Кровотечі із травної системи. портальна гіпертензія.
Частіше у клінічній практиці користуємось класифікацією Стручкова В.І. шлунково-кишкових кровотеч (ШКК):
1. За локалізацією:
- із верхніх відділів (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка);
- із тонкої кишки (порожня, клубова);
- із нижніх відділів (товста кишка).
2. За клінікою: активні (ті, які тривають), ті, що зупинились.
3.За об’ємом: масивні (профузні), малі (мінімальні).
4. За характером: гострі, хронічні (приховані, окультні).
5. За етіологією: виразкові, невиразкові.
6. За ступенем важкості величини крововтрати: легка, середня, тяжка крововтрата.
7. За частотою: первинні, рецидивуючі.
Прямі клінічні симптоми шлунково-кишкової кровотечі:
1. Haematemesіs - кривава блювота.
2. Haematochezіa - виділення незміненої чи малозміненої крові з прямої кишки.
3. Melena - виділення зміненої крові з прямої кишки у виглядв дьогтьоподібних випорожнень.
Непрямі клінічні симптоми шлунково-кишкової кровотечі.
1. Блідість шкірних покривів
2. Млявість
3. Сонливість
4. Запаморочення
5. Похолодання кінцівок
6. Частішання і ослаблення пульсу на периферийних судинах
7. Зниження артеріального тиску
ШКК із верхніх відділів травного тракту можуть викликати декілька сотень захворювань. Найчастіші із них: дуоденальна виразка, виразка шлунку, виразка анастомозу, ерозивний гастрит, варикозне розширення вен стравоходу, синдром Маллорі-Вейса, ерозивний дуоденіт, ерозії і виразки стравоходу, судинні мальформації, захворювання тонкої кишки.
Незалежно од рівня шлунково-кишкового тракту, де виникають кровотечі, розрізняємо виразкові і невиразкові кровотечі. Невиразкові кровотечі пов’язані з локалізацією в травному тракті (туберкульоз, інвазія, геморой, ін.), або зумовлені патологічним процесом за межами шлунку і кишківника (тромбоз ворітної і селезінкової вен, захворювання системи крові, отруєння, уремія, авітамінози). Сюди відносимо травми стравоходу, шлунку, печінки: забій, розриви, хімічні і термічні опіки, сторонні тіла. До невиразкових кровотеч відносимо ускладення різних діагностичних і лікувальних маніпуляцій (операції, лікування глюкокортикоїдами, антикоагулянтами).
Необхідно також виділити “несправжні” кровотечі, при яких діти зригують проковтнуту кров із носоглотки, порожнини рота, трахеї.
В характеристиці кровотеч дуже важливим моментом є визначення тяжкості кровотечі.
Клініко-лабораторні ознаки крововтрати різного ступеня важкості:
| Показники | Ступінь крововтрати | |||
| легкий | середній | важкий | вкрай важкий | |
| Дефіцит ОЦК (% від належного) | 10-20 до 1000* мл | 21-30 1000-1500* мл | 31-40 1500-2000* мл | 41-70 2000-3500* мл |
| Пульс (уд. за 1 хв.) | до 90 | 90- ПО | 110- 120 | >І20 |
| АТ (мм рт. ст.) | >120 | 120-80 | 80-70 | <70 |
| ЦВТ (мм вод. ст.) | 120-80 | 80-60 | <60 | |
| Шоковий індекс (П/АТ) | 0,54 – 0,78 | 0,78-1,38 | 1,38- 1,5 | >1,5 |
| Еритроцити (х 1012/л) | 5,0-3,5 | 3,5-2,5 | 2,5-2,0 | <2,0 |
| Гемоглобін (г/л) | 120-100 | 100-80 | 80-60 | <60 |
| Гематокрит (%) | 44-38 | 38-32 | 32-22 | <22 |
| Діурез (мл/на год) | 50-60 | 40-50 | 30-40 | <30 |
Примітки:
- зафіксований колаптоїдний стан на висоті геморагічної атаки є свідченням крововтрати важкого ступеня або понад 30% ОЦК;
- хірургічна тактика при важкій та вкрай важкій крововтраті ідентична;
- вказані лабораторні показники коректні у разі тривалості кровотечі більше 12 годин;
- *величини в мл для хворого вагою 70-80 кг.
Залежно від ступеня крововтрати змінюється коагулограма дитини. При легкому ступені крововтрати концентрації фібриногену, кількість тромбоцитів, тромбіновий час, фібринолітична активність підвищені мало або знаходяться в межах нормальних величин. Середній ступінь кровотрати характеризується зниженням рівня фібриногену, кількості тромбоцитів, тромбінового часу, а фібринолітична активність підвищується мало. Тяжкий ступінь кровотечі проявляється значним зниженням концентрації фібриногену, тромбо-цитопенією, зменшенням тромбінового часу при одночасному підвищенні фібринолітичної активності.
Особливої уваги вимагають хворі з важким ступенем крововтрати, так як у них порушення гемодинаміки і метаболізму досягають найбільших порушень: швидко розвиваються зміни гемостазу, перерозподіл крові у організмі, циркуляторні порушення. Все це в сукупності веде до розвитку шоку, гострої ниркової недостатності, печінкової недостатності, гіпоксії міокарду, мозку, інтоксикації продуктами гідролізу, білків крові, що вилились в кишківник.
Гострі кровотечі частіше бувають тривалими і інтенсивними. Хронічні кровотечі мінімальні за об’ємом, але тривалі, схильні до рецидивів і часто є приковані (окультні). Малі за об’ємом кровотечі можуть не супроводжуватись помітною клінічною реакцією серцево-судинної системи і швидко компенсуються за рахунок перерозподілу крові і тканинної рідини. Масивні кровотечі (> 15-20% ОЦК) маніфестують чіткою клінічною картиною геморагічного шоку з розвитком поліорганної недостатності.
ШКК зустрічається у дітей всіх вікових груп: виразкові кровотечі переважають у дітей шкільного віку (10-14 років), невиразкові – частіше у хворих дошкільного віку. Частіше ШКК буває у хлопчиків незалежно од віку.
Важливо відмітити, що ШКК у дітей найчастіше спостерігаються при високому рівні секреції соматотропного гормону, що можна розглядати, як фактор ризику розвитку захворювань органів травлення і розвитку ускладнень. Пітвердженням цієї гіпотези є те, що діти з подальшою патологією органів травлення і ШКК, народжуються доношеними, часто “крупним” плодом (≥ 4000 г).
Немаловажне значення серед причин гастроінтенстинальних захворювань має спадкова схильність, яка при виразковій хворобі зустрічається у 30-75% випадків. Дітям з гастроентерологічною патологією властива підвищена метеолабільність: загострення захворювання часіше восені і навесні. Невиразкові кровотечі з однаковою частотою спостерігаються на протязі року.
Клінічна картина гострих ШКК залежить ві багатьох факторів, перш за все від ступеня крововтрати, характеру основного захворювання, віку, стану компенсаторних можливостей організму. Однак завжди спостерігаємо кроваву блювоту, мелену, колапс. В одних випадках явні зовнішні ознаки кровотечі (кривава блювота, мелена) в травний тракт передують появі загальних симптомів, гострої крововтрати, в інших – переважають загальні симптоми крововтрати.
Провідним симптомом гострої крововтрати із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є кровава блювота (haemotemesis). Вона може бути рясною, у вигляді “кавової гущі” і алої крові з домішками або без домішків їжі, одноразовою, багаторазовою, супроводжуватись втратою свідомості, передувати мелені або виникати на тлі чорного, дьогтьоподібного калу.
При профузній кровотечі блювота виникає раптово на фоні уявного благополуччя, хоча їй передують наростаюча слабість, головокружіння, нудота. Швидко розвивається синкопальний стан, виявом якого є різка блідість шкіри, холодний липкий піт, тахікардія, тахіпноє. Знижується АТ, над верхівкою серця вислуховується систолічний шум. Блювота звичайно виникає швидко після профузної кровотечі і представлена алою незміненою кров’ю.
Така клінічна картина властива хворим з портальною гіпертензією, синдромом Маллорі-Вейса, виразковою хворобою з локалізацією виразки у шлунку і дванадцятипалій кишці, коли ерозії підлягають крупні артеріальні судини. При значній профузній кровотечі, при портальній гіпертензії, блювота виникає “фонтаном”.
У випадку помірної кровотечі блювоті передують слабість, головокружіння, нудота, наростання болей в животі. В блювотних масах визначаються прожилки або згустки крові. Якщо кровотеча незначна і кров затримується в шлунку, то можлива блювота “кавовою гущею”. При цьому гемоглобін крові під впливом соляної кислоти в просвіті шлунку перетворюється у солянокислий гематин. Блювотні маси набирають вигляду темної рідини, яка нагадує кавову гущу.
Кровава блювота спостерігається у дітей із патологією органів травлення. Однак дебютом захворювання вона є рідко (10%): виразкова хвороба з локалізацією виразки у дванадцятипалій кишці; ерозивно-геморагічний гастрит, портальна гіпертензія, халазія стравоходу.
Другим важливим симптомом кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту є чорний, дьогтьоподібний кал – melena. Цей симптом появляється у більшості хворих. Поява мелени свідчить про кровотечу із проксимальних відділів травного тракту, зокрема шлунку і дванадцятипалої кишки. Однак мелена також може бути при патології стравоходу, портальній гіпертензії, поліпозі кишечника. Повільне поступлення крові у просвіт кишки зумовлює темний колір калових мас. Поступове нагромадження крові в товстій кишці приводить до її розкладання: утворюється сірчанокисле залізо, яке надає каловим масам колір від темно-вишневого до чорного.
У випадку масивної кровотечі можлива дефекація, коли випорожнення мають вишневий колір. Наявність у випорожненях яскравої, темної крові вказує на те, що причина кровотечі знаходиться в дистальних відділах кишківника. При цьому необхідно виключити споживання деяких харчових продуктів, що містять багато крові (кров’яна ковбаса, печінка). Темний колір калових мас спостерігається при прийомі карболену, препаратів вісмуту, великої кількості вишень, чорниць. Вишневий відтінок випорожнень може бути при споживанні у великій кількості малини, червоної смородини.
Одночасно поява кровавої блювоти і мелени спостерігається у дітей з ШКК – до 30% випадків. Як правило, спочатку появляються кровава блювота, а через 1-2 дні – мелена. Така послідовність клінічних симптомів характерна для дітей з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки і шлунку, гострими гастродуоденальними виразками, ерозивно-геморагічним гастритом, портальною гіпертензією, дуоденальним стазом. Однак не виключена поява спочатку мелени, а через 1-3 дні виникає кровава блювота. Це свідчить про тривалу рецидивуючу кровотечу.
Розвиток гострої значної кровотечі приводить до невідповідності ємкості судинного русла і ОЦК. Це супроводжується зниженням АТ, прискоренням пульсу, зменшенням хвилинного об’єму (ХО) крові. У відповідь на крововтрату наступає захистна реакція у вигляді спазму судин, зменшення об’єму судинного русла. Розвивається клінічна картина геморагічного шоку: наростають загальна слабість, шум у вухах, мерехтіння в очах, холодний піт, загальмованість, блідість шкіри, зниження АТ, нитковидний пульс, короткочасні синкопальні стани.
Втрата свідомості є критерієм важкої кровотечі. Прогностично несприятливими є повторні, рецидивуючі кровотечі. Найчастіше рецидиви ШКК є у дітей з виразковою хворобою. При цьому розвиваються порушення в системі гемостазу, змінюється мікроциркуляція, наростають дегенеративно-дистрофічні зміни в тканинах, зокрема кругом виразкового дефекту. Дистрофічно змінені тканини некротизируються, руйнуються судини, що викликає повторні, інтенсивні кровотечі, можливу перфорацію. При цьому має місце напруження м’язів передньої черевної стінки, особливо в епігастрії, пілородуоденальній зоні. Глибока пальпація живота є практично неможливою.