Граф логічна структура теми

	Безпосереднє обстеження
Огляд	Пальпація	Перкусія	Аускультація	Лапароско-пічна діагностика
1.Неспокійна поведінка хворого 2.Язик обкладений білосірим нальотом 3.Здуття живота 4. Права половина живота відстає а акті дихання 5.Жовтушність склер 6.Підвищення температури тіла 7.Тахікардія	1 .Болючість в правому підребер'ї 2. Симптом Ортнера –Грекова 3.Симптом Кера 4.Симптом Мюссі-Георгієвського 5.Симптом Мерфі б.Симптом Захар'їна 7.Симптом Образцова 8. Симптом Боаса	Болючість при перкусії в зоні жовчного міхура		1.Деструк-тивні зміни в ЖМ 2 Наявність запального інфільтрату

Дані додаткового обстеження

Попередній діагноз – Гострий холецистит?

Лабораторні дані 1. Загальний аналіз крові (кількість лейкоцитів підвищена, зсув лейкоцитарної формули вліво, нейтрофільоз, прискорення ШОЕ) 2. Загальний аналіз сечі - без патології. 3. Біохімічне дослідження крові – підвищений рівень білірубіну, активності АСТ, АЛТ, лужної фосфатази, підвищена тимолова проба

Спеціальні методи обстеження 1. УЗД (розміри та форма жовчного міхура, товщина його стінки та наявність її шаровості, ширина жовчних протоків, наявність в них конкрементів, стан навколишніх тканин та сусідніх органів - підшлункової залози, печінки, нирок) 2. ЕРПХГ (ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія) - для виявлення холедохолтазу, стенозу великого дуоденального сосочка, стриктур, новоутворень жовчовивідних шляхів та підшлункової залози. 3. Черезшкірна черезпечінкова холангіографія (виконується при неможливості виконання ЕРПХГ і достатній ширині внутрішньопечінкових жовчних протоків) 4. Фіброгастродуоденоскопія 5. Лапароскопічна діагностика (наявність запального процесу в ЖМ, його тяжкість, морфологічні зміни, наявність щільного інфільтрату, оцінка можливості виконання лапароскопічного втручання, стан суміжних органів та інше)

Диференційний діагноз

1.Захворювання печінки, жовчного міхура та червоподібного відростка	2.Захворювання стравоходу, шлунку та 12-палої кишки	3.Захворювання нирок та підшлункової залози	4.Захворювання легень, плеври та серцево-судинні захворювання
А) гострий апендицит	А) доброякісні та злоякісні пухлини великого дуоденального сосочка	А) сечокам´яна хвороба (правобічна ниркова коліка)	А) інфаркт міокарду
Б) гепатит	Б) гастродуоденіт	Б) пухлина правої нирки	Б) правобічна нижньодольова пневмонія
В) рак жовчного міхура	В) перфоративна виразка	В) гострий панкреатит	В) правобічний базальний плеврит
	Г) грижа стравоходного отвору діафрагми	Г) пухлини головки підшлункової залози

Перивезікальний інфільтрат. Ускладнення, яке виникає на 3-4 добу після нападу ГХ. Характерними для нього є: тупий біль, наявність в правому підребер'ї щільного пухлиноподібного утворення з нечіткими контурами, підвищення температури тіла до 37,5-38°С та негативні симптоми подразнення очеревини.

Абсцес. Хворі з цією патологією скаржаться на високу температуру, різкий біль у правому верхньому квадранті живота, загальну слабкість, відсутність апетиту, жовтяницю, іноді блювоту. Рентгенологічно в правому підребер'ї знаходять горизонтальний рівень рідини та газу над ним. У крові - високий лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Холангіт. Хворим із цією патологією характерна тріада Шарко (жовтяниця, висока температура тіла, лихоманка). Також холангіт супроводжується больовим синдромом, спостерігається високий лейкоцитоз і зниження величин функціональних проб печінки. Повторні напади холангіту можуть викликати холангіогенні абсцеси печінки.

Жовчний перитоніт. Є чи не найчастішим ускладненням при перфорації жовчного міхура у вільну черевну порожнину і проявляється різким болем у животі та повторною блювотою. Хворий вкритий холодним потом, шкірні покрови його бліді, артеріальний тиск при цьому падає, пульс частий і слабкого наповнення. Під час об'єктивного обстеження визначають напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в правій половині живота або вподовж його.

Інтраопераційні пошкодження позапечінкових жовчних протоків (ППЖП).

Пошкодження жовчних протоків дуже різні як за характером, так і за наслідками, які можуть варіювати від незначного жовчовитікання до невиліковних стриктур внутрішньопечінкових протоків. Вирізняють великі та малі пошкодження.

"Великі пошкодження" - це повний перетин загального жовчного протоку, загального печінкового або перетин протока на більше ніж 50% його діаметру.

"Малі пошкодження" - краєві пошкодження ППЖП (не більше 50% діаметру), неспроможність кукси міхурового протоку, пошкодження дрібних жовчних протоків (наприклад, ходів Люшка).

Пошкодження ППЖП проявляються в вигляді жовчовитікання, жовчної гіпертензії та їх комбінації.

Клінічний діагноз:

Основний:Гострий холецистит

Ускладнення:Механічна жовтяниця (перивезікальний інфільтрат, перивезікальний

абсцес, перфорація ЖМ, місцевий або розлитий перитоніт, гострий холангіт, абсцес

печінки)

Супутні захворювання:(наприклад) Гіпертонічна хвороба IIА ст.

Ожиріння III ст. і т.д.

Лікування:

Консервативне (при відсутності у хворого виражених проявів деструктивного або ускладненого холециститу)

1. Дієта 0 (3-5 діб), потім стіл № 5 за Певзнером

2. Режим - II.

3. Холод на праве підребер'я (по 20-30 хвилин кожні 3-4 години).

4. Спазмолітики (но-шпа, папаверін, платіфілін)

5. Ненаркотичні аналгетики та препарати комбінованої спазмолітичної і
аналгетичної дії (баралгін, спазган, спазмалгон, трамал, трамадол) - в/в, в/м,
інфузійно

6. Дезінтоксикаційна терапія, корекція порушень обміну речовин і функціонального стану життєво важливих органів (неогемодез, рерполіглюкін, 5-10% розчин глюкози з комплексом вітамінів, еуфілін, корглікон, строфантін, сечогінні - фуросемід, лазікс та інші).

7. Антибіотики (гентаміцин, ампіцилін, оксацилін, ампіокс; цефалоспорини -
кефзол, клафоран, фортум, зінацеф, цефтриаксон, цефобід та інші).

8. Гепатопротектори (гептрал, ессенціале, цитраргінін, хофітол, гепарсил).

9. Антигістамінні препарати (розчин димедролу, супрастін, тавегіл та інші).

Оперативне

Хірургічному лікуванню підлягають усі форми гострого калькульозного холециститу, деструктивні й ускладнені форми некалькульозного холециститу (за винятком інфільтрату), а також гострий катаральний холецистит, консервативне лікування якого було неефективним.

Основні методи оперативних втручань:

1. Відкрита холецистектомія (від шійки, від дна, атипова)

2. Лапароскопічна холецистектомія

3. Холецистостомія (відкрита або лапароскопічна)

4. Зовнішнє дренування жовчних проток (за Піковським, Кером, Холстедом, Вишневським).

Реабілітація

Санаторно - курортне лікування.

Визначення працездатності

Після операції в більшості випадків працездатність повністю відновлюється.

Профілактика

Дієта з обмеженням жирних, жарених гострих страв, активний спосіб життя, психічний спокій.

5. Питання для самоконтролю (тестові завдання):

А) для вихідного рівню знань

1. Вкажіть об'єм жовчного міхура в нормі:

А. 40 - 60 см³

В. 45 - 70 см³

С. 80-100 см³

2. Назвіть анатомічні структури, які утворюють трикутник Кало:

А. Загальна печінкова протока, міхурова артерія, міхурова протока

В. Загальна печінкова протока, міхурова протока, права гілка власної печінкової артерії

3. Скільки жовчі виробляє печінка за добу

А. 800 - 1200 мл

В. 900-1300 мл

С. 1000- 1500 мл

D. 1800-2200 мл

4. Вкажіть взаємовідношення основних елементів гепатодуоденальної зв'язки:

А. Зправа - холедох, зліва - печінкова артерія, ззаду - портальна вена

В. Зправа - печінкова артерія, зліва - холедох, ззаду - портальна вена

5. Вкажіть діаметр міхурової протоки в нормі:

А. 1 - 2 мм

В. 1,5 -2,5 мм

С. З - 4 мм

6. Вкажіть діаметр загальної жовчної протоки в нормі:

А. 4 - 8 мм

В. 5 - 9 мм

С. 11 - 12 мм

7. Вкажіть вміст білірубіну в сироватці крові в нормі:

А. 5-21 мкмоль/л

В. 15 -22 мкмоль/л

С. 20 - 25 мкмоль/л

8. Скільки анатомічних відділів прийнято виділяти в загальній жовчній протоці :

А. 4

В. 3

С. 2

D.5

9. Холедох впадає в дванадцятипалу кишку переважно в ділянці:

А. Верхній горизонтальній

В. Верхній частиш низхідного відділу

С. Середній частині низхідного відділу

D. Нижній горизонтальній

Е. Висхідній.

10. Дуоденальне зондування проводиться при положенні хворого на:

А. Спині

В. Правому боці

С. Лівому боці

D. Сидячи

Е. Животі

В) для контролю засвоєння вивченого матеріалу

1. Показами до холедохотомії є:

А. Наявність каменів в жовчному міхурі

В. Механічна жовтяниця на час операції і в анамнезі

С. Наявність конкрементів в загальній жовчній протоці

D. Розширення холедоха до розмірів більше, ніж 1,5 см

Е. Наявність інфільтрату в гепатодуоденальній зв'язці

2. Визначте клінічну ознаку, яка не входить до тріади Шарко (при гнійному холангіті):

А. Біль в правій підреберній або епігастральній областях

В. Жовтушність шкірних покровів

С. Підвищення температури тіла вище 38°С та лихоманка

D. Енцефалопатія

3. Ускладнення гострого холециститу, які підлягають екстреному оперативному лікуванню :

А. Інфільтрат

В. Перфорація

С. Холангіт

D. Водянка жовчного міхура

4. Протипоказами до холеграфії є:

А. Похилий вік хворого

В. Гіпербілірубінемія

С. Дискінезія жовчного міхура

В. Індивідуальна непереносимість препаратів йоду

5. Визначте ознаку, що не входить в тріаду лабораторних показників гнійного холангіту:

А. Підвищення ШОЕ більше 20 мм/год.

В. Підвищення активності АЛТ більше 1,5ммоль/л

С. Незначний лейкоцитоз в крові

D. Виражена гіпсохромна анемія

6. Для гострого деструктивного холециститу характерно:

А. Лейкоцитоз

В. Лейкопенія

С. Еозинофілія

О. Зсув лейкоцитарної формули вліво

Е. Зсув лейкоцитарної формули вправо

7. Морфологічними формами гострого холециститу є :

А. Катаральний

В. Флегмонозний

С. Геморагічний

D. Гангренозний

Е. Біліарний

8. Найбільш інформативними методами обстеження при гострому холециститі є:

А. Комп'ютерна томографія

В. Оглядова рентгенографія

С. Ультразвукове обстеження

D. Пероральна холецистографія

9. Оперативне втручання при гострому калькульозному холециститі показано :

А. Всім хворим в ургентному порядку

В. При відсутності ефекту від консервативної терапії протягом 48-72 годин

С. При появі симптомів перитоніту

10. Вкажіть ускладнення, що можливі при гострому калькульозному холециститі:

А. Холангіт

В. Холедохолітіаз

С. Рубцеві стриктури термінального відділу загальної жовчної протоки і великого дуоденального сосочка

D. Шлунково - кишкова кровотеча

11. Частим віддаленим ускладненням після холецистектомії є:

А. Серцева недостатність

В. Злукова хвороба

С. Післяхолецистектомічний синдром

D. Хронічний панкреатит

Е. Коліт.

Питання для контролю знань.

1. Анатомо-функціональні відомості про жовчний міхур та поза печінкові жовчні протоки.
2. Етіологія та патогенез гострого холециститу.
3. Класифікація гострого холециститу.
4. Методи обстеження хворих з гострим холециститом.
5. Типова клінічна картина гострого холециститу, її особливості у осіб юного та старечого віку.
6. Диференційна діагностика гострого холециститу.
7. Діагностична програма.
8. Лікувальна програма.
9. Ускладнення гострого холециститу.
10. Особливості клінічної картини гострого холециститу при наявності супутньої патології.
11. Клінічна картина ускладнень гострого холециститу та їх диференційна діагностика.
12. Показання до екстрених операцій.
13. Показання до термінових операцій (24-48 годин)
14. Характер оперативних втручань при гострому холециститі.
15. Характер оперативних втручань при ускладненнях гострого холециститу.
16. Показання до мініінвазивних оперативних втручань (ендоскопічних, лапароскопічних, під контролем КТ та ультразвуку).
17. Інтраопераційні ускладнення та їх лікування.
18. Післяопераційні ускладнення та їх профілактика та лікування.
19. Передопераційна підготовка хворих.
20. Післяопераційне ведення пацієнтів.