Пептическая виразка анастомозу 4 страница

3. Інфузійна терапія в необхідному об’ємі під контролем ЦВТ.

Обов’язковим є правило трьох катетерів: катетер в центральну вену, зонд в шлунок, катетер в сечовий міхур.

Премедикація: омнопон, атропіна сульфат, дімедрол.

Знеболення – методом вибору повинен бути ендотрахеальний наркоз. Операційний доступ – середньо – серединна лапаротомія із розширенням її після інтраопераційної ревізії і оцінки ситуації.

Ревізія і огляд внутрішніх органів черевної порожнини системний, ретельний. Петлі кишечника слід переміщувати обережно, з допомогою зволожених серветок. Відеофрагмент ОПЕРАЦІЯ З ПРИВОДУ КИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТI.

Основне завдання оперативного лікування кишкової непрохідності – усунення непрохідності і встановлення життєздатності кишки. Декомпресію тонкої кишки здійснюють з допомогою її назогастральної інтубації, товстої – через пряму кишку. Можлива декомпресія через ентеротомічний отвір у відвідній петлі, через гастростому і цекостому.(рис.24)

Життєздатність кишки визначають візуально по кольору, перистальтиці і пульсації судин, а також з допомогою доплерографії, ЭМГ, спектроскопії.Таблиця 2

Задача. Діагностика.

1. Загальний аналіз крові.

2. Гематокрит.

3. Загальний аналіз сечі.

4. Біохімічний аналіз крові.

5. Коагулограма.

6. Оглядова ренгенографія органів черевної порожнини.

7. Півсклянкова пероральна барієва проба Шварца.

8. Іригографія.

9. Колоноскопія.

10. Ультразвукове дослідження живота.

11. Лапароскопія.
+ЕКГ,Спірометрія,сальбутамоловий тест

Білет№54

1. Гострий панкреатит – це гостре запально-дегенеративне захворювання підшлункової залози, в основі якого є аутоліз тканини залози власними активованими ферментами, із подальшим приєднанням асептичного або мікробного запалення, а також ураженням оточуючих органів та систем позаочеревинної локалізації (при важкому перебігу).

Диф.Діагностика.

Ускладнення гострого панкреатиту.
O1 – гострі рідинні утворення в проекції підшлункової залози

O2 – перитоніт ферментативний

O3 – перитоніт гнійний

O4 – механічна жовтяниця

O5 – піддіафрагмальний абсцес

O6 – кишкова нориця

О7 – арозивна кровотеча

О8 – плеврит

О9 – емпієма плеври

О10 – панкреатична нориця

2. Динамічна непрохідність кишечника.

Причинами динамічної непрохідності кишечника є функціональні порушення, зокрема нейрогуморальної регуляції його моторної функції. Залежно від характеру цих порушень розрізняють паралітичну та спастичну непрохідність кишечника.

Етіологія і патогенез

Паралітична непрохідність кишечника обумовлена пригніченням тонусу та перистальтики м'язів даного органа. Розрізняють такі основні етіологічні фактори її розвитку: рефлекторний, метаболічний, хімічний, нейро- та психогенний.

Рефлекторний ілеус розвивається при подразненні симпатичної та пригніченні парасимпатичної нервової системи, метаболічний - при недостатньому утворенні ацетилхоліну в міоневральних пластинах, хімічний - при дефіциті кальцію і магнію, отруєнні, діабетичному ацидозі, нейрогенний ілеус викликається передозуванням гангліоблокаторів. Причиною психогенного ілеусу можуть бути різні психогенні фактори.

Щоб виникла паралітична непрохідність, необов'язково повинен бути ураженим весь кишечник. Порушення моторики в одному з його відділів, відсутність пропульсивної хвилі обумовлюють застій у привідному відділі кишки.

Паралітична непрохідність розвивається після оперативних втручань, травм черевної порожнини, при перитонітах, заочеревинних гематомах, інтоксикації. Нерідко вона ускладнює нехірургічні захворювання органів грудної та черевної порожнин, заочеревинного простору (інфаркт міокарда, гостру плевропневмонію, плеврит, сечокам'яну хворобу). Окрему і найбільш тяжку форму паралітичної непрохідності кишечника становлять ті види, які виникають на тлі порушень кровобігу в мезентеріальних судинах.

Клініка і діагностика

Клініка паралітичної непрохідності кишечника характеризується помірним болем у животі, стійкою затримкою випорожнень та газів. Пізніше приєднується блювання, яке має багаторазовий характер та поєднується зі зригуванням застійного шлункового вмісту. Іноді вона може мати геморагічний характер внаслідок кровотечі зі стінки шлунка, гострих виразок та ерозій. Живіт помірно здутий, його асиметрія відсутня. Визначається ригідність черевної стінки. Перистальтика кишечника різко послаблена або відсутня.

У животі замість кишкових шумів прослуховуються дихальні та серцеві шуми (симптом "гробової тиші" - Лотейсена). Якщо паралітична непрохідність не поєднується з розвитком перитоніту, то в перші години загальний стан хворого не погіршується, але через 3-4 години швидко наростають прояви гіповолемії, тяжкі розлади обміну речовин, порушення серцевої діяльності.

Рентгенологічно визначається здуття всього кишечника, що містить багато газів. "Чаші Клойбера" невеликих розмірів, у незначній кількості, з нечіткими контурами, розташовані на одному рівні. Відсутнє переливання рідини по кишечнику. Рентгенологічна картина не змінюється при динамічному спостереженні за хворими.

Лікування

Лікування паралітичної непрохідності кишечника - комплексне. Перш за все воно спрямоване на ліквідацію патологічного процесу, що призвів до її розвитку. Важливою є декомпресія шлунково-кишкового тракту за допомогою спеціальних зондів, газовідвідної трубки, сифонних клізм. Використовують симпатолітики (орнід) за умов нормального артеріального тиску, ганглі-облокатори (димеколін), для стимуляції моторики кишечника - прозерин, пітуї-трин, дроперидол, двобічну паранефральну блокаду за О.В. Вишневським, пе-ридуральну анестезію, черезшкірну електростимуляцію кишечника. Проводять корекцію водно-електролітного обміну, гіповолемії, гіпоксії за загальними принципами лікування гострої непрохідності кишечника.

Наведений комплекс консервативних заходів є прийомом для диференцій-ної діагностики функціональних та механічних форм непрохідності кишечника. Він повинен бути активним, короткочасним (2 години) і супроводжуватися ретельним спостереженням за загальним станом хворого, клінічною картиною, рентгенологічними та лабораторними змінами.

Задача. Найбільш небезпечне ускладнення-защемлення.

Білет 55
1.Перитоніт (peritonitis) — гостре або хронічне запалення пристінкового (парієтального) та нутрощевого (вісцерального) листків очеревини, яке вини­кає внаслідок дії на неї мікроорганізмів або фізичних чи хімічних чинників, проявляється як місцевими змінами, так і загальними розладами функціональ­ного стану різних органів і систем організму.

Класифікація
За етіологією:
а) інфекційний (неспецифічний, специфічний);
б) неінфекційний (хімічні речовини, секрети органів — жовч, шлунковий сік, сеча, кров).

Специфічний перитоніт спричинюють мікроорганізми, які не мають відно­шення до травної системи (гонококи, пневмококи, мікобактерії туберкульозу).
За походженням:
а) первинний — унаслідок потрапляння мікроорганізмів у черевну порожнину гематогенним або лімфогенним шляхом, а також унаслідок їх транслокації з інших органів;
б) вторинний — зумовлений потраплянням мікроорганізмів у черевну порожнину внаслідок гострих хірургічних захворювань її органів або їх пошкодження при травмі живота;
в) третинний — гнійні форми перитоніту, перебіг яких не супроводжується вираженими клінічними ознаками на тлі тривалого лікування хворих із вторинною інтоксикацією і нерідко імунодефіцитом різної етіології. Раніше такий перитоніт називали млявим перебігом.

За причинами виникнення:
а) травматичний;
б) запальний (при поширенні запального процесу з ураженого органа черевної порожнини без його перфорації);
в) проривний;
г) післяопераційний;
д) суміжний (при патологічних станах органів грудної порожнини); є) лімфогенний.

За поширенням:
а) місцевий (відмежований, не відмежований) — при локалізації запального процесу в 1—2 ділянках черевної порожнини;
б) поширений, або дифузний — запальний процес поширюється на 3—5 ділянок;
в) загальний, або тотальний — запальний процес поширюється більшеніж на 5 ділянок або на всю очеревину, включаючи всі кишені, заглибини, за кутки.

За клінічним перебігом:

а) гострий;
б) хронічний.

За характером ексудату:

а) серозний;
б) серозно-фібринозний;
в) фібринозно-гнійний;
г) гнійний;
д) жовчний;
є) геморагічний; є) каловий;
ж) хімічний.

За стадіями перебігу:

1) реактивний — перші 24 год від початку захворювання;
2) токсичний — від 24 год до 72 год після початку захворювання ("розквіт" гострого перитоніту);
з) термінальний — після 72 год від початку захворювання, проявляється значними розладами функції життєво важливих органів.

За ступенем тяжкості:

Iступінь (легкий) — ознаки ендотоксикозу не виражені;
IIступінь (середнього ступеня тяжкості) — для усунення ознак ендотоксикозу достатньо ліквідації причини розвитку гострого перитоніту оперативним шляхом та проведення інтенсивної терапії;
Ша ступінь (тяжкий) — ознаки ендотоксикозу після ліквідації причини розвитку гострого перитоніту
можна усунути тільки за допомогою екстракор-поральних методів детоксикації (гемосорбції,лімфосорбції, плазмаферезу);
Шб ступінь (дуже тяжкий) — потребує проведення повторної санації че­ревної порожнини;
IV ступінь (термінальний) — виникає синдром поліорганної недостатності, несумісний з
Клінічні ознаки.

В клінічній практиці виділяють суб'єктивні та об'єктивні ознаки гострого поширеного перитоніту.

До суб'єктивних ознак належать: а) біль у черевній порожнині; б) нудота; в) блювання; з) порушення функції кишківника, на що звертають увагу хворі (затримка

Характерним є зовнішній вигляд пацієнта. На початку захворювання обличчя хворого гіперемоване, очі блискучі, язик сухуватий, обкладений бі­лим нашаруванням. При прогресуванні перитоніту риси обличчя загострені, з'являються синці під очима, губи синюшні, обличчя вкрите холод­ним потом, язик обкладений, сухий, температура тіла підвищується до 38 °С і більше (лице Гіпократа).

Живіт на початку захворювання запалий, не бере участі в акті дихання. Після виникнення парезу кишківника з'являється метеоризм і живіт здуваєть­ся, з часом стає надто роздутим.

Під час пальпації черевної стінки відзначають її напруження і болючість. Позитивні симптоми подразнення очеревини: Щоткіна—Блюмберга і Менделя. Симптом Щоткіна—Блюмберга слід визначати, починаючи з ділян­ки, віддаленої від вогнища перитоніту, поступово наближаючись до нього, тоді як симптом Менделя — поява болю під час постукування кінчиками пальців по передній черевній стінці, найбільш виражений у проекції вогнища перито­ніту.

Під час перкусії передньої черевної стінки відзначають високий перкуторний звук — тимпаніт. У разі появи і накопичення в черевній порожнині рі­дини у відлогих місцях та над лобком з'являється притуплення перкуторного звуку. Під час аускультації живота на ранніх етапах гострого перитоніту пери­стальтика кишок збережена, проте ослаблена. У міру поширення запалення і прогресування інтоксикаційного синдрому виникає парез кишківника, пе­ристальтичні шуми не вислуховуються (у животі повна тиша — "домовинна тиша").Під час ректального дослідження виявляють нависання і болючість пе­редньої стінки прямої кишки, вагінального дослідження — болючість скле­пінь піхви, яка посилюється при зміщенні матки.

Дві тенденції у клінічному перебігу гострого перитоніту: 1) швидкопрогресуючий — у хворих при збереженому імунному за­хисті організму; 2) повільнопрогресуючий, або торпідний — у хворих з імуно-дефіцитним станом, що потрібно мати на увазі під час встановлення діагнозу.

Перебіг захворювання відбувається в три стадії (за класифікацією К.С. Си-моняна).

У першій, реактивній, стадії характерні симптоми початку гострого пери­тоніту та відповідна реакція організму залежно від причини його виникнен­ня. Захворювання починається болем, який з'являється раптово — при по­шкодженні органа або наростає — у разі його запалення.

За несвоєчасного усунення джерела перитоніту реактивна стадія переходить у другу — токсичну, за якої переважають симптоми, зумов­лені інтоксикаційним синдромом. Живіт здутий, в акті дихання участі не бере, перистальтика кишок відсутня, позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга відзначається по всьому животу. Приєднуються симптоми непрохідності кишок — Ківуля, Склярова тощо.

Третя — термінальна стадія гострого перитоніту проявляється адинамією, значно вираженим інтоксикаційним синдромом, загальмованістю, дезорієнта­цією хворого. Усі симптоми гострого перитоніту різко виражені: частий пульс (понад 120 за 1 хв), значно знижений рівень артеріального тиску, низький діу­рез — менше ніж 500 мл на добу, прогресують порушення об­міну речовин, що є прогностично несприятливими симптомами. Язик сухий, риси обличчя загострені, очі запалі, шкіра вкрита холодним потом. Живіт здутий, в акті дихання участі не бере, під час пальпації не болючий. Периста­льтика кишок відсутня ("домовинна тиша)

Діагностика
Важливими для діагностики є дані лабораторних досліджень: високий лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво, поява юних форм лейко­цитів, зменшення кількості моноцитів і лімфоцитів, значне зниження рівня йонів натрію, калію, кальцію в крові. У сечі виявляють білок, циліндри, добо­вий діурез зменшується до 500 мл і нижче, що є ознакою прогресування інто­ксикаційного синдрому.

Для підтвердження діагнозу, застосовують додаткові методи дослідження органів черевної та грудної порож­нин: оглядове рентгеноскопічне та рентгенологічне дослідження, комп'ютерну томографію, радіонуклідні методи, ультразвукове дослідження, лапароцентез, лапароскопію.

Під час оглядового рентгенологічного дослідження органів черевної порож­нини, як правило, виявляють газ у кишківнику, горизонтальні рівні рідини (чаші Клойбера), а при перфорації чи травматичному пошкодженні порож­нинного органа — вільний газ під куполом діафрагми (пневмоперитонеум). При введенні контрастної речовини всередину або через пряму кишку спосте­рігають її вихід за межі порожнини органа.
За допомогою комп'ютерної та магнітно-резонансної томографіїдіагнос­тують відмежований перитоніт і визначають наявність рідини в черевній по­рожнині. Діагностична цінність цих методів дуже висока — до 96 %.

Використання ультразвукового дослідження. При гострому перитоніті можна виявити рідину в черевній порожни­ні, навіть гострий запальний процес в органі, який є джерелом розвитку пе­ритоніту.

Проведення лапароцентезу показане за сумнівного діагнозу та непритом­ному стані хворого. Підтверджує діагноз гострого перитоніту наявність ріди­ни в черевній порожнині, а її забарвлення та характер дають можливість на­віть визначити джерело перитоніту (домішки жовчі, крові, частки їжі).За даними лапароскопі­чного дослідження не тільки підтверджують діагноз гострого перитоніту, а й визначають характер випоту, виявляють захворювання чи пошкодження орга­на, що спричинило перитоніт.
2. Хвороба Крона— хронічне неспецифічне гранулематозне запалення шлунково-кишкового тракту. При цьому можуть уражатися всі відділи шлунково-кишкового тракту від ротової порожнини до ануса. Однак в першу чергу уражаються нижні відділи тонкого і товстого кишечника, рідше стравохід і ротова порожнина

Етіологія. Етіологія хвороби Крона докінця нез’ясована. Серед факторів, яким віддається певна роль у виникненні хвороби передбачається її зв’язок з іерсиніями, хламідіями, вірусами, патогенними ентеробактеріями, окремими штамами кишкової палички, але ця роль кінцево не доказана.
З інших можливих факторів розглядаються особливості харчування (недостатня кількість клітковини в раціоні), часте вживання консервантів та хімічних барвників. Описані сімейні випадки захворювання.

Патогенез. Ведуче місце в патогенезі хвороби Крона займають аутоімунні механізми. При цьому в організмі появляються антитіла (імуноглобуліни класу G) до епітелію тонкої і товстої кишки і сенсибілізовані до антигенів з слизової оболонки товстої кишки лімфоцитів, зниження рівня як наслідок секреторного імуноглобуліну, в шлунково-кишковому тракті розвивається запальний процес з послідуючим утворенням виразок, некрозів, кишкових кровотеч. Одночасно в результаті аутоімунних механізмів розвиваються позакишкові прояви хвороби.
В залежності від локалізації виділяють:

Класифікація

Клінічні форми хвороби Крона :
Гостра форма – наростаючі болі в правому квадраті живота, нудота, блювота, пронос з домішками крові, метеоризм, підвищення температури тіла, ШОЕ, лейкоцитоз.

Хронічні форми: а) стенозуюча – рецидивуюча часткова кишкова непрохідність з сильними спастичними болями у животі, вздуття, блювота;

б)запальна з первинним хронічним перебігом, рецидивуюча діарея, анемія, гіпопротеїнемія, набряки, порушення всмоктування;

в) дифузний еюноілеїт – болючість в правій здухвинній зоні, інколи кишковою непрохідністю, зниженням маси тіла аж до виснаження;

г) по типу абдомінальних нориць і абсцесів на пізніх стадіях хвороби (шлунково-кишкові, кишкиво-заочеревинні, кишково-шкірні), що проявляються болями в животі, лихоманкою, виснаженням.

Фенотипова класифікація хвороби Крона, метою якої є стандартизація клінічної оцінки пацієнтів.

А. Вік:- до 40 років;- 40 років і старші;

В. Перебіг:- без звужень;- без пенетрацій;із звуженнями;- з пенетрацією;

Локалізація:

- термінальний відділ тонкої кишки;- товста кишка;- ілеоцекальна ділянка;- верхні відділи шлунково-кишкового тракту;

Клінічні форми:

- гострий ілеїт;

- єюноілеїт з синдромом тонкокишкової непрохідності;

- хронічний єюноілеїт з синдромом порушеного всмоктування;

- гранульоматозний коліт;

- гранульоматозний проктит;

- гранульоматозний аппендицит.

Лікування
Всім хворим рекомендується дієтотерапія. Призначають дієту № 4 і її модифікації в залежності від фази захворювання. Дієта обмежує вживання продуктів, що мають подразнюючу дію на слизову оболонку травного тракту (гострі, копчені, смажені продукти, їжа з високою кислотністю), а також алкоголю, газованих напоїв, зловживання кавою. Рекомендована відмова від куріння. Застосовується дробове харчування – часті прийоми їжі невеликими порціями згідно режиму. При важкому перебігу вдаються до парентерального харчування.