Пропедевтика терапевтичної стоматології
МОДУЛЬ №2: «Пломбувальні матеріали та ендодонтія»
ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ №4: «Ендодонтія»
ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ №31: «Інструментальна обробка кориневих каналів. Сучасні методи обробки кореневих каналів: «Step-back», «Сrown-down». Медикаментозні засоби для хімічного розширення кореневих каналів. Підготовка каналів до пломбування.»
Тривалість заняття – 2 години.
Місце проведення – фантомна зала кафедри терапевтичної стоматології.
Забезпечення: методична розробка, таблиці, слайди, шліфи зубів повздовжні і поперечні, макети і муляжі зубів
Мета практичного заняття:
Загальна: вивчити етапи «Step-back», «Сrown-down» техніки. Препарати для розширення кореневих каналів.
Конкретна:
- вивчити етапи «Step-back» техніки;
- вивчити етапи «Сrown-down» техніки;
- основні медикаментозні засоби для розширення кореневих каналів;
- підготовка кореневих каналів до пломбування.
Завдання на формування початкового рівня знань:
1. Етапи трепанації порожнини зуба.
2. Ендодонтичні інструменти, покази до застосування.
3. Інструментарій, необхідний для препарування каріозних порожнин.
4. Препарати для медикаментозної обробки кореневих каналів.
Література до вхідного рівня знань:
1. Лекції, що читаються на кафедрах терапевтичної стоматології нормальної анатомії, фізіології, гістології, біохімії.
2. Терапевтична стоматологія: Підручник для студентів стоматологічних факультетів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації у двох томах / За ред. професора А.К. Ніколішина. – Т.І. – Полтава: «Дивосвіт», 2005. – 392 с.
3. Данилевський М.Ф., Борисенко А.В., Політун А.М., Сідельникова Л.Ф.,Несін О.Ф. Терапевтична стоматологія. Фантомний курс. – К.: Здоров’я, 2001. – Т. 1. - 392 с.
4.А.К.Ніколішин «Современная эндодонтия практического врача» Полтава, 2003, 86с.
Завдання для контролю вхідного (початкового) рівня знань:
| Задача | Рівень | Еталони відповідей |
| Чи дозволяється поєднувати обробку кореневого каналу 3% гіпо- хлоритом натрію і 2% хлоргексидином: | І | а) так +б) ні |
| Органічні компоненти «змазаного шару» усувають за допомогою? | І | а) 3% перекис водню б) 2% розчин хлоргексидину +в) 5, 25% гіпохлорит натрія |
| Оптимальна локалізація ендодонтичної голки при промиванні кореневого каналу? | І | а) в середній третині б) в коронковій третині +в) між апікальною і середньою третиною г) між коронковою і середньою третиною д) захисну |
Питання, що підлягають вивченню на практичному занятті:
1.Вивчити етапи «Step-back» техніки;
2.Вивчити етапи «Сrown-down» техніки;
3.Вивчити медикаментозні засоби для хімічного розширення кореневих каналів;
4.Підготовка каналів до пломбування.
Організаційна структура заняття:
| Організаційна частина | 2 хв. |
| Контроль вихідного рівня знань | 5 хв. |
| Теоретичне опитування та обговорення питань по темі практичного заняття | 15 хв. |
| Демонстрація наочного матеріалу за темою | 10 хв. |
| Самостійна робота по засвоєнню теми | 35 хв. |
| Контроль кінцевого рівня знань студента та оцінювання успішності | 20 хв. |
| Завдання для самостійної роботи | 3 хв. |
Конвертація у бали традиційних оцінок:
| «5» | «4» | «3» | «2» |
Література:
Основна:
1. Лекції завідувача кафедри терапевтичної стоматології д.м.н., професора Кулигіної В.М.
2. Данилевський М.Ф., Борисенко А.В., Політун А.М., Сідельникова Л.Ф.,Несін О.Ф. Терапевтична стоматологія. Фантомний курс. – К.: Здоров’я, 2001. – Т. 1. - 392 с.
3. Терапевтична стоматологія: Підручник для студентів стоматологічних факультетів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації у двох томах / За ред. професора А.К. Ніколішина. – Т.І. – Полтава: «Дивосвіт», 2005. – 392 с.
4. Боровский Е.В. и соавт. Терапевтическая стоматология.–М. “Медицина”, 1998.– с. 14-45.
5. А.К.Ніколішин «Современная эндодонтия практического врача» Полтава, 2003, 86с.
Додаткова:
Графологічна структура теми:
«S T E P - B A C K» Т Е Х Н І К А »
| «S T E P - B A C K» Т Е Х Н І К А ( «крок назад» ) | ||
| 1. Визначення довжини каналу, розширення апікальної час-тини кореневого каналу, | Фантоми, ендодон-тичний інструмен-тарій (для прямих каналів використо-вують К- римери і К- файли, для ви-гнутих - флексікат - файли і нітіфлекс-файли) розміром 08 - 25, розчини анти-септиків (15% роз-чин ЕДТА, 3-5,25% розчин гіпохлориду натрію). | Після визначення довжини кореневого каналу на підібраних малих розмірах файлів (08-25 розміри за ІSО) за допомогою силіконових стоперів відмітьте довжину кореневого каналу. Інструментом 08 розміру пройдіть до верхівки, обертовими та пилячими рухами розширте верхівку. Аналогічними рухами проведіть очистку і розширення каналу файлом 10 розміру і верніться до розміру 08. Після цього розширте канал файлом 15 розміру і знову верніться до меншого розміру файла (10 розмір) з метою запобігання блокуванню кореневого каналу дентинними ошурками. Цю процедуру повторіть до розширення апікального отвору до 25 розміру. При збільшенні розміру файлу проведіть зрошування кореневого каналу антисептиками. |
| 2. Розширення середньої части-ни кореневого каналу | Фантоми, ендодон-тичний інструмен-тарій (для прямих каналів використо-вують К - римери і К - файли, для виг-нутих - флексікат - файли і нітіфлекс-файли) розміром починаючи з 30, розчини антисепти-ків (15% розчин ЕДТА, 3 – 5,25% розчин гіпохлориду натрію) | На файлі 30 розміру силіконовим стопером відмітьте довжину на 1 мм меншу, чим довжина кореневого каналу. Обертовими та пилячими рухами проведіть розширення кореневого каналу. Верніться до початкового розміру файла, яким закінчили формування верхівки каналу (25 розмір). Потім файлом 35 розміру, на якому відмічена довжина на 2 мм менша від довжини кореневого каналу, проведіть розширення кореневого каналу. Верніться до початкового файлу 25 розміру. Таким чином, поступово зменшуючи глибину введення інструменту на 1 мм, обробіть середню частину кореневого каналу з використанням розчинів антисептиків. |
| 3.Розширення коронкової та середньої части- ни кореневого каналу. | Гейтс дрильбор або п’єзоример відпо-відного розміру, фантоми, розчини антисептиків. | Інструмент введіть у пряму частину каналу, вклю-чіть мікромотор і в момент обертання виведіть Гейс дрильбор із каналу. При цьому видаляються усі уступи стінки кореневого каналу. |
| 4. Вирівнювання уступів на стінці кореневого ка-налу. | Н-файл або К-файлом відповідно-го розміру (відпо-відає розміру фай-ла, яким проводи-лось розширення верхівкової частини кореневого каналу | Обережними рухами Н-файл введіть вздовж коре-невого каналу до верхівки кореня, потім тягнучи-ми рухами видаліть його з каналу. При цьому гострі грані інструмента зрізають виступаючу частину сходинок, що утворились на межі апікальної і середньої третин каналу внаслідок різної довжини інструментів. В результаті обробки Н-файлом канал набуває конічної форми з гладенькими стінками. |
Графологічна структура теми:
Сrown-down» техніки».
| «Сrown-down» Т Е Х Н І К А ( «від коронки вниз» ) | ||
| 1.Визначення робочої довжини каналу | Фантоми, ендодон-тичний інструмен-тарій (для прямих каналів використо-вують К- римери і К- файли, для ви-гнутих - флексікат - файли і нітіфлекс-файли) розміром 08 - 25, розчини анти-септиків (15% роз-чин ЕДТА, 3-5,25% розчин гіпохлориду натрію). | Проводять вимірювальну рентгенограму К- файл вводять у кореневий канал не доводячи до фізіологічного отвору на 3 мм. Розраховують довжину каналу. Визначають «тимчасову робочу довжину». |
| 2. Уведення у кореневий канал К-файлу 35 розміру, розширення устя каналу Гейс дриль борами. | Фантоми, ендодон-тичний інструмен-тарій (для прямих каналів використо-вують К - римери і К - файли, для виг-нутих - флексікат - файли і нітіфлекс-файли) розміром починаючи з 30, розчини антисепти-ків (15% розчин ЕДТА, 3 – 5,25% роз-чин гіпохлориду натрію) | К-файл 35 розміру до точки першого опору, якщо ця величина більша ніж 15-16 мм, то коронкова частина кореневого каналу повинна бути відпрепарована на цю довжину. Для такого препарування використовують Гейтс дрильбори або п’єзоримери. Якщо файл проникає на меншу глибину, то останній препарують К-файлами цього самого розміру. |
| 3.Розширення коронкової та середньої части- ни кореневого каналу. | К-файли, фантоми, розчини антисептиків. | У канал уводять К файл на один розмір менший від попереднього, тобто №30. Його вводять у кореневий канал до точки першого опору і проводять препарування каналу за попередньою методикою. Після кожного оброблення кореневого каналу його зрошують з ендодонтичного шприця розчином антисептика. |
| 4. Визначення «кінцевої» робочої довжини | К- файли, фантоми. | Канал практично є відпрепарований на дві третини робочої довжини. У подальшому проводять визначення робочої довжини кореневого каналу (з метою корекції попередньо визначеної її величини). Визначають «кінцеву» робочу довжину, фіксують її силіконовим стопером. |
| 6. Розширення кореневого каналу. | К-файли,Н-файли, фантоми, розчини антисептиків. | У кореневий канал на величину позначену обмежувачем вводять К-файл №25 і повторюють процедуру препарування. У подальшому повторюють описану вище послідовність препарування кореневого каналу, доти, доки не буде досягнено повної довжини файлом №10.Завершення цієї маніпуляції означає, що робочу довжину кореневого каналу пройдено повністю. Створений апікальний упор і верхівковий отвір відкритий К-файлом №10, має відповідний мінімальний діаметр. В подальшому проводять оброблення кореневого каналу файлами Ходстрема різного діаметра та довжини за методикою файлінгу. |
Графологічна структура теми:
« Засоби для розширення кореневих каналів»
| - розчини на основі ЕДТА («Largal ultra», « Ендосольв Р », «Edetat solution», «Chela-Jen Lіquid» ) - розчин лімонної та пропіонової кислоти «Verifix», 50% лимонна кислота - гелі на основі ЕДТА (Canal +», «Glyde», «Сhela-Jen Gel», «File-Eze», «Канал Глайд», «Канал-Дент. Гель для обработки каналів», «RC-Prep») - 5, 25, 3,2, 1 і 0,5% р-р гіпохлорита натрію: Паркан, Гістоліт, Neocleanser - на основі Трилона Б: рідина та гель Ділатон. - препарати для розпломбування кореневих каналів: «Ендосольв Р», «Ендосольв Е», «Сольвадент». |
Короткий зміст теми:
Вимоги до препарування кореневої порожнини зуба:
1. Створення воронкоподібної форми каналу з мінімальним діаметром в області фізіологічного отвору і максимальним – у його входу .
2. Збереження балансу між діаметром каналу і товщиною його стінок.
3. Збереження незмінної позиції апікального отвору.
4. Створення утримуючої форми для пломбувального матеріалу.
5. Створення достатнього опору у верхівкового отвору, що запобігає проштовхування пломбувального матеріалу.
Існують такі методи проходження та розширення кореневих каналів:
· «Step-back» техніка («крок назад»);
· «Step-down» техніка або «crown-down» техніка («крок вперед» або «від коронки вниз»);
· «Гібридна техніка» («step-back» + «step-down»);
· концепція збалансованих сил (balanced force);
· препарування з використанням профайлів (Profile 04 Taper Series 29 Rotary Instruments);
· багато інших методик.
Найпоширенішою з вищеперерахованих методик є «step-back» техніка.
Умови, необхідні для здійснення «step-back» техніки:
1. Використання у викривлених каналах попередньо зігнутих по формі каналу інструментів (згинання проводять відповідно до даних рентгенографії і з урахуванням робочої довжини інструмента).
2. Під час інструментальної обробки жоден з розмірів інструменту не повинен бути пропущений.
3. Використання техніки «заведення механічного годинника» (Watch - Winding), відповідно до якої після досягнення інструментом його робочої глибини у каналі здійснюються 2-3 його оберти за годинниковою стрілкою і проти годинникової стрілки на чверть оберта з наступною ретракцією (звичайно, для інструментів, які підлягають обертанню). Іноді допускаються короткі несильні «проштовхування» інструменту в канал на глибину до 1 мм.
4. Після чергового збільшення розміру інструмента знову повертаються до попереднього його розміру. Це запобігає блокуванню канала дентинними ощурками.
5. Кожний раз при збільшенні розміру файла ендодонтичні маніпуляції повинні супроводжуватися постійним зрошуванням кореневого каналу антисептиками (краще за допомогою ендодонтичного шприца, у якому є невеликого розміру гнучка голка, що сліпо закінчується). Для промивання кореневого каналу краще використовувати 15% розчин ЕДТА чи 3-5,25% розчин гіпохлорида натрія, які, крім дезинфікуючої дії, сприяють розчиненню органічної та неорганічної структури дентину.
6. Після виведення інструментів з каналу кожний з них повинен бути очищений, повторно зігнутий (при необхідності) і використаний повторно. Очищають і розширюють канал 2-3 рухами одного розміру інструмента.
Етапи проведення «Step-dack» техніки:
Перший етап – проходження кореневого каналу і визначення рабочої довжини. Кореневий канал проходять тонкими файлами до фізіологичного отвору. Для визначення робочої довжини роблять «вимірювальну» ренгенограму.
Другий етап – разширення апікальної частини, формування апікального упора. Ціль цього этапу –утворення області фізіологічної верхівки упора, що попереджує вихід гутаперчі і ендогерметика за верхівковий отвір в процесі пломбування. В результаті обробки апікальної частини каналу надають конічної форми, що відповідає конусності стандартного ендодонтичного інструменту. Канал в апікальній третині розширюють на два – три номери ендодонтичних інструментів, але не меньше, ніж до № 25. Файл, яким закінчують обробку апікальної частини кореневого каналу на рабочу довжину, називається основним « Master file «.
Третій етап – розширення середньої частини кореневого каналу. Ціль цього етапу надання каналу конусоподібної форми. Для попередження блокування дентиними ошурками апікальної частини каналу після кажного нового інструмента повертаються до основного файлу. Післе використання кожного інструмента канал промивається розчином антисептика.
Четвертий етап – розширення коронкової і середньої частини кореневого каналу. Ціль цього етапу –надання устьєвої частині воронкоподібної форми. Цей этап проводять інструментами типу «Gates glidden», послідовно приміняя їх від меньшого номера до більшого, тільки в прямій частині каналу.
П ятий етап – вирівнювання стінок каналу. Ціль цього етапу – сглажування вирівнювання стінок каналу, надання йому конусоподібної форми від апікального упора до устя. Кореневий канал обробляють хедстрем-файлом розміром відповідним «Мастер-файлу», промивая великою кількістю розчином антисептика.
Техніка «Сrown-down» полягає в розширенні кореневого каналу від устя до верхівки кореня з послідовним використанням інструменту від більшого розміру до меншого. ЇЇ застосування запобігає проштовхуванню путридних мас за апікальний отвір. За класичною методикою спочатку обробляють устєву третину каналу машинними повільно обертовими (200-300 об/хв.) Gates glidden борами або машинними К-файлами великих розмірів. У міру просування до апікальної частини каналу застосовують менші розміри інструментів.
Розширення каналу при застосуванні обертових нікель-титанових інструментів здійснюється за мотодіке Crown-down.
1 етап: розширення устя каналу файлом великий конусності 12-06
2 етап: розширення середньої частини файлом меншою конусності 08-04
3 етап: розширення апікальної частини файлом малої конусності 04-02.
Підготовлений кореневий канал до пломбування повинен відповідати таким критеріям:
- бути достатньо розширеним;
- мати конусоподібну форму на всьому протязі (це визначають за контрольною рентгенограмою);
- мати сформований апікальний упор;
- бути повністю звільненим від інфікованого дентину;
- бути чистим, сухим.
Для хімічного розширення кореневих каналів застосовують комплексони, або хелятні речовини, які взаємодіють із мінеральними компонентами дентину і розм’якшують їх. Вони використовуються у вигляді рідин та гелів.
Методика розширення каналів: висушування порожнини зуба, внесення в устя каналів невеликої кількості розчину препарату і нагнітання його в канали за допомогою К-римера чи К-файла механічне розширення ендодонтичними інструментами до отримання результату. За недостатньої декальцифікації дентину в кореневому каналі залишають турунду, зволожену декальцинуючим розчином, під пов’язкою на термін до 7 днів, після чого проводять механічне розширення.
Студент повинен знати:
1. Сучасний ендодонтичний інструментарій, що використовується для проходження і роз-ширення кореневого канала.
2. Методику інструментальної обробки кореневих каналів.
3. Лікарські засоби, що використовуються для медикаментозної обробки кореневих каналів.
4. Методику медикаментозної обробки кореневих каналів.
5. Сучасні методи очищення і розширення кореневих каналів.
Студент повинен вміти:
1. Провести інструментальну обробку кореневого каналу.
2. Провести антисептичну обробку кореневого каналу різними лікарськими препаратами.
3. Провести очищення і розширення кореневого каналу сучасними методами.
Завдання для самоконтролю знань-умінь (вихідний рівень).
1 рівень складності (α=І)
1. Оптимальна концентрація розчину ЕДТА, що використовують для розширення кореневого каналу:
а) 3%
б) 17%
в) 5,25%
г) 2%
д) 50%
2. Устєву частину кореневого каналу за класичною методикою Сrown-down обробляють:
а) кулястими борами
б) Н- файлами
в) машинними повільно обертовими (200-300 об/хв.) Gates glidden борами або машинними К-файлами великих розмірів
г) фісурними борами великих розмірів
д) К-римерами
2 рівень складності (α=ІІ)
1.Які розчини на основі ЕДТА використовують для розширення кореневого каналу:
а) Ендосольв Р
б) Edetat solution
в) Сольвадент
г) Glyde
д) Largal ultra
2.Підготовлений кореневий канал до пломбування повинен відповідати таким критеріям:
а) мати зволожені стінки
б) мати конусоподібну форму на всьому протязі (це визначають за контрольною рентгенограмою)
в) мати сформований апікальний упор
г) бути повністю звільненим від інфікованого дентину
д) містити змазаний шар
3 рівень складності (α=ІІІ)
Задача №1.
Вкажіть переваги розширення кореневого каналу машинними інструментами за методикою Сrown-down?
Еталони відповідей.
1 рівень складності (α=І)
1. Правильна відповідь: б).
2. Правильна відповідь: в).
2 рівень складності (α=ІІ)
3. Правильні відповіді: б), д).
4. Правильні відповіді: б), в),г).
3 рівень складності (α=ІІІ)
Задача №1.
Машинна обробка кореневого каналу за методикою «Сrown Down» (від коронки вниз) запобігає утворенню в дентині кореня зазубрин і сходинок і сприяє евакуації інфікованих мас із кореневого каналу за верхівковий отвір. Конічна форма каналу сприяє його ефективній медикаментозній обробці, дає змогу провести триміну обтурацію.
Завдання для самостійної роботи.
- Реферат на тему: “ Сучасні методики інструментальної обробки кореневих каналів.”