Респираторная поддержка
Последние литературные данные [33] свидетельствуют, что при проведении респираторной поддержки целесообразно следовать концепции "безопасной" ИВЛ [36, 37], основными положениями которой являются:
1) пиковое давление в дыхательных путях – не более 35 смН2О;
2) дыхательный объём – не более 6-8 мл/кг массы тела;
3) частота дыхания и минутный объём вентиляции – минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт. ст.;
4) скорость пикового инспираторного потока – в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин;
5) профиль инспираторного потока – нисходящий (рампообразный);
6) фракция кислорода в дыхательной смеси – минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям;
7) выбор РЕЕР – в соответствии с концепцией "оптимального РЕЕР", при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;
8) выбор ауто-РЕЕР – избегать появления высокого ауто-РЕЕР - не более 50% от величины общего РЕЕР;
9) продолжительность инспираторной паузы (ИП) – не более 30% от продолжительности времени вдоха;
10) отношение вдох/выдох – не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1;
11) синхронизация больного с респиратором – использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции.
Алгоритм респираторной поддержки
Поддержание газообмена на различных этапах интенсивной терапии при остром респираторном дистресс-синдроме осуществляется с помощью различных вариантов ИВЛ (CMV, A/CMV, CPPV, PRVC (VAPS), PC-IRV, IMV/SIMV, CPAP). При тяжелых формах ОРДС наиболее "оптимальными" режимами являются PC или PRVC, а не вентиляция по объему (VC).
Индивидуальный выбор параметров и режимов искусственной вентиляции легких, в соответствии с концепцией "безопасной" ИВЛ, обеспечивающих достаточную экскурсию грудной клетки и аускультативное проведение дыхательных шумов в легких с обеих сторон, (CMV, PRVC - Vt+FTPIP (Pplat, MAP)T PEEP (PEEPi) + графический мониторинг вентиляцииT форма волны инспираторного потокаTI/E (PC-IRV)TFiO2) позволяет добиваться удовлетворительной (SaO2>90%, PaO2>60 мм.рт.ст.) или достаточной (SaO2>95%, PaO2>80 мм.рт.ст.) оксигенации у более 85% больных с СОПЛ/ОРДС без существенных нарушений гемодинамики на фоне адекватной гемодинамической поддержки [3].
Алгоритм респираторной поддержки при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) нами представляется следующим образом (рис. 1).
На основании данного алгоритма выбор объема и вариантов респираторной поддержки целесообразно проводить в следующем порядке.
При появлении цианоза, повышенной работы дыхания (тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры), кислородной зависимости (РаО2870 мм.рт.ст., SaO2890% при FiO2<0,4) и расстройств газообмена (AaDO2>150 мм.рт.ст. при FiO2=1,0 или PaO2/FiO2<300 мм.рт.ст. при FiO2= 0,21, Qs/Qt=7-10%), снижении Clt от нормы на 5-15% больной переводится в режим СРАР с уровнем положительного давления в дыхательных путях от 4 до 7 смН2О или BiPAP (3 смН2О и 6 смН2О).
Если на фоне СРАР87 смН2О или BiPAP (84 смН2О и 8 смН2О) сохраняются, или изначально имеются, цианоз, повышенная работа дыхания (одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), умеренные расстройства газообмена (PaO2<70 мм.рт.ст., SaO2=88-92% при FiO2=0,4; AaDO2>300 мм.рт.ст. при FiO2=1,0 или PaO2/FiO2<200 мм.рт.ст. при FiO2=0,21, Qs/Qt>10%), снижение Clt от нормы на 20-35% на фоне стабильной гемодинамики пациент переводится на ИВЛ: режимы - CMV (CPPV, PC) или PRVC (Vt= 8-10 мл/кг, FiO2=0,6, F=80% от возрастной нормы) с уровнем PEEP, равным 4-5 смН2О.
При достижении на фоне выше указанных параметров респираторной поддержки достаточной экскурсии грудной клетки, PaO2870 мм.рт.ст., SaO2=93-95% устанавливается частота аппаратных дыхательных циклов, необходимая для поддержания PaCO2, равное 32-35 мм.рт.ст., а FiO2 снижается до 0,45-0,3 под контролем SaO2.
Рисунок 1