Догляд за хворими з опіковою травмою та відмороженнями

Поняття про опіки

Опік (сотЬизііо) - пошкодження шкіри чи слизових оболонок, час­то з підлеглими тканинами, внаслідок дії на них високої температури (тер­мічний опік), хімічних речовин (хімічний опік), фізичних факторів (ра­діаційні, променеві опіки) чи електричного струму (електроопіки).

Хворі з опіками на сьогодні становлять 1,8-2 % усіх хірургічних хво­рих і 10-12 % усіх травмованих (М.Ю. Повстяний, 1999).

Термічні опіки - трапляються частіше за інші й виникають внаслідок необережного поводження з гарячими рідинами, парою, полум'ям. Термічне ушкодження виникає уже під дією температури 44°С (настає коагуляція тка-

нинного білка), темп його подвоюється при збільшенні температури на кожен градус. Глибина та поширеність опікової рани залежать: 1) від рівня темпера­тури і виду термічного чинника; 2) тривалості його дії; 3) стану організму і чутливості його різних ділянок тіла.

Для кращого розуміння опікової патології необхідно знати деякі анато-мо-фізіологічні особливості шкіри. Площа шкіри становить 1,7 м², а вага її -близько 15 % маси тіла людини. Шкіра складається з епідермісу, дерми та підшкірної основи (рис. 164).

Епідерміс - поверхневий шар шкіри - складається з лускового епіте­лію. Клітини поверхневого епітелію прогресивно ороговівають і поступово злущуються, їх місце займають клітини глибокого (базального) шару і рос­ткової зони епідермісу. Процес розвитку клітин епідермісу від моменту по­яви і до відмирання триває 28 діб (М.П. Черенко, 1998). Під епідермісом розташована дерма (согіит), яка складається з шарів колагенових та елас­тичних волокон і розміщується на підшкірній основі (клітковині). Через шкіру передаються всі види чутливості, відбувається регулювання темпера­тури тіла, вона захищає організм від проникнення в нього ззовні збудників інфекції (мікробів), токсичних речовин (бар'єрна функція) й ін.

Клінічні ознаки. При дії термічного чинника виникають місцеві і за­гальні порушення. Незначні опіки перебігають переважно як місцевий про­цес. При значних ураженнях шкіри в опечених настають суттєві загальні розлади в організмі, що зумовлюють розвиток опікової хвороби. Тяжкість перебігу опіків визначається площею та глибиною ураження шкіри.

Розрізняють чотири ступені опіку: / ступінь - характеризується ура­женням лише поверхневих шарів епідермісу і проявляється пекучим болем, почервонінням та незначним набряком шкіри. Триває він 2-3 дні. Найбільш характерним прикладом опіку І ступеня є опік тіла, що виникає при некон-трольованому прийманні сонячних ванн.

II ступінь - це глибше ураження епідермісу (до базального шару) з
утворенням на поверхні шкіри пухирів, наповнених прозорою, серозною ріди­
ною. Вони виникають внаслідок розширення та підвищення проникності кро­
воносних капілярів шкіри, накопичення рідкої частини крові й відшаруван­
ня поверхневого шару епідермісу. Пухирі виникають через декілька хвилин
після опіку, але можуть утворюватись і на наступний день. При розкритті
пухиря на дні його видно яскраво-червоний сосочковий шар шкіри. При
сприятливому перебігу опіку на 4-6 добу рідина з пухиря всмоктується, а при
вторинному інфікуванні - стає гнійною.

Слід зазначити, що при неускладнених опіках І -І І ступенів шкіра по­вністю відновлюється без формування рубців.

III ступінь - некротична форма, яку поділяють на IIIА і III Б, характе­
ризується змертвінням поверхневого шару шкіри, в тому числі частково і
росткової зони епідермісу {підгрупа А) зі збереженням волосяних цибулин,

потових і сальних залоз. При цьому на фоні гіперемованої шкіри і пухирів утворюються ділянки поверхневого некрозу шкіри (рис. 165). При опіках III ступеня {підгрупа Б) виникає некроз всієї товщі шкіри. Білки клітин шкіри згортаються і утворюється щільний струп. У зв'язку з руйнуванням росткового шару шкіри загоєння в цьому випадку відбувається вторинним натягом. На місці ураження шкіри утворюється грануляційна тканина, яка заміщається сполучною тканиною з наступним утворенням рубця.

IV ступінь - некроз шкіри і розміщених під нею тканин, що виникає при тривалій дії термічного чинника, як правило, полум'я. Це найтяжча фор­ма опіку - обвуглювання, при якій уражається не тільки вся товща шкіри, а й підшкірна жирова клітковина, часто м'язи, сухожилки і навіть кістки. Ура­жені ділянки тіла набувають темного або мармурового забар­влення, щільні при пальпації, втрачаються усі види чутливості (тактильна, больова та ін.). При глибоких опіках нерідко розви­ваються гнійні процеси, внаслі­док чого розплавляються змер­твілі тканини і формуються грубі рубці, на яких з часом мо­жуть утворюватись виразки, що не загоюються (рис. 166).

Переважну кількість тер­мічних опіків складають по­верхневі опіки 1-І І та IIIА сту­пеня.

Слід зазначити, що глибокі опіки IIIБ і IV ступенів пло­щею до 10 % вважаються об­меженими, тоді як опіки більшої площі називають по­ширеними. У дітей віком до 15 років та людей похилого віку (60 р. і більше) поверхневі оп­іки площею понад 15 % і гли­бокі - понад 5 % - вважають­ся тяжкими. Глибокі опіки пло­щею 50 % і більше вважаються несумісними з життям (В.В. Бігуняк, 1999).

Методи визначення площі та глибини опіку шкіри. Найпростіше можна визначити площу опіку шкіри за методом долоні (площа долоні приблизно відповідає 1-1,2 % поверхні шкіри) або за правилом "дев'яток" (схема Уоллеса) (рис. 167). Площа поверхні голови і шиї становить 9 % всієї поверхні тіла; верхньої кінцівки - 9 % (9x2); тулуба спереду - 18 % (9x2); ззаду - 18 % (9x2); нижньої кінцівки - 18 % (9x2) х 2. Сумарно це

становить 99 % (одинадцять дев'яток); 1 % із 100 припа­дає на промежину.

Точніше можна визна­чити площу опікової по­верхні за допомогою "про­зорих відбитків", запропоно­ваних Б.Н. Постніковим. Стерильний лист відмитої рентгенівської або целофа­нової плівки накладають на опікову поверхню. Межу опіку відмічають чорнилом або діамантовим зеленим. Потім плівку накладають на сантиметрову сітку і визна­чають площу в квадратних сантиметрах.

За Г.Д. Вілявіним

(1956) площу опіку наносять

на силует людини заввишки 17 см, вкритий міліметровою сіткою. Кожному

квадрантному міліметру сітки (17000) відповідає один квадратний сантиметр

опіку шкіри дорослої людини зростом 170 см.

Для визначення глибини опіку користуються механічним чи хімічним подразником. При опіках II та III А ступеня чутливість зберігається, тоді як при III Б ступені вона відсутня на подразнення голкою чи змоченою спиртом ватною кулькою. Найточніші методи визначення глибини опіку базуються на даних інфрачервоної термографії та визначенні локального кровообігу (І.С. Кулянда, 1997). При всіх умовах найбільш точна діагностика глибини ураження шкіри можлива тільки з 7-14 дня після травми.

Для зручності позначення площі і ступеня глибини опіку використову­ють таку арифметичну формулу: в чисельнику позначають площу опіку, а в знаменнику - ступінь. Наприклад, опік задньої поверхні тулуба III ступеня підгрупи Б, площа 18 %, позначається так: Термічний опік задньої поверхні тулуба 18/III Б.

Прогнозування опіку. Для прогнозування перебігу опіку у дорослих використовують "Правило сотні"

Р = М + 5,

при якому враховують вік потерпілого (М) + загальну площу опіку тіла у відсотках (3). При збільшенні площі опіку і кількості років у потерпілого пропорційно наростає ризик несприятливого його перебігу. При значенні Р до 60 - прогноз вважають сприятливим; 61-80 - відносно сприятливим; 81-100 - сумнівним; 101 і більше - несприятливим.

Для більшточнішого прогнозування перебігу опіку користуються індек­сом Франка - індекс тяжкості ураження (ІТУ). При його визначенні необ­хідно враховувати площу і глибину ушкодження: 1 % опіку І або II ступеня = 1 од. ІТУ; 1 % опіку ПІА ступеня = 2 од. ІТУ; 1 % опіку ШБ ступеня = 3 од. ІТУ; 1 % опіку IV ступеня = 4 од. ІТУ.

1 = 5 +(3x5),

де І - величина індексу Франка; 5₅ - сумарна площа поверхневого опіку; 3 - коефіцієнт, який свідчить про те, що глибокі опіки втричі важчі як поверхневі. 5 - сумарна площа глибокого опіку.

Прогнозування вважають сприятливим, якщо індекс Франка становить менше 30 од., відносно сприятливим - 30-60 од., сумнівним - 61-90 од., не­сприятливим - більше 90 од.

Важливе значення у визначенні прогнозу і тяжкості ураження опіку має стан дихальної системи потерпілого. Вдихання гарячого повітря, парти може викликати опік дихальних шляхів. Дим може містити азотну, азотисту кислоти, а при згорянні пластика - фосген, гідроціанову кислоту і викликати хімічний опік і набряк легень. При наявності уражень дихальних шляхів до отриманих результатів індексу Франка додають: 1) при пошкодженні ди­хальних шляхів легкого ступеня - 15 од.; 2) середнього ступеня - 30 од.; 3) тяжкого ступеня - 45 од.

Опікова хвороба розвивається при поверхневих опіках (ІІ-ІІІА ст.) пло­щею більше 15 % поверхні тіла і глибоких - більше 5 %. Опікова хвороба -це комплекс клінічних симптомів, які розвиваються внаслідок термічного ураження шкірних покривів і розміщених під ними тканин. У перебізі цієї хвороби розрізняють чотири періоди: а) опікового шоку; б) токсемії; в) сеп-тикотоксемії; г) реконвалесценції.

Опіковий шок подібний до травматичного, але перебігає значно тяжче за рахунок вираженої інтоксикації організму і плазмовтрати. В еректильній фазі шоку хворі збуджені, стогнуть від болю, свідомість їх не затьмарена, пульс почащений, артеріальний тиск нормальний або підвищений, інколи спо­стерігається м'язове посмикування, лихоманка. Триває еректильна фаза 1-1,5 год - довше, ніж при травматичному шоку.

У торпідній фазі шоку хворі загальмовані, апатичні, температура тіла і артеріальний тиск знижуються, шкірні покриви бліді, риси обличчя загост­рені, з'являється задишка, акроціаноз (посиніння губ, вушних раковин, кінчиків пальців). Може виникати блювання. Важливе значення у перебізі шоку мають плазмовтрата і зв'язані з нею зміни у складі крові. Плазмовтрата супроводжується згущенням крові (еритроцитоз, лейкоцитоз), втратою білків, рідин і електролітів. Тяжкість опікового шоку залежить не тільки від глиби­ни і площі ураження шкіри, але й від індивідуальних особливостей організму, його реактивності. Опіковий шок може тривати від декількох годин до 2-3 діб, а потім поступово переходити в токсемію.

Період токсемії. У розвитку токсемії головну роль відіграє всмокту­вання токсичних речовин, які утворюються з тканин організму, що розпада­ються, і бактерій. Стан хворого погіршується, температура тіла підвищується, хворі стають в'ялими, загальмованими. Часто настає марення. Дихання стає поверхневим, пульс частим, слабким, артеріальний тиск зниженим. Через згу­щення крові (втрата плазми) збільшується кількість гемоглобіну, еритро­цитів. Спостерігають зсув лейкоцитарної формули вліво. В сечі з'являється білок, циліндри, еритроцити.

Тривалість токсемії залежить від тяжкості ураження і стану організму потерпілого. При значних опіках вона триває 10-15 днів, а при розвитку інфекції переходить у септикотоксемію.

Період септикотоксемії виникає після розвитку інфекції на опіковій поверхні. Клінічно він майже не відрізняється від токсемії, однак, на відміну від токсемії, опікова поверхня вкривається гнійними виділеннями. Температу­ра тіла набуває септичного характеру (сепсис), наростає анемія, гіпопротеї-немія, грануляції стають в'ялими, блідими. Лихоманка (опікова інфекція), що виникає у тяжкохворих, може тривати до 2 місяців. У цей період настає різке виснаження хворого, яке може закінчитись смертю. Нерідко виника­ють пролежні, інколи - метастатичні гнійники. Важливою ознакою септи­котоксемії є бактеріемія. Найчастіше з крові висівають кокову і бациляр­ну мікрофлору.

Період реконвалесценції. При правильному і повноцінному лікуванні стан хворого покращується, температура тіла нормалізується, у хворих з'яв­ляється апетит, вони набирають ваги. Опікові рани очищаються від некро­тичних тканин. Поряд із цим, утворюються здорові, рожеві грануляції, відбу­вається епітелізація і рубцювання.

Лікування складається з надання першої допомоги потерпілим на до-госпітальному етапі та лікування в хірургічних або спеціалізованих опіко­вих відділеннях. При наданні першої допомоги слід зупинити дію термічно­го чинника; перекрити подачу гарячої води, пари. При загорянні одягу, щоб погасити вогонь, потерпілого необхідно загорнути в ковдру. Одяг швидко знімають або розрізають, потерпілого обливають холодною водою, опечені

ділянки зрошують хлоретилом. Не можна бігти в палаючому одязі - під час руху полум'я розгоряється.

Потерпілого обов'язково виносять з місця пожежі на відкритий простір або в приміщення з чистим повітрям. При асфіксії виконують штучну вен­тиляцію легень ("рот до рота" чи "рот до носа"). При великих опіках потерпі­лого загортають у чисте (краще стерильне) простирадло, марлю, поліетиле­нову плівку або на поверхню шкіри за допомогою розпилювача наносять спеціальну рідку антисептичну пластмасу, яка швидко остигає і стає елас­тичною. При наданні першої допомоги на місці пригоди забороняють прово­дити первинну обробку опікової рани, накладати мазеві пов'язки, примочки, кольорові рідини, які утруднюють оцінку ступеня ураження шкіри і прове­дення наступної обробки рани. Для запобігання інфікування на опікову поверхню накладають асептичну пов'язку. З метою знеболювання потерпі­лому дають анальгін, пенталгін, промедол, морфін, триган і ін. Для зменшення інтоксикації можна дати гарячого чаю, кави, лужної мінеральної води (500-2000 мл). Хворим з поширеними і глибокими опіками уже в машині "швид­кої допомоги" необхідно розпочати введення протишокових розчинів (рео-поліглюкіну, реоглюману, Рінгера-Локка та ін.), проводити оксигенотерапію, ввести наркотичні знеболювальні або дати малий наркоз (закис азоту). По­ряд із цим, таким хворим вводять серцево-судинні засоби.

У стаціонарі, якщо немає ознак шоку, проводять первинну хірургічну обробку опікової рани. Марлевими кульками, змоченими 0,25 % розчином нашатирного спирту, 3-4 % розчином борної кислоти, бензином або теплою мильною водою, відмивають від забруднення шкіру навколо опіку, після чого її обробляють 76° спиртом. Видаляють шматки одягу, сторонні тіла, некроти-зований епідерміс, який відшарувався. Великі пухирі надрізають і випуска­ють їх вміст, дрібні краще не надрізати; відкладений фібрин не видаляють, оскільки під ним відбувається епітелізація рани. Дуже забруднені ділянки опікової поверхні очищають за допомогою 3 % розчину пероксиду водню. Опікова поверхня висушується стерильними серветками.

Місцеве лікування при опіках може здійснюватись двома методами:

Закритий метод лікування застосовують частіше. На опіки наклада­ють пов'язки з різними антисептичними розчинами, емульсіями, мазями, кре­мами. За допомогою цього методу можна створити кращі умови для дії лікарських препаратів та забезпечити активну поведінку потерпілого. Недо­ліками його є великі витрати перев'язувального матеріалу і болючість при проведенні перев'язок.

Ці недоліки не трапляються при відкритому методі лікування.

Відкритий метод. При цьому методі здійснюють висушування опіко­вої рани за допомогою спеціальних аеротерапевтичних установок (АТУ) з ламінарним потоком стерильного повітря, інфрачервоного або ультрафіоле­тового опромінення.

Відкритий метод лікування має ряд переваг: немає необхідності частих болючих перев'язок, здійснюється економія перев'язувального матеріалу, ство­рюється можливість постійного візуального контролю за станом рани. Про­те при цьому виникає необхідність у спеціальному обладнанні, підвищується небезпека внутрішньолікарняної інфекції та ін.

Відкритий метод слід використовувати при опіках обличчя, статевих органів, промежини. Опікову рану необхідно 3-4 рази на добу змазувати маззю, яка містить антибіотики (офлокаїн, стрептолітол й ін.), обробляють аерозолями (левовінізол, олазол, лівіан, пантенол) або антисептичними розчинами.

Для очищення ран застосовують препарати, що посилюють протеолі­тичні процеси (саліцилова, бензойна кислота, трипсин, хемотрипсин та ін.). У разі глибоких опіків і утворення грануляцій краще перейти до закритого методу лікування.

При сприятливому перебізі опіки II ступеня самостійно епітелізуються протягом 7-12 днів, IIIА ступеня - до кінця 3-4 тижня після травми.

Лікування опіків IIIБ-ІУ ступенів, як правило, здійснюється хірургічним способом. Виконують ряд операцій: некректомію, автодермопластику, ампута­цію кінцівки, відновно-реконструктивні втручання. Некроктомію проводять переважно при циркулярних опіках грудної клітки і кінцівок. її здійснюють у ранні строки опіку, тільки після виведення хворого з шоку. Некректомію (вида­лення змертвілих ділянок) виконують переважно на 4-7 добу, тому що в пізні терміни виникає небезпека поширення і генералізації інфекції. Одномоментна некректомія не повинна превищувати 25-30 % поверхні тіла (В.В. Бігуняк, 2000). Одним з кращих способів лікування глибоких опіків (III Б-ІУ ступеня) є автодермопластика. Забір трансплантату (товщиною 0,2-0,4 мм) прово­дять з поверхні здорової шкіри, краще із симетричних ділянок, за допомогою дерматома (рис. 168). Автодермопластику проводять під місцевим або за­гальним знеболюванням. Площа донорської шкіри, взятої для автодермопла-стики, не повинна перевищувати 800-1500 см².

Останнім часом йде інтенсивний пошук нових замінників шкіри. З'яви­лись спроби вирощувати епітелій шкіри хворого в лабораторних умовах з

подальшою трансплантацією його на рану. Ряд вчених про­понує для тимчасового зак­риття опікових ран викорис­товувати синтетичні замінни­ки шкіри (алотрансплантати) і свинячу шкіру (ксенотран-сплантати). їх використання зменшує біль, втрату води, білків і електролітів, покра­щує загоєння ран, скорочує терміни лікування.

Особливо ефективними є ліофілізовані ксенодермотрансплантати (рис. 169), їх з успіхом використовують у багатьох лікувальних закладах України для лікування опікових (II—ІII А, Б—IV ст.), донорських, скальпованих ран і трофічних виразок.

Хімічні опіки виникають внаслідок дії на шкіру, слизові оболонки концентрованих розчинів кислот, лугів, солей деяких тяжких металів, ток­сичних газів (іприт, люізит). Глибина ураження тканин при хімічних опіках залежить від ряду умов: природи речовини, її концентрації, температури навколишнього середовища, терміну дії на тканини.

Дія деяких хімічних ре­човин викликає не тільки ураження шкіри і слизових оболонок, але й може зумов­лювати загальний токсичний вплив, як, наприклад, при опі­ках, викликаних фенолом, со­лями ртуті. При опіках фос­фором може приєднатися токсичне ураження нирок, при опіках фосфорною кис­лотою - печінки.

Клінічні ознаки. Вплив на тканини кислот, солей тяж­ких металів викликає згор­тання білків, забирає в них воду і призводить до утво­рення коагуляційного некрозу з формуванням щільного поверхневого струпа. Концентровані розчини лугів забирають в тканинах воду, зв'язуються з білками і омилюють жири. Тому вони проникають у тканини глибше і при­зводять до їх розплавлення і глибшого ураження, порівнюючи з кислотами. Такий вид некрозу називається колікваційним, вологим. Струп, що утво­рюється при цьому, м'який, при видаленні його тканини кровоточать.

При розповсюджених опіках виникає небезпека розвитку інтоксикації, яка зумовлена всмоктуванням продуктів руйнування тканин. Кількість ток­сичних речовин, що всмокталися, залежить від площі опіку.

Хімічні опіки І і II ступеня відносяться до поверхневих, ІІІ-ІV ступеня -до глибоких. При опіку І ступеня хворі скаржаться на біль, пекучість у рані. При огляді місця дії хімічної речовини спостерігають обмежену гіперемію з незначним набряком шкіри, який помітний при опіку лугами. Всі види шкірної чутливості збережені, больова чутливість підвищена.

При опіках II ступеня спостерігають поверхневий - сухий (при опіку кислотою) або желеподібний - мильний (при опіку лугами) струп. Він дуже тонкий, легко збирається у складку.

При глибоких (ІП-ІУ ступеня) хімічних опіках струп, що утворюється, є щільним і товстим, його неможливо взяти в складку. Він є нерухомим і має вигляд вологого некрозу при опіку лугами, і сухого - при опіку кислотами. Всі види чутливості відсутні. Розрізнити ІП-ІУ ступені хімічних опіків при першому огляді неможливо. При опіках III ступеня некротизуються всі шари шкіри, при опіках IV ступеня настає некроз підлеглих тканин аж до кісток. Лише через 3-4 тижні, коли відпадає опіковий струп, можна визначити гли­бину некрозу: якщо відділяється тільки некротизована шкіра - опік III ступеня, якщо і підлеглі тканини - опік IV ступеня.

Лікування хімічних опіків передбачає раннє (в перші секунди або хвилини) видалення хімічної речовини з поверхні шкіри. Найефективнішим є промивання струменем води (протягом 10-15 хв). Його слід проводити до зникнення запаху хімічної речовини або до зміни кольору лакмусового па­пірця, який прикладають до опеченої поверхні. Після промивання водою нейтралізацію кислоти можна провести 2 % розчином соди, а при опіках лугами - 2 % розчином оцтової або лимонної кислоти. При опіках негаше-ним вапном промивання водою недопустиме, оскільки внаслідок хімічної реакції утворюється тепло, яке може спричинити термічний опік. Негашене вапно, що потрапило на шкіру, видаляють механічним шляхом. Для нейтралі­зації вапна можна робити примочки з 20 % розчином цукру. Після видален­ня хімічної речовини на опечену поверхню накладають суху асептичну по­в'язку і потерпілого госпіталізують в опікове або хірургічне відділення. Подальше лікування проводять, як при термічних опіках.

Радіаційні (променеві) опіки — це пошкодження шкіри, що вини­кають внаслідок специфічної дії на тканини променевої енергії (Б-, (3-, у- та рентгенівських променів, радію й ін.).

Клінічні ознаки. Розрізняють чотири ступені променевих опіків шкіри:

I - еритематозний дерматит, який розвивається після опромінення
дозою в 800-1000 рад. і характеризується гіперемією шкіри, випаданням во­
лосся, пігментацією.

II - бульозний дерматит, який розвивається після опромінення дозою
до 2000 рад. Виникає виражена еритема і набряк шкіри, утворюються пухирі,
наповнені серозним чи кров'янистим вмістом. Перебіг має в'ялий характер,
загоювання відбувається протягом 1-1,5 місяця з залишковою пігментацією
шкіри.

III - гангренозний дерматит, який виникає при дозі до 3000 рад. Місцеві порушення настають через кілька годин. З'являються виражена ери­тема та набряк шкіри, які утримуються 2-3 доби, після чого розвивається некроз. Має дуже повільний перебіг, на місці опіку утворюються рубці, часто хронічні виразки.

IV - некроз шкіри і прилеглих тканин, який виникає при дозі більше 3000 рад., характеризується швидким розвитком некротичних процесів шкіри

і прилеглих тканин, відноситься до тяжких уражень. Ці опіки характеризу­ються тривалим, в'ялим перебігом, на їх місці утворюються великі рубці, які можуть перероджуватись у ракові пухлини.

Слід зазначити, що радіаційні опіки, особливо III і IV ступеня, як прави­ло, супроводжуються променевою хворобою.

Лікування. При променевих опіках необхідно швидко видалити радіо­активні речовини, що потрапили на шкіру, за допомогою води або спеціаль­них розчинів. При сильному болю дають аналгетики, наркотики, застосову­ють футлярні новокаїнові блокади. Для профілактики вторинної гнійної інфекції призначають антибіотики, сульфаніламіди.

Місцеве лікування передбачає накладання антисептичних мазевих по­в'язок. Пухирі надрізають і видаляють їх вміст. При загальних радіаційних ураженнях одночасно лікують променеву хворобу.

Електроопіки виникають при дії електроструму напругою 24 В і більше. Теплова дія струму, згідно із законом Джоуля, залежить від опору тканин, часу контакту з провідником і величини струму.

Клінічні ознаки. Тяжкі ураження, так звані "знаки струму", спостеріга­ють у місцях входу і виходу електричного струму де розвивається коагуля-ційний некроз. Пошкодження тканин подібне до опіків ІП-ІУ ступеня. Рана має кратероподібну форму з сіро-жовтими краями, інколи дном її є кістки. Поряд із цим, у судинах виникає агрегація клітин крові: еритроцитів, тромбо­цитів і лейкоцитів, що зумовлює тромбоз дрібних кровоносних судин, пору­шення кровообігу і розвиток некрозу.

Крім місцевої дії, електричний струм викликає загальні зміни, що харак­теризуються порушенням роботи в першу чергу серцевого м'яза внаслідок електрохімічних і біохімічних змін. При дії струму високої напруги виникає електрошок, який проявляється втратою свідомості, зупинкою дихання, фібри­ляцією шлуночків серця, що може призвести до смерті потерпілого. Харак­терною особливістю електричних опіків є їх повна неболючість внаслідок ураження нервових закінчень.

Другою особливістю електроопіків є прогресування некрозу, який швидко поширюється на підлеглі тканини. Внаслідок тромбозу кровоносних судин ураження поширюється на м'язи, кістки та ін. При ураженні великих судин може розвинутись гангрена кінцівки або інших частин тіла.

Лікування. При наданні першої допомоги ураженому електричним стру­мом необхідно звільнити його від дії струму, провести реанімаційні заходи, якщо в цьому є необхідність, накласти асептичну пов'язку на місце електро-опіку.

При звільненні потерпілого від дії електричного струму слід пам'ятати, що дотик до його тіла може призвести до ураження струмом. Звільнити потерпілого від дії струму можна, вимкнувши вимикач, рубильник, запобіж-

ник; перерубати електричний дріт сокирою або лопатою з сухою дерев'я­ною ручкою; відкинути дріт палицею, дошкою; відтягнути потерпілого, взяв­ши його за край одягу.

Якщо потерпілий знаходиться в непритомному стані, слід терміново про­вести реанімаційні заходи (штучну вентиляцію легень, закритий масаж сер­ця). Найефективнішою є штучна вентиляція легень "рот до рота" (16-20 дихань за 1 хв). її краще проводити за допомогою трубки або спеціального повітровода. Першу допомогу при зупинці серцевої діяльності необхідно проводити якомога раніше, в перші 5 хв, коли ще живі клітини мозку. В усіх випадках необхідно одночасно проводити закритий масаж серця з частотою 50-70 натискувань на ділянку серця за хвилину і штучну вентиляцію ле­гень. Існувала гіпотеза про те, що оживити потерпілого можна, закопавши його в землю. Але вона немає ніякого наукового обгрунтування, а сама процедура є шкідливою, оскільки зумовлює асфіксію, охолодження тіла і втрату часу. Після того як потерпілий прийшов до свідомості, його необхід­но напоїти (вода, чай, кава, але не алкогольні напої), тепло закутати, на ділян­ки опіків накласти сухі асептичні пов'язки. Всіх потерпілих від дії елект­ричного струму негайно госпіталізують.

Загальне лікування електричних опіків таке ж, як і термічних. На відміну від термічних опіків, відмежування некротичних тканин від здорових буває довготривалим. Хірургічну обробку опікової рани проводять у декілька етапів. У разі ураження кісток виконують ранню остеонекректомію, при обвугленні кінцівки - ампутацію. Рання ампутація попереджує розвиток таких усклад­нень, як кровотеча, сепсис, інтоксикація, ниркова недостатність.

Ураження холодом

Відмороження — це ураження тканин, що виникають від дії низької температури. При тривалому перебуванні людини в умовах низької тем­ператури може настати загальне замерзання.

Основними причинами відмороження є: 1) низька температура сере­довища; 2) підвищена вологість і швидкість вітру; 3) місцеві і загальні розла­ди кровообігу (анемія, авітаміноз, виснаження, захворювання судин та ін.).

Клінічні ознаки. Розрізняють чотири ступені відморожень.

Відмороження І ступеня. Експозиція холодової дії невелика. При цьому виникає блідість шкіри, яка при відігріванні набуває синюшного або багрово-червоного забарвлення. Після відігрівання збережені тактильна і больова чутливість, активні рухи в пальцях кисті і стопи. Набряк тканин не прогре­сує. Біль у відморожених ділянках, незважаючи на легкість ураження, може бути від нестерпного до помірно вираженого. Одужання настає на 5-7 день хвороби.

Відмороження II ступеня. Характерною ознакою є утворення пу­хирів з прозорою рідиною, яка, як і при опіках, є близькою за складом до

плазми. Пухирі в основному утворюються на 2 день після холодового ура­ження. Дно розкритих пухирів являє собою сосочково-епітеліальний шар шкіри, який в основному покритий фібрином. Регенерація ушкоджених діля­нок шкіри при відмороженнях II ступеня відбувається повністю, без утво­рення грануляцій і рубців, протягом 1-2 тижнів.

Відмороження III ступеня. Спостерігається некроз усіх шарів шкіри з можливим переходом на підшкірну клітковину. Спочатку утворюються пухирі, наповнені кров'янистим вмістом, шкіра набуває багряно-ціанотичного кольору, на дотик холодна. Після цього формуються некротичні струпи, після відпадання яких утворюються сполучнотканинні рубці. Середній термін ліку­вання становить 35-40 діб.

Відмороження IV ступеня. Характеризується змертвінням шкіри, при­леглих м'яких тканин і кісток у вигляді муміфікації або гангрени. Уже в перші години знижується температура шкіри, настає виражений набряк тка­нин. На 2-3 добу виникає муміфікація або розвивається волога гангрена відмо­рожених ділянок. До кінця пер­шого тижня формується демар­каційна лінія, яка стає чіткішою наприкінці другого тижня, після чого може бути визначена межа уражених тканин. Слід зазначи­ти, що реактивний набряк тка­нин при відмороженнях займає значно більшу ділянку, ніж зона некрозу (рис. 170).

Особливою формою дії холоду на окремі ділянки орга­нізму є примороження.

Приморожений виникає при повторних діях холоду (І ступеня). Уражаються в основному відкриті частини обличчя (кінчик носа, вуха, повіки), кисті, пальці стопи (при тісному взутті). При примороженні шкіра стає синюшною, часом червоного кольо­ру, з пониженою чутливістю і холодною на дотик. Набряк тканин в основ­ному відсутній.

Траншейна стопа. Це ураження виникає у людей, які довгий час пере­бували на холоді в мокрому взутті. Захворювання починається з поступової втрати температурної чутливості в ділянці пальців, потім переходить на підошву і тильну поверхню ступні. Розвитку "траншейної" стопи сприяє не лише довга дія вологого холоду, але і повторне зігрівання стопи і знову дія холоду. Дія повторного зігрівання і охолодження призводить до розладів кровообі­гу, порушення трофіки, нервової чутливості, внаслідок чого розвивається блідість, нечутливість і набряк стопи. Хворі не можуть знову одягнути зняте

взуття. Часто виникають пухирі або виражений набряк стопи. У тяжких випадках виникає тотальний некроз стопи, що перебігає за типом вологої гангрени.

Лікування. Основними завданнями при наданні першої допомоги при відмороженнях є зігрівання кінцівки, відновлення температури тканин до нормальних цифр і попередження розвитку інфекції.

Не можна розтирати відморожену ділянку тіла снігом, оскільки він ще більше охолоджує шкіру, може містити крупинки льоду, що пошкоджують тканини, крім цього, виникає велика небезпека інфікування уражених ділянок.

До останнього часу дискутують про кращий спосіб зігрівання: форсо­ване зігрівання потерпілого за допомогою гарячих ванн; інтенсивний масаж; чи поступове відігрівання організму і ураженої ділянки тіла.

При наданні першої допомоги потерпілого необхідно зігріти у ванні, температуру води в ній протягом 20-30 хв слід поступово підвищувати з 19-20 до 40°С. Одночасно необхідно проводити легкий масаж ураженої ділян­ки погладжуванням від периферії до центру, до потепління і почервоніння стопи. Хворим призначають ліжковий режим з підвищеним положенням кінцівки, проводять тепле закутування і дають гаряче пиття.

Поступове зігрівання не порушує структури охолоджених тканин, у потерпілих спостерігають менше виражену інтоксикацію. При повільному зігріванні і подальшому проведенні лікування, навіть якщо не вдається уник­нути некрозу тканин, він, як правило, є сухим, а при швидкому, активному зігріванні - вологим. Крім цього, при швидкому зігріванні підсилюється больовий синдром, виникає виражена інтоксикація організму.

Зігріту ділянку тіла або кінцівку слід висушити, обтерти спиртом або горілкою, накласти чисту (краще стерильну) пов'язку з товстим шаром вати і укласти (кінцівку) на шину. При відмороженнях ІІ-Ш-ІУ ступенів потерпілому необхідно ввести профілактичну дозу протиправцевої сиро­ватки і анатоксин.

При подальшому лікуванні потерпілих з відмороженнями проводять заходи, спрямовані на відновлення кровобігу в уражених ділянках, лікування місцевого процесу, профілактику інфекційних ускладнень. Хворим призна­чають спазмолітики (но-шпу, спазмоверин, баралгін або спасфон та ін.).

Для зняття спазму периферійних судин та покращення мікроцирку-ляції в кінцівках внутрішньоартеріально вводять суміш із 10 мл 0,25 % розчину новокаїну, 2 мл папаверину, 2 мл 1 % розчину нікотинової кислоти і 10 тис. ОД гепарину. Вказану суміш переважно застосовують у реактив­ному періоді (протягом перших 5 діб після травми).

Призначають антикоагулянти. Добова доза антикоагулянтів (гепарину) становить 30-40 тис. ОД, можна вводити кальципарин, фраксипарин. Крім цього, призначають вітаміни групи В, С та антибіотики широкого спектра дії.

При наявності змертвіння проводять некротомію, ампутацію відморожено­го сегмента, при необхідності - автодермопластику, реконструктивні операції.

Загальне переохолодження (замерзання). У його виникненні має значення вологість, швидкість вітру, температура повітря та стан людини.

Дія низької температури на організм може призвести до зниження тем­ператури тіла і розвитку патологічного стану - гіпотермії (замерзання).

Клінічні ознаки. У розвитку замерзання виділяють дві стадії. Спочатку, незважаючи на низьку температуру навколишнього середовища, температу­ра тіла не знижується, а утримується на відповідному рівні. Цей період охо­лодження називається стадією компенсації. В ній спрацьовують механіз­ми фізичної терморегуляції, спрямовані на обмеження тепловіддачі. Це здійснюється завдяки рефлекторному спазму судин шкіри, зменшенню пото­виділення та посиленню обміну речовин. За умов тривалого або інтенсивно­го впливу холоду механізми терморегуляції перенапружуються, температу­ра тіла знижується і настає друга стадія охолодження - стадія декомпен­сації. У ній знижується температура тіла, пригнічуються життєво важливі функції організму. Смерть настає від зупинки серця і гіпоксії мозку.

При загальному замерзанні у потерпілого розвивається слабість, адина­мія, сонливість, запаморочення, дихання стає поверхневим, виникає брадикар­дія, знижується артеріальний тиск (90-80 мм рт.ст.) і температура тіла.

При подальшому замерзанні і зниженні температури тіла нижче 25°С поступово перестають функціонувати всі органи і системи. У разі зниження температури тіла нижче 20 °С повернути потерпілого до життя неможливо.

Лікування. При загальному переохолодженні в першу чергу необхід­но захистити потерпілого від подальшого охолодження. Його поміщають в тепле приміщення, міняють мокрий одяг, дають гарячого чаю, їжу, алкоголь. Найкращим засобом зігрівання потерпілого є ванна, початкова температура якої 36 °С і поступово підвищується до 40-41 °С протягом 15-20 хв. На тако­му рівні температуру води підтримують до повного зігрівання хворого. По­ряд із цим, потерпілому вводять внутрішньовенно підігріті до 36 °С такі роз­чини: 40-50 мл 40 % глюкози, 5-10 мл 10 % розчину хлориду кальцію, 400 мл реополіглюкіну, перфторану та ін. Ефективність проведених заходів оцінюєть­ся за відновленням дихання, покращенням діяльності серцево-судинної сис­теми (пульс, артеріальний тиск), підвищенням температури тіла, відновлен­ням функцій нирок і ін.