Компенсаторно-пристосувальні механізми

Лекція № 5

«Гемостаз»

з дисципліни : « Медсестринство в хірургії»

Викладач : Гайдамака В.К.

м. Берислав

План

1. Поняття про кровотечу та крововтрату.

2. Класифікація кровотеч.

3. Діагностика кровотеч.

4. Загальні симптоми та лабораторні показники.

5. Способи тимчасового спинення кровотеч.

6. Способи остаточного спинення кровотеч.

7. Ускладнення кровотеч.

8. Перша допомога під час зовнішніх і внутрішніх кровотечах.

9. Догляд за хворими з крововтратою.

Мета:

• вивчити види кровотеч та їх ознаки, клініку гострої крововтрати;

• оволодіти методами тимчасового спинення кровотеч.

Нормальне функціонування організму залежить від нормальної циркуляції крові від серця до всіх органів і тканин.

Однією з головних причин, що призводять до порушення кровообігу, є зменшення об'єму циркулювальної крові (ОЦК). У кровоносному руслі людини, залежно від маси її тіла і віку, циркулює певна кількість крові (у середньому від 2,5 до 5 л). Приблизний об'єм визначають за формулою ОЦК = Маса тіла – 50.

Одним з основних завдань хірургії є спинення кровотечі.

Кровотеча (haemorrhagia) — це витікання крові з просвіту кровоносної судини внаслідок ушкодження або порушення проникності її стінки. При цьому вирізняють власне кровотечу, крововилив і гематому.

Про власне кровотечу йдеться, коли кров активно витікає із судини (судин) у зовнішнє середовище, порожнистий орган, порожнини організму.

Коли кров, витікаючи з просвіту судини, просочує прилеглі тканини, йдеться про крововилив. Об'єм його зазвичай невеликий, швидкість надходження крові поступово зменшується.

Коли кров, що вилилася, спричинює розшарування тканин, розсуває органи, в результаті чого утворюється заповнена кров'ю штучна порожнини, йдеться про гематому. Подальший розвиток гематоми може привести до таких результатів: розсмоктування, нагноєння і організація.

КЛАСИФІКАЦІЯ КРОВОТЕЧ

Існують різні класифікації кровотеч.

І. Анатомічна (за типом ушкодженої судини).

1. Артеріальна — кров витікає швидко, під тиском, часто пульсівним струменем. Кров яскраво-червоного кольору. Швидкість кровотечі велика. Об’єм крововтрати визначається калібром судини і характером ушкодження (бічне, повне).

2. Венозна — кров вишневого кольору, витікає повільно. Крововтрата залежить від діаметра вени, може відчуватись пульсація від крупної артерії, що розташована поруч. При пораненні вен шиї існує небезпека повітряної емболії. Сильніше кровоточить периферійний кінець вени.

3. Змішана — артеріально-венозна.

4. Капілярна— змішаного характеру, при ушкодженні капілярів, дрібних артерій, вен; кровоточить уся ранова поверхня; небезпечна при гемофілії.

5. Паренхіматозна (джерело — печінка, селезінка, нирки); небезпечна, оскільки судини цих органів тісно спаяні зі сполучною тканиною органа, що перешкоджає їх спаданню; сама зазвичай не припиняється.

II. За механізмом виникнення.

1. Ерозійна — при руйнуванні, некрозі стінки судини, при гнійних процесах, розпаді пухлини.

2. Діапедезна — при порушенні проникності судинної стінки на макроскопічному рівні (авітаміноз С, уремія, сепсис, скарлатина, геморагічний васкуліт).

3. У результаті розриву судини (найчастіше).

4. У результаті порушення системи згортання крові: гемофілія при жовтяниці — по­рушується синтез вітаміну D в печінці — холемічні кровотечі, при передозуванні антикоагулянтів.

III. Стосовно зовнішнього середовища.

1. Зовнішня — кров виливається назовні, швидко діагностується; кровотеча по дренажу з післяопераційної рани.

2. Внутрішні — кров виливається в просвіт порожнистих органів, тканини, по­рожнини:

- внутрішні явні — у просвіт ПІКТ: блювання «кавовою гущею» (утворюється солянокислий гематит) і мелена, кровотеча з жовчовивідної системи, нирок, сечовивідних шляхів;

- внутрішні приховані — гемоперитонеум, гемоторакс, гемартроз, гемоперикардіум; при цьому фібрин плазми осідає на серозному покриві, кров дефібринує і зазвичай не згортається.

IV. За часом виникнення.

1. Первинні — пов'язані з ушкодженням судини під час травми, тому виявля­ються відразу або в перші години ушкодження.

2. Вторинні:

• ранні — від декількох годин до 4—5 діб після ушкодження;

• пізні.

Етіологія ранніх вторинних кровотеч: зісковзування лігатури з судини; вили­вання з судини тромбу через підвищення тиску і прискорення кровотоку або при зменшенні спазму судини.

Пізні (арозивні) — деструкція судини в результаті розвитку в рані інфекцій­ного процесу.

V. За перебігом.

1. Гострі — спинення кровотечі в короткий проміжок часу.

2. Хронічні — кровотеча постійна, малими порціями (виразкова хвороба шлун­ка, дванадцятипалої кишки).

VI. За ступенем тяжкості крововтрати (табл. 1).

1. Легка — втрата ОЦК 10—12 % (500—700 мл).

2. Середньої тяжкості — втрата ОЦК 15—20 % (1000—1400 мл).

3. Тяжка — втрата ОЦК 20—30 % (1500—2000 мл).

4. Масивна — втрата ОЦК більше 30 % (більше 2000 мл).

Таблиця 1. Клініко-лабораторні ступені тяжкості крововтрати

Ступінь	Пульс	АТ	Вазоконст-рикція	Діу-рез	Свідомість	Об'єм кро­вовтрати	Гемогло­бін, г/л	Гемато­крит
Легка	N	N	Немає	N	N	До 10% ОЦК (0,5 л)	120-100	44-40
Середньої тяжкості	Тахі- кардія	Знижен- ня АТ	Блідість, холодні кінцівки	Зни-жен ня	N	До 20 % (1 л)	До 85	До 32
Тяжка		Нижче 100 мм	Виражена блідість, холодний піт	Олі- гурія	Неспокій	До 30 % (1,5 л)	До 70	До 23
Масивна	Понад 120	60 і нижче	Різка блідість	Ану- рія	Сту-пор	Понад 30 % (більше 1,5 л)	Понад 70	Понад23

VII. За клінічним проявом і локалізацією:

кровохаркання — гемоптое, криваве блювання — гематемезис, маткова кро­вотеча — метрорагія, кровотеча в сечовидільну систему — гематурія, кровотеча в черевну порожнину — гемоперитонеум, кровотеча в просвіт шлунково-кишкового тракту — дьогтеподібні випорожнення — мелена, носова кровотеча — епістаксиз.

КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСТОСУВАЛЬНІ МЕХАНІЗМИ

У результаті кровотечі знижується ОЦК, розвивається гіповолемія.

1. Відбувається спазм вен, оскільки в них знаходиться 70—75 % циркулюючої крові.

2. Відбувається спазм артеріол, гідростатичний тиск у капілярах знижується, і в них переходить рідина, розвивається гемодилюція, яка компенсує гіповолемію, покращує властивості реології крові, сприяє вимиванню з депо еритроцитів і відновлює кисневу ємність крові. До фізіологічних депо крові належать: капі­ляри, печінка (20 % ОЦК), селезінка (до 16 % ОЦК). При гострій крововтраті транскапілярне переміщення рідини може досягати 4—7 л, але ця міжклітин­на рідина відрізняється від крові відсутністю формених елементів і низьким умістом білка. ОЦК поповнюється швидко, а якісний склад крові — повіль­но. Наприклад, маса еритроцитів відновлюється через 20—25 діб; об'єм крові і плазми — через 24—48 год.

3. Організм намагається підтримати хвилинний серцевий об'єм — розвивається тахікардія.

4. При гіповолемії збільшується вироблення антидіуретичного гормону гіпофіза і альдостерону. Збільшується зворотне всмоктування води (реабсорбція), затри­муються йони Ка⁺, Са²⁺. Розвивається олігурія. На початку гіпервентиляція спрямована на збільшення всмоктувальної дії грудної клітки і компенсаторне збільшення притоку крові до серця. Потім задишку пов'язують з метаболіч­ними порушеннями в органах і тканинах. Якщо компенсаторні механізми до­статні і кровотеча припиняється, поступово нормалізується стан усіх органів і систем. Якщо крововтрата перевищує компенсаторні можливості організму, розвиваються патологічні розлади. При цьому спостерігаються агрегація ерит­роцитів і тромбоцитів у судинах, збільшення в'язкості крові, кількості форме­них елементів, тобто капіляри вимикаються з кровотоку. Наростають ацидоз і гіпоксія тканин; страждає скоротлива функція міокарда; спостерігаються на­бряк легені й «шокова легеня», зниження ниркового кровотоку, анурія і гостра ниркова недостатність, некроз клітин печінки, жовтяниця.

ПАТОГЕНЕЗ КРОВОТЕЧ

1. Кровотеча спричинює дефіцит ОЦК, гіповолемію. У відповідь на це розвива­ються веноспазм та артеріоспазм, які призводять до падіння гідростатичного тиску; через це в капіляри спрямовується міжклітинна рідина. Значення гемодилюції:

• компенсація (4—7 л) гіповолемії;

• поліпшення реології крові;

• вимивання з депо еритроцитів (капіляри, печінка, селезінка).

2. Кровотеча спричинює падіння хвилинного серцевого об'єму → тахікардія.

3. Кровотеча → гіповолемія → підвищується вироблення антидіуретичного гор­мону гіпофіза → у нирці збільшується зворотне всмоктування води (реабсорб­ція) і затримуються йони Nа⁺, Са²⁺ → олігоанурія → гостра ниркова недостат­ність.

4. Кровотеча → організму треба збільшити приплив крові до серця → задишка → метаболічний ацидоз → задишка наростає →набряк легень → «шокова леге­ня».

5. Гіпоксія тканин → гіпоксія міокарда → скорочення зменшуються → асис­толія.

6. Гіпоксія печінки → некроз її клітин, жовтяниця.

7. У судинах відбувається агрегація тромбоцитів і еритроцитів — формених еле­ментів, підвищується в'язкість крові, капіляри «випадають» з кровотоку.

ДІАГНОСТИКА КРОВОТЕЧ

Щоб виявити у хворого кровотечу, потрібно знати місцеві і загальні її симптоми, застосовувати спеціальні методи діагностики.

При зовнішній кровотечі діагностика проста. Майже завжди можна виявити її характер і визначити крововтрату.

Внутрішні явні кровотечі мають такі симптоми: при стравохідній і шлун­ковій — блювання «кавовою гущею»; кровотеча зі шлунка, жовчовивідних шляхів, дванадцятипалої кишки — мелена; при кровотечах у товстій або прямій кишці — малинова, вишнева, яскраво-червона кров у калі; гематурія, гемоторакс, гемоперитонеум, гемоперикардіум мають характерні симптоми.

Існують спеціальні методи діагностики, серед яких найбільш важливими є:

• діагностична пункція — плевральна, суглоба, м'яких тканин для діагностики гематоми, — лапароцентез;

• ендоскопічні методи: ФГДС, колоноскопія, цистоскопія, лапаро- і торако­скопія;

• ангіографія (кровотеча з артерій, при позачеревній гематомі);

• УЗД, рентгенологічне дослідження (грудної клітки), комп'ютерна томографія, ехолокація, дослідження методом ядерно-магнітного резонансу (ЯМР) при ге­матомах і крововиливах у порожнину черепа, УЗД — при гемоперитонеумі.

Найскладніше діагностувати приховані внутрішні кровотечі. Місцеві симпто­ми таких кровотеч можна розділити на 2 групи:

• виявлення витеклої крові;

• зміна функцій ушкоджених органів.

Виявити ознаки витеклої крові можна по-різному, залежно від локалізації джерела кровотечі. При кровотечі в плевральну порожнину (haemothorax) спос­терігають притуплення перкуторного звуку над відповідною поверхнею грудної клітки, ослаблення дихання, зсув середостіння, а також дихальна недостатність. При кровотечі в черевну порожнину (haemoperitoneum) — здуття живота, ослаб­лення перистальтики, притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота, а інколи і подразнення очеревини. Кровотеча в порожнину суглоба (haemartrosis) виявляється збільшенням об'єму суглоба, різким болем у ньому, порушенням фун­кції. Крововиливи і гематоми зазвичай супроводжуються припухлістю і вираже­ним больовим симптомом.