Чрескостная фиксация спицами

Анатомия и биомеханика

Дистальный отдел предплечья представляет сложную стереометрическую фигуру неправильной формы.

Кости предплечья в дистальных отделах участвуют в формировании двух суставов: дистальный лучелоктевой и лучезапястный. Оба этих сустава являются частями сложноорганизованного кистевого аппарата человека, который может правильно функционировать лишь при скоординированной работе всех своих составляющих.

Большое внимание уделяется изучению мягко-тканных структур, стабилизирующих кистевой сустав. Последний определен Milch⁹ (1942) как комплекс, состоящий из лучезапястного, межзапястного, дистального радиульнарного суставов и карпального мениска. Эти структуры могут быть подразделены на статические и динамические. К статическим относятся межкостные связки, треугольный хрящ, карпальный мениск. К динамическим стабилизаторам кистевого сустава относят мышцы предплечья и их сухожилия; особенно важную роль играют квадратный пронатор и плечелучевая мышца, а также длинный разгибатель большого пальца.

Из статических стабилизаторов кистевого сегмента центральную роль играет треугольный фиброхрящевой комплекс. Этот термин (Triangular fibrocartilage complex – TFCC) был введен в 1981 году Palmer и Werner¹⁰. В состав этого комплекса входят слабо дифференцируемые тыльная и ладонная лучелоктевые связки, локтевая коллатеральная связка, суставной диск – так называемый карпальный мениск, а также сухожильное влагалище локтевого разгибателя кисти. Этот комплекс берет свое начало от локтевого края полулунной ямки суставной поверхности лучевой кости, направляется к локтевой кости, прикрепляется к ее головке и основанию головки шиловидного отростка. Дистально он распространяется своими волокнами выше шиловидного отростка – коллатеральная локтевая связка, утолщается выше головки локтевой кости, образуя суставной диск. Дистально комплекс прикрепляется к трехгранной, крючковидной костям и основанию пятой пястной кости.

Рис. 3. Анатомия кистевого сустава

Биомеханическое значение треугольного фиброхрящевого комплекса изучали многие специалисты. При моделировании аксиальной нагрузки на дистальный сегмент предплечья Palmer и Werner¹¹ (1984) доказали, что резекция треугольного фибро-хрящевого комплекса повышает нагрузку на лучевую кость на 12% (92% против 80%), причем больше нагружается полулунная ямка суставной поверхности лучевой кости. Те же авторы отмечают роль комплекса как стабилизаторы сустава: при нагрузке на дистальный отдел локтевой кости 44Н в нейтральном положении, а также при ротации отмечалось выраженное смещение головки локтевой кости. Marai et al.¹² (2002) указывают на четкую связь между изменеиями костной анатомии вследствие перелома лучевой кости (ее укорочение, тыльное запрокидывание суставной поверхности >200) и изменениями в треугольном фиброхрящевом комплексе, в особенности, провисание и дислокацию тыльной лучелоктевой связки при интактной ладонной. Сходные данные публикует Crisco и соавт.¹³ (2006).

Roysam¹⁴ (1993) отмечает значительное ухудшение функциональных результатов лечения переломов Колеса (интенсивный болевой синдром, ограничение ротационных движений, слабость кистевого схвата) при сопутствующем повреждении дистального радиоульнарного сочленения.

На предплечье расположено 18 мышц. Суммарная сила этих мышц может достигать 500 кг (Brand et al¹⁵, 1956). Из них наибольшее влияние на биомеханику дистальных переломов предплечья оказывает плечелучевая мышца. Помимо основной функции – сгибания предплечья, мышца также ротирует дистальный отдел предплечья. Мышца берет свое начало от проксимальной части наружно надмыщелка плечевой кости и примыкающей к нему межмышечной перегородки. На уровне средней трети предплечья мышечные волокна конвергируют в сухожилие, которое на уровне нижней трети предплечья укладывается в первое ложе сухожилий - разгибателей кисти и прикрепляется в среднем на 17 мм проксимальнее дистального края лучевой кости по наблюдениям Shukuki Koh et al¹⁶ (2006). Линия перелома, в среднем, по данным тех же авторов, располагается на расстоянии 28,4 мм. Еще в 1965 году Sarmiento¹⁷ при помощи метода электромиографии показал, что классическая гипсовая иммобилизация перелома Коллеса в положении пронации может быть причиной вторичного смещения отломков из-за тяги плечелучевой мышцы. В связи с этим он предложил (1975) иммобилизацию в положении супинации.

Рис. 4. Место прикрепления m. brachioradialis по Shukuki Koh (2006)

В патомеханике большинства дистальных переломов предплечья ключевую роль играет чрезмерное разгибание в лучезапястном суставе. Pechlaner et al. (2002) при осуществлении чрезмерного разгибания в лучезапястном суставе описали следующую последовательность событий: (1) напряжение сухожилий сгибателей, в свою очередь, повышающее давление на запястье; (2) натяжение и разрыв ладонных лучезапястных, локтезапястных, а также некоторых межзапястных связок; (3) т. н. «тыльное ущемление» (dorsal impingement) кисти в тыльной части суставной поверхности; и (4) при достижении критической точки сопротивления тыльной части метафиза, его перелом.

Для лучшего понимания биомеханических свойств сегмента в 1996 году Rikkli и Regazzoni¹⁸ предложили трехколонную модель. Медиальную колонну формируют дистальный отдел локтевой кости, треугольный хрящ и дистальное радиоульнарное сочленение. Данная колонна является осью, вокруг которой вращается предплечье. Также эта колонна отчасти за счет фиброхрящевого комплекса амортизирует нагрузки на предплечье. К промежуточной колонне относят полулунную ямку лучевой кости и сигмовидною ее вырезку. В ее функции входят первичное распределение нагрузки и амортизация осевой нагрузки, направленной вдоль ось предплечья. К латеральной колонне относят ладьевидную ямку и шиловидный отросток лучевой кости. Это – основная костная опора кисти и место прикрепления большинства связок.

Рис. 5. Трехколонная модель дистального отдела предплечья по Rikkli и Regazzoni (2002)

Классификация

Пожалуй, нет более другой области скелета, где бы так долго не существовали эпонимные названия. До сих пор определенные переломы носят имена хирургов, впервые описавших их: Pouteau¹⁹, Colles¹, Barton²⁰, Hutchinson, Goyrand и Smith²¹. Кроме этого, известны названия перелома шофера, перелома обратного удара, штампованного перелома и перелома полулунной ямки. С начала прошлого столетия начали появляться различные классификации. В основе разных классификаций положены такие параметры как локализация перелома, его конфигурация, характер смещения отломков, целостность шиловидного отростка локтевой кости и дистального лучелоктевого соединения, сопутствующие повреждения. Свои классификации предложили Destot²² (1898), Nissen-Lie²³ (1939), Gartland и Werley⁶ (1951) и Lidstrom²⁴ (1959). Однако в настоящее время все эти классификации имеют, в большей степени, исторический интерес.

В современных классификациях помимо непосредственной характеристики перелома большое внимание уделяется тактике лечения. В основе классификации Jenkins²⁵ (1989) года лежит степень раздробленности кортикального слоя. Автор подчеркивает важность этого параметра как фактора стабильности перелома. Melone²⁶ (1993) в своей классификации внутрисуставных дистальных переломов лучевой кости предлагает рассматривать сегмент как структуру из четырех фрагментов: 1) диафиз лучевой кости; 2) шиловидный отросток; 3) тыльный промежуточный фрагмент; 4) ладонный промежуточный фрагмент. Промежуточные фрагменты автор именовал «медиальным комплексом». Целостность этого комплекса автор рассматривает как один из критериев стабильности.

McMurtry²⁷ (1994) классифицирует переломы с учетом количества фрагментов (от двух до пяти). Фрагментом автор называет "часть кости, достаточных размеров, которой можно манипулировать и фиксировать".

Одной из наиболее удачных считается классификация D. L. Fernandez²⁸ (1993). Согласно ей, переломы делятся на пять групп. В первую входят внесуставные переломы в результате сгибательных или разгибательных сил (переломы Colles и Smith). Такие переломы считаются стабильными, хорошо поддаются закрытой репозиции. Во вторую группу вошли переломы в результате действия «срезающих» сил с образованием фрагментов треугольной формы на прямой или боковой проекции (переломы Barton, Hutchinson). Третья группа представлена компрессионными внутрисуставными переломами, как правило, не поддающимися закрытой репозиции. Четвертую группу составляют переломовывихи дистального отдела предплечья с отрывом небольших костных фрагментов в местах прикрепления сухожилий – такие повреждения являются нестабильными и не поддаются закрытой репозиции. В пятой группе объединены многооскольчатые переломы, переломы с поперечной линией излома по отношению к суставной поверхности, переломы с ротацией фрагментов – такие переломы относятся к высокоэнергетическим повреждениям, им нередко сопутствуют повреждения сухожилий, сосудов и нервов.

Рис. 6. Классификация D. L. Fernandez (1993)

Широко распространена классификация АО²⁹ (Muller et al., 1990). Согласно ей переломы делятся на группы соответственно вовлечению лучезапястного сустава. В группу А входят внесуставные переломы; в группу В – частично внутрисуставные, а в группу С – внутрисуставные переломы. Внутри каждой группы переломы подразделяются на подгруппы. Winkler³⁰ отмечает удобство этой классификации, для оценки тяжести перелома и определения тактики лечения, однако предлагает добавить к ней степень повреждения мягких тканей и остеопороза. Исследователи группы АО Lill C. A. et al.³¹ при моделировании переломов на аутопсийном материале с последующим рентгенологическим и томографическим исследованиями отмечают четкую корреляцию степени тяжести переломов по классификации Fernandez и АО со степенью остеопороза. В отношении классификации Melone подобной корреляции не отмечалось. Dahlen H. C. et al.³² признают необходимость компьютерной томографии для правильной оценки перелома по классификации АО. Tapio Flinkkilaa et al.³³ отмечают, что при попытке классифицировать тот или иной перелом на основе рентгенограмм, разные специалисты (кистевые хирурги и рентгенологи) сходятся во мнении лишь относительно основной группы перелома, а далее – их мнения расходятся. Andersen et al³⁴ отмечает также сложности с интерпретацией классификации Melone.

Рис. 7. Классификация АО (1990)

Одной из последних Laulan J et al.³⁵ (2007) предложена т. н. аналитическая классификация MEU. Заглавные буквы аббревиатуры обозначают учитываемые параметры: состояние метафиза, эпифиза и дистального отдела локтевой кости. Авторы отмечают четкую связь этих параметров с результатами лечения: параметр M свидетельствует о вероятности развития синдрома альгодистрофии, E об интенсивности болевого синдрома, U с объемом движений в суставе.

Чрескостная фиксация спицами

Чрескостная фиксация спицами является простой малоинвазивной процедурой, позволяющей предотвратить вторичное смещение отломков в нестабильных внесуставных и 2-3 фрагментарных внутрисуставных переломах. Принципиально различают 2 способа введения спиц: экстрафокально через дистальный отломок и интрафокально – через место перелома. Большинство хирургов ограничиваются введением 2-3 спиц. Ограничением к применению этой методики является наличие оскольчатого перелома, либо высокая степень остеопороза³⁵.

Первым чрескостную фиксацию дистального перелома предплечья спицами предложил А. Lambotte³⁷ (1907). Активное применение метода, однако, началось во второй половине прошлого века. В настоящее время описано несколько методик трансфиксации спицами.

Fernandez и Jupiter³⁸ (2002) отдают предпочтение проведению спиц через шиловидный отросток с возможной комбинацией со спицей, идущей перпендикулярно через тыльный кортикальный слой. По методике авторов, сначала выполняется закрытая ручная репозиция под контролем ЭОПа. Спица вводится при помощи дрели через верхушку шиловидного отростка несколько отступя в тыльную сторону от первого ложа сухожилий разгибателей под углом 45°. При введении спицы следует помнить, что верхушка шиловидного отростка несколько смещена в ладонную сторону по отношению к срединной линии. Спица обязательно должна пройти два кортикальных слоя. При ее введении существует опасность повреждения чувствительных волокон поверхностной ветви лучевого нерва. Steinberg et al. (1996) по результатам анатомического исследования определили зону безопасного введения спицы: в области анатомической табакерке чуть проксимальнее места перехода лучевой артерии на тыльную сторону. Таким же образом вводят вторую спицу. Часто вводится дополнительная спица с тыльной стороны между 4 и 5 ложами сухожилий-разгибателей. Как правило, гипсовая иммобилизация не требуется. Спицы удаляют через 6-8 недель.

Рис. 8. Варианты фиксации дистальных переломов предплечья спицами по D. Fernandez, J. Jupiter, 2002

Принципиально новую методику предложил A. Kapandji³⁹ (1987). Он предложил вводить спицы непосредственно через место перелома вначале перпендикулярно оси предплечья, затем косо в проксимальном направлении, достигая кортикального слоя противоположной стороны. При этом важна последовательность и локализация мест введения спиц. Первая спица вводится с латеральной поверхности между сухожилиями короткого разгибателя кисти и короткого разгибателя большого пальца; вторую спицу вводят между длинным разгибателем большого пальца и разгибателем указательного пальца; и третью – между сухожилиями разгибателей пальцев и сухожилием разгибателя мизинца.

Рис. 9. Методика фиксации перелома по Kapandji. Объяснения в тексте

P. Liverneaux et al.⁴⁰ (2005) при высокой степени остеопороза сообщают о хороших результатах при дополнении трансфиксации спицами инъекцией костного цемента через шиловидный отросток лучевой кости.

Adolfsson и Jorgsholm⁴¹ (1998) сообщают о хороших результатах трансфиксации спицами под контролем артроскопии.