Матеріали методичного забезпечення заняття

Одеський національний медичний університет

Кафедра інфекційних хвороб

Методичні вказівки

З практичного заняття для студентів

Навчальна дисципліна «інфекційні хвороби»

МОДУЛЬ №1 «інфекційні хвороби»

Змістовий модуль №-1

Заняття № 10 «Диференційна діагностика лімфаденопатій. ВІЛ-інфекція / СНІД»

Курс 6 факультет медичний

Спеціальність (шифр, назва) 712010001 лікувальна справа

Затверджено

на методичній нараді кафедри

“____” ______________ 20___ р.

Протокол № ___

Зав. кафедрою К.Л. Сервецький

Одеса - 20___р.

Модуль №1 «інфекційні хвороби»

Змістовий модуль 1

1. Тема № 10 «Диференційна діагностика лімфаденопатій. ВІЛ/СНІД» 4 години.

2. Актуальність теми: В теперешній час ВІЛ-інфекція розповсюджена та зареєстрована в усіх країнах світу. Навряд чи в світі знайдеться тепер патологія, що привертала б до себе стільки уваги, як ВІЛ-інфекція та СНІД. Особ­ливої гостроти проблемі надає не лише те, що хворіють переваж­но молоді люди, які ведуть найактивніше життя — трудове, гро­мадське, сексуальне, але й те, що поки кожний, хто заразився на ВІЛ-інфекцію, приречений: він загине не пізніше ніж через 10—12 років після зараження, а значна частина інфікованих — і раніше. За орієнтовними оцінками ВООЗ 50 мільйонів людей у світі живуть з ВІЛ/СНІДом, 25 млн. уже померли.

Незважаючи на активну працю вчених усіх країн, поки вдалося домогтися лише того, що застосування противірусних препаратів подовжує життя хворому на 1—2 роки, але смерть усе ж неминуча. Марні поки й спроби створити вакцину проти ВІЛ, що пов’язано зі швидкою мінливістю вірусу.

При багатьох інфекційних хворобах до процесу утягується лімфатична система. В одних випадках порушення відбуваються лише в регіонарних лімфатичних вузлах (локалізована лімфаденопатія), в інших випадках зміни спостерігаються й у віддалених лімфатичних вузлах. В зв‘язку з цим зміни лімфатичних вузлів мають диференційно-діагностичне значення.

3. Цілі заняття:

3.1. Загальні цілі:

- ознайомити студентів з етіологією ВІЛ-інфекції, фазами реплікації вірусу;

- студенти повинні ознайомитися з джерелом інфекції, шляхами та факторами передачі, групами ризику;

- ознайомитися з сучасною класифікацією ВІЛ-інфекції.

3.2. Виховні цілі:

- на матеріалі теми розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій під час встановлення діаг­нозу, оскільки стану лімфатичних вузлів практичні лікарі нерідко не приділяють увагу та не завжди правильно проводять обстеження хворих, що призводить до лікарських помилок. Розвинути уявлення про вплив протиепідемічних заходів на поширеність ВІЛ-інфекції. . Оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з хворим і його родиною.

3.3. Конкретні цілі:

- знати:

1. Патогенез ВІЛ-інфекції.

2. Клінічні особливості кожної стадії ВІЛ-інфекції.

3. Клінічні прояви інфекційних та неінфекційних захворювань, що супроводжуються синдромом лімфаденопатії ;

4. Алгоритм обстеження при підозрі на ВІЛ-інфекцію.

5. Основні напрями лікування ВІЛ–інфекції.

3.4. На основі теоретичних знань з теми:

- оволодіти методиками (вміти):

1. Визначити стадію ВІЛ-інфекції/СНІДу;

2. Провести диференційну діагностику ВІЛ-інфекції і захворювань з синдромом лімфаденопатії.

3. Провести клініко-лабораторну діагностику ВІЛ-інфекції/СНІДу.

4. Обґрунтувати і оформити розгорнутий клінічний діагноз згідно з сучасною класифікацією;

5. Призначити лікування хворим

4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інтеграція).

№№	Дисципліни	Знати	Вміти
1.	Попередні дисципліни - мікробіологія   - дитячі інфекційні хвороби	- морфологічні, культу-ральні, антигенні харак-теристики вірусу імунодефіциту людини; - основні клінічні прояви дитячих інфекцій, що супроводжуються лімфаденопатією (інфекційний мононуклеоз, краснуха та ін.)	- провести забір матеріалу для лабораторного підтвердження діагнозу;   - оцінити стан хворого, призначити адекватну терапію
2.	Наступні дисципліни - терапія     - гематологія   - онкологія   - епідеміологія	- основні клінічні прояви соматичних хвороб, що супроводжуються лімфаденопатією - клінічні прояви гострих та хронічних лейкозів, гранулематозу   - загальні та місцеві прояви онкологічних захворювань різних органів та систем організму, стадії цих захворювань   ланки епідеміологічного процесу при ВІЛ-інфекції та інфекційних захворюваннях, що супроводжуються лімфаденопатією.	оцінити стан хворого, провести диференціальну діагностику, призначити адекватну терапію   призначити лабораторне обстеження та оцінити гематологічні зміни, провести диференціальну діагностику запідозрити онкологічну патологію, провести диференційну діагностику, призначити відповідне лабораторне та інструментальне обстеження організувати протиепідемічні заходи в осередку інфекційної хвороби, призначити екстрену хіміопрофілактику ВІЛ-інфекції
3.	Внитришньопредметна інтеграція; - інфекційні хвороби	Особливості інфекційних хвороб. Принципи діагностики, лікування, профілактики ВІЛ-інфекції та інфекційних хвороб з синдромом лімфаденопатії. Патогенез, епідеміологію, динаміку клінічних проявів, ускладнення, лабораторну діагностику, лікування та профілактику	Проводити диференціальну діагностику ВІЛ-інфекції, інфекційного мононуклеозу, токсоплазмозу, краснухи, чуми, туляремії, содоку тощо. Розпізнати їх ускладнення, інтерпретувати дані лабораторного обстеження. Призначити лікування в разі виникнення невідкладних станів, надати невідкладну допомогу на догоспітальному етапі.

Зміст теми.

Лімфаденопатія може бути: а) гострою або хронічною; б) локалізованою або генералізованою; в) із специфічними змінами нормальної гістологічної будови або без них.

Одною з різновидів лімфаденопатії є бубон. Бубон – це значне збільшення лімфатичних вузлів (до 3-5 см на діаметр), що супроводжується їх розпадом (нагниванням). Вони можуть виникати як при інфекційних та й при неінфекційних хворобах. Бубони утворюються при таких інфекційних хворобах: чума, туляремія, содоку, хвороба “котячої подряпини”. При неінфекційних хворобах значне збільшення лімфатичних вузлів спостерігається у випадку розвитку гнійного лімфаденіту, метастазів пухлин до лімфатичних вузлів, при лімфосаркомі, деяких хворобах крові та ін.

Чимало інфекційних хвороб супроводжуються розвитком первинного афекту коло воріт інфекції та регіонарного лімфаденіту. Первинний афект, як правило, помітний та привертає до себе увагу під час огляду хворого. Це область гіперемії шкіри 3-5 см на діаметр, ближче до первинного афекту відмічається також запальна інфільтрація шкіри. Регіонарний лімфатичний вузол помірно збільшений (1,5-2 см на діаметр), безболісний під час пальпації. Від первинного афекту до лімфатичного вузла тягнеться червона смужка, може відмічатися болісність під час пальпації по ходу глибоких лімфатичних вузлів. Цей симптомокомплекс спостерігається при інфекційних хворобах, що передаються трансмісивно – кліщових рикетсіозах та кліщовому енцефаліті.

Збільшення більшості периферичних лімфатичних (й не тільки периферичних) вузлів виникає при більшості гострих та хронічних інфекційних хворобах, а також при багатьох неінфекційних хворобах, що значно ускладнює їх диференційну діагностику – інфекційний мононуклеоз, кір, краснуха, аденовірусні хвороби, бруцельоз, СНІД, токсоплазмоз, деякі тропічні гельмінтози, лейкози, лімфогранулематоз та ін.

ВІЛ – інфекція (СНІД) – це повільно прогресуюче інфекційне захворювання, що виникає внаслідок зараження вірусом імунодефіциту людини, який уражає імунну систему.

Вірус належить до родини ретровірусів. На даний час відомо 5 видів ретровірусів, патогенних для людини. Три з них - збудники злоякісних лейкемій та лимфом - належать до роду онковірусів, а два ( ВІЛ-1 і ВІЛ-2) - до повільних вірусів.

Джерело ВІЛ-інфекції - лише людина. Шляхи передачі: статевий, парентеральний і вертикаль­ний. Основний шлях передачі - статевий. Джерелом інфекції можуть стати також донорська сперма, органи, взяті, від ВІЛ-інфікованих і трансплантовані реципієнтам. Сприйнятливість до вірусу ВІЛ-інфекції надзвичайно висока.

Розвиток первинного імунодефіциту у ВІJI - інфікованих призводить організм людини до втрати опору до будь-якої іншої інфекції, а також до умовно-патогенної мікрофлори, активації вторинних вогнищ.

ВІЛ-інфекція у різних пацієнтів розвивається неоднаково. Аналізуючи її прояви, можна виділити 3 варіанти перебігу хвороби:

І. Після інфікування через 3-6 тижнів у пацієнтів розвивається гостра ретровірусна інфекція, яка має перебіг за типом мононуклеозу чи довготривалої грипозної інфекції.

2. Розвиток лімфаденопатії через декілька місяців після інфікування.

3. Перехід первинно латентної стадії у пре-СНІД, який незабаром переходить в термі­нальну стадію СНІДу.

На підставі аналізу клінічних даних Центром з боротьби з хвороба­ми /СШA, 1986р./ запропонована така клінічна класифікація ВІЛ-інфекції:

1. Гостра інфекція.

2. Безсимптомна /латентна/ інфекція.

3. Персистуюча генералізована лімфаденопатія.

4. Інші хвороби:

а) банальні захворювання;

б) неврологічні захворювання;

в) вторинні інфекційні хвороби;

г) вторинні неоплазми.

Діагностика. Завдання діагностики - максимально раннє виявлення ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД. Ця мета досягається під час проведення масових серологічних обстежень контингентів населення, які з найбіль­шою вірогідністю можуть бути інфіковані вірусом (гомосексуалісти, наркомани, повії, хворі на гемофілію, новонароджені від інфікованих матерів). Обов'язковому обстеженню підлягають донори крові, сперми, органів, вагітні жінки.

Остаточний діагноз ВІЛ-інфекції базується на ретельному серологічно­му обстеженні, зазвичай, у двох реакціях: ІФА та імуноблоті.

Лікування. Лікування ВІЛ-інфікованих здійснюється залежно від стадії захворювання. Воно спрямоване на вирішення наступних завдань:

1) противірусна терапія може бути здійснена амантадином, ремантадином, дія яких спрямована на "роздягання" вірусу;

2) з метою пригнічення активності ферментів зворотної транскриптази призначають рибавірин, азидотимідин та ін.;

3) для пригнічення пупкування вірусу призначують інтерферони;

4) методи блокування вірусних рецепторів на даний час знаходяться в стадії розробки. Це можуть бути антитіла або ліганди.

Мета антивірусної терапії:

1) зупинити прогресування хвороби шляхом послаблення імуносупресивної дії ВІЛ;

2) відновити функцію імунної системи;

3) зупинити передачу вірусу здоровим людям. Для досягнення цих цілей в практичній охороні здоров'я існує дуже обмежений арсенал препаратів.

Матеріали методичного забезпечення заняття.

6.1. Завдання для самоперевірки висхідного рівня знань-вмінь – задачі

1. Під час профогляду у донора П. 35 років, методом імуноферментного аналізу виявлено антитіла до ВІЛ. Пацієнт одружений 15 років, дружині не зраджує. Наркотичні речовини не вживає. Скарг не пред’являє. Самопочуття добре. Об’єктивно змін з боку систем і органів не виявлено.

1. Попередній діагноз.

2. Куди слід направити пацієнтп?

3. Кому потрібно рекомендувати провести аналогічні дослідження?

4. Яка тактика лікаря ?

2. Хворий Л. 23 р., гомосексуаліст. Хворіє протягом 3-х місяців, скаржиться на загальну слабість, підвищення температури до 37,5-38 ⁰С, збільшення лімфатичних вузлів (на шиї, під пахвами, пахвинні), значну втрату маси тіла, тривалий пронос.

1. Який метод обстеження є обов'язковим?

2. З якими хворобами необхідно диференціювати дане захворювання?

3.Тактика щодо контактних осіб?

4. Які заходи допоможуть уникнути інфікування при випадкових статевих контактах?

3. Медична сестра після проведення забору крові у ВІЛ-інфікованого хворого випадково проколола собі голкою кисть руки. Через 1 мiс у неї підвищилась температура тiла i з'явився біль у горлi. Пiд час клiнiчного огляду виявлено катаральний тонзилiт i гепатолiєнальний синдром. Ранiше була здоровою, статевих стосункiв не мала.

1. Можливий дiагноз у медичної сестри?

2. Який метод обстеження є обов'язковим?

3. Тактика лікаря ?

4. За медичною допомогою звернувся пацієнт, моряк, який повернувся із плавання країнами Індонезії. Хворий скаржиться на тривале підвищення температури тіла, схуднення, слабкість, збільшення лімфатичних вузлів. При обстеженні виявлено збільшення печінки, селезінки, різних груп лімфовузлів, гемоглобін 32 г/л. Біопсія лімфовузла встановила атипові лімфатичні клітини з ознаками злоякісного росту. Хворіє упродовж 2-х місяців. Наркотики не вживає, про випадкові статеві стосунки достовірної інформації не дає. ІФА на ВІЛ-позитивна.

1.Сформулюйте попередній діагноз.

2.План обстеження.

3.Лікування.

5. Хворий 15 років поступив до інфекційного відділення на 5 добу хвороби. Захворювання почалось гостро з болю в горлі, симптомів загальної інтоксикації. До 3 доби хвороби збільшились в розмірах всі групи лімфатичних вузлів, особливо шийні.

Об-но:В ротоглотці – виразково-некротична ангіна. Склери та шкіра субіктеричні. Пальпуються збільшені печінка та селезінка. В аналізі крові: лейкоцитоз, лімфомоноцитоз та атипові мононуклеарп. ШОЕ – 14 мм/год.

1.Сформулюйте клінічний діагноз.

2.План обстеження.

3. Лікування.

6. Хворий 17 років, студент, мешкає в гуртожитку. Надійшов у клініку на 2-й день хвороби зі скаргами на висипку на тілі, незначне нездужання. Захворювання почалося гостро з підйому температури до 38^о, закладеності носу. У той же день помітив висипку. Об-но: Т – 37,3^оС, невелика слабкість. Помірна гіперемія кон’юнктив. Висип блідо-рожевий дрібноплямистий, на незміненій шкірі, легка гіперемія слизової оболонки ротоглотки. Пальпуються збільшені задньошийні й потиличні лімфовузли. Пульс - 80 уд/хв., АТ - 110/70 мм.рт.ст. З боку органів черевної порожнини й легенів патології не виявлено. У крові відзначається лейкопенія, відносний лімфоцитоз, 10% плазмоцитів, ШЗЕ – 5 мм/год.

1. Попередній діагноз.

2. План обстеження.

3. Лікування

7. Хворий Н., 23 років звернувся до інфекціоніста зі скаргами на субфебрильну температуру тіла протягом останніх 2-х місяців, загальну слабість, дратівливість, головний біль, погіршення зору. При огляді: температура 37,5, пальпуються дрібні шийні, пахвинні, пахові лімфовузли. Тони серця приглушені, тахікардія до 90 ударів за 1 хвилину, гепатоспленомегалія.

1. Які додаткові дані епідеміологічного анамнезу необхідні?

2. Сформулюйте попередній діагноз

3. План обстеження хворого

8. На прийом до інфекціоніста звернулась пацієнтка 24 років, вагітність перша, 20 тижнів. Проживає у власному будинку, де утримує двох кішок. Скаржиться на підвищення температури тіла до 37,3 протягом останнього місяця, виражену загальну слабість, пітливість. При огляді : збільшені і незначно болючі шийні і пахвинні лімфатичні вузли. М’язи чутливі при пальпації.

1. Про яке захворювання можна думати?

2. План обстеження

3. Які спеціалісти повинні оглянути пацієнтку?

6.2. Література

- основна:

1. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби. – Київ: „Здоров’я”, 2001. – Т.1. – 854 с.

2. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби. – Київ: „Здоров’я”, 2002. – Т.2. – 656 с.

3. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби. – Київ: „Здоров’я”, 2002. – Т.3. – 902 с.

4. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. – М.ГЄОТАР-Медиа, 2007. – 816 с.

5. Руководство по инфекционным болезням / под ред.Лобзина Ю.В. – СПб: „Фолиант”, 2002. – 1036 с.

6. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – Ростов н/Д.: „Феникс”, 2001. – 959 с.

7. Инфекционные болезни. Курс лекций для студентів медицинских высших учебных заведений /Под ред. Проф. Е.В. Никитина. – Одесса: ОКФА, 1999. – С.12-30.

- додаткова:

1. Атлас інфекційних хвороб / [М.А. Андрейчин, В.С. Копча, С.О. Крамарєв та ін.]; за ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2010. – 248 с.

2. Лабораторный справочник «СИНЭВО» [О.В. Небыльцова, Ж.А. Климова, Г.А. Носенко и др. ] / под ред. О.В. Небыльцовой. – К.: ООО «Доктор-Медиа», 2011. – 420 с.

3. Інфекційні хвороби: Нормативне виробничо-практичне видання. Ч ІІ . – К.: МНІАЦ медичної статистики; МВЦ «Медінформ», 2011. – 420 с.

4. Компендиум 2010-2011 – лекарственные препараты / под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. – К.: МОРИОН, 2011.- 1456 с.

5. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред.Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.ГЄОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.

6. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. / Казанцев А. П., Зубик Т. М., К. С. Иванов, Казанцев В. А. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 1999. – 482 с.

6.3. Орієнтуюча карта щодо вивчення студентами літератури

Основні завдання	Вказівки	Відповіді студентів
Вивчити: 1. Класифікацію лімфаденопатій.     2. Диференційну діагностику інфекційних захворювань, перебіг яких супроводжується лімфаденопатією. 3. Методи лабораторної діагностики СНІДу. 4. Лікування СНІДу	гостра або хронічна; локалізована або генералізована; із специфічними змінами нормальної гістологічної будови або без них Чума, туляремія, бруцельоз, токсоплазмоз, краснуха, хвороба “котячої подряпини”, інфекційний мононуклеоз,   Клініко-лабораторні методи діагностики СНІДу. Основні види лікування, групи лікарських препаратів.