р. Задачі ІІІ р. | Антисептики, анестетики. Тести ІІІ р. Задачі ІІІ р. Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою |
VII. Матеріали методичного забезпечення заняття.