Місцева дія низької температури

(відмороження) ^

Відмороження пов 'язане з тривалим зниженням тка­нинної температури окремих частин тіла при збере­женні температури центрально розташованих органів, тканин і організму в цілому на достатньому рівні.

Як правило, відмороження зазнають периферичні час­тини кінцівок — пальці стоп і кистей і виступаючі частини лиця — ніс, вуха, щоки. Частіше на стопі страждає І палець, а на кистях — Ш-V пальці.

Механізм патологічних порушень, що виникають при відмороженнях, складний. Крім прямої пошкоджувальної дії низьких температур (аж до обледеніння тканин), важ­ливу роль відіграє порушення живлення тканин внаслідок судинних змін. Спазм і подальший параліч судин, в першу чергу, капілярів і дрібних вен, призводить до стазу, тром­бозу, різкого розладу і повного припинення кровообігу.

В розвитку відморожень розрізняють два періоди: при­хований (дореактивний) і реактивний. Прихований період відповідає строку зниження місцевої температури тканин. Реактивний період настає після зігрівання відморожених частин тіла і тільки тоді можливо точно встановити глиби-

Т

Пошкодження від дії температури

ну ураження, залежно вщ якої розрізняють і ступінь відмо­роження.

Відмороження І ступеня характеризується зміною ко­льору шкіри та її набряканням. Суб'єктивні відчуття зви­чайно обмежуються шкірним свербіжем. Іноді спостері­гається пекучий, ломотний біль у суглобах. Наприкінці тижня больові явища зникають, шкіра набуває звичайного вигляду.

Длявідмороження II ступеня характерним є утворен­ня пухирів, що виникають протягом перших 2-3 днів і містять жовтувату прозору рідину. Іноді їх вміст набуває драглистої консистенції. В процесі загоювання шкіряний покрив відновлюється повністю, ніг-гі, що випали, відрос­тають знову. Після загоювання відморожень І-П ступеня тривалий час спостерігається підвищена чутливість до холоду.

Привідмороженні III ступеня починається некроз всієї товщі шкіри, а іноді і підшкірної жирової клітковини. Місце ураження вкрите пухирями темно-червоного, іноді майже чорного кольору з геморагічним вмістом. Іноді пу­хирів немає. Різке набрякання поширюється далеко за межі враженої ділянки. Некротичні тканини відторгують-ся протягом тривалого часу, а рана рубцюється та епітелі-зується протягом 1,5-3 місяців. Іноді загоювання відбу­вається під струпом (муміфікуюча форма відмороження). Наслідком відмороження Ш ступеня є тривалі розлади чутливості та різні порушення трофіки.

Відмороження IV ступеня характеризується відми­ранням тканин ураженої частини тіла, в тому числі і кісток, на всю товщину. Глибина некрозу визначається поступо­во, чітка демаркаційна лінія утворюється лише наприкінці другого тижня.

Т

Пошкодження від дії температури

Відторгнення відмерлих тканин затягується на багато тижнів і навіть місяців. Наслідком відморожень може бути відторгнення змертвілих частин кінцівок з утворенням кукси. Відмороження IV ступеня нерідко ускладнюється висхідною гнійною інфекцією.

В холодну пору року при зіткненні з різко охолоджени­ми металевими предметами може виникнути контактне відмороження. При цьому відбувається швидка коагуляція білка. Такі відмороження зовні схожі з опіками, відобража­ють форму і розміри контактної поверхні охолодженого предмета.

Відмороження рідко є об'єктом судово-медичної екс­пертизи В окремих випадках виникає необхідність вста­новлення ступеня тяжкості пошкодження або стійкої втра­ти працездатності.

6. Загальна дія низької температури (переохолодження)

Тривала дія низької температури навколишнього сере­довища на організм людини при підвищеній вологості повітря і сильному вітрі може призвести до порушення механізмів терморегуляції і поступового зниження темпе­ратури тіла.

Процес переохолодження має фазовий характер. В початковому періоді організм відповідає на дію низької температури посиленням функцій нервової, дихальної си­стем та органів кровообігу. Різко посилюється обмін речо­вин, особливо швидко витрачаються запаси глікогену, РНК в головному мозку, в печінці і м'язах. Все це підвищує теплотворення. Крім того, внаслідок звуження судин шкіри зменшується тепловіддача. Першу фазу переохолоджен­ня, коли температура тіла ще підтримується на нормально­му рівні, вважають компенсаторною.

Ш

Т

Пошкодження від дії температури

Надалі компенсаторні можливості організму висна­жуються і температура тіла знижується, що супровод­жується насамперед пригніченням діяльності центральної нервової системи.

При різкому зниженні температури тіла всі життєві функції поступово згасають (заключна фаза охолоджен­ня) при температурі тіла 25-22° С настає смерть.

Якщо людина раптово потрапляє в холодну воду, смерть може настати протягом нетривалого періоду (1-2 год), ще до розвитку глибокої гіпотермії від судинного колапсу чи первинної зупинки серця.

Охолодження на суші може тривати на багато годин і

навіть добу.

Під час огляду трупа на місці його виявлення — найча­стіше на відкритій місцевості, рідше — в приміщеннях, що не обігріваються, слід звертати увагу на його характерну позу— кінцівки і голова підтянуті до тулуба (поза зщуле­ної від холоду людини, або поза калачиком). Нерідко поза може бути іншою, особливо в осіб, які перебували у стані алкогольного сп'яніння.

Біля отворів носа і рота можна виявити бурульки льоду (ознака Райського).

Часом напальцях верхніх кінцівок виявляються поверх­неві садна або прикушені рани, які є наслідком самопош-кодження при вмиранні потерпілого. Шматочки шкіри від цих пошкоджень можуть бути виявлені в порожнині рота,

між зубами.

Якщо смерть настала у сніжну пору року, то місце перебування трупа внаслідок підтавання снігу виглядає обледенілим. Це вказує нате, що місце перебування трупа є місцем смерті потерпілого.

Оглядаючи місце події, звертають увагу також на на­явність чинників, які могли б призвести до переохолод-

Т

Пошкодження від дії температури

ження тіла. Насамперед, це метеорологічні чинники та характер і стан одягу на трупі.

В деяких випадках після перебування трупа в теплому приміщенні, наслідком чого є виникнення ознак гниття, його можуть транспортувати в місце, де температура на­вколишнього середовища сприяє охолодженню і навіть зледенінню тіла. В такому разі зіставлення наявності ознак гниття з умовами навколишнього середовища вказує на інше місце настання смерті.

При тривалому перебуванні трупа в умовах низької температури (нижче 0°С) відбувається його замерзання із промерзанням тканин. Воно може бути і повним. Зле­денілі трупи досліджують тільки після їх розмерзання. Дослідження слід проводити повільно, при звичайній кімнатній температурі повітря.

При судово-медичному дослідженні трупа виявляють ознаки, які дозволяють вважати переохолодження причи­ною смерті.

Так, трупні плями можуть бути рожевого кольору. Май­же постійною ознакою смерті від переохолодження є втяг-иення яєчок у пахвинні канали {ознака Пупарєва).

На шкірних покривах померлих від переохолодження спостерігається гусяча шкіра, блідість і ціаноз периферич­них частин тіла з відшаруванням епідермісу, що свідчить про зажиттєвість обмороження.

При внутрішньому дослідженні звертають увагу на червоний колір крові, яка перенасичена киснем. Ліва і юловина серця, інші внутрішні органи (особливо черевної порожнини) і порожнини великих артерій переповнені рідкою кров'ю із світлими згортками, на фоні недокрі­в'я м'язів і підшкірної жирової клітковини та блідості шкіри.

Т

Пошкодження від дії температури

Якщо труп був промерзлий, то при його відтаванні виникає гемоліз крові, ступінь якого залежить від швид­кості розмерзання.

Найважливішою діагностичною ознакою смерті від охолодження вважают ь дрібні крововиливи в слизову обо­лонку шлунка, що дістали назву плям Вишневського, який описав їх у 1895 р. Ці плями мають вигляд крапкових або більших за розміром крововиливів бурувато-червоного, брунатного чи майже чорного кольору, що розташовані на верхівках складок слизової оболонки. Плями Вишневсь­кого виявляють у 80-90% випадків смерті від охолоджен­ня. Вони довго зберігаються і можуть бути виявлені навіть при повторному дослідженні трупа через 6-9 місяців.

Щодо механізму утворення плям Вишневського прий­нято вважати, що внаслідок дії холоду на центральну не­рвову систему порушується регуляція її трофічної функції, зокрема, черевного сплетення. Це призводить до вазомо­торних розладів у шлунку та кишках, підвищеної проник­ності стінок судин слизової оболонки шлунка з подальшим діапедезом еритроцитів. Під впливом соляної кислоти шлункового соку еритроцити руйнуються і утворюється солянокислий гематин, що надає плямам Вишневського буруватого кольору. При гістологічному дослідженнів,проекції цих крововиливів виявляють некроз слизової обо­лонки. Плями Вишневського можуть не спостерігатися, якщо охолодження відбувається швидко. Як правило, вони не виявляються при дослідженні трупів дітей, померлих від переохолодження.

Підвищення проникності стінок судин зумовлює і ви­никнення діапедезних крововиливів у інших внутрішніх органах. Їх окремий варіант — дрібні крововиливи в нир­кових мисках, які дістали назву ознаки Фабрикантова.

Т

Пошкодження від дії температури

Часто виявляється набрякання м'якої мозкової оболон­ки і різке повнокрів'я судин внутрішніх органів.

У разі смерті від переохолодження спостерігається пе­реповнення сечового міхура сечею внаслідок порушення його інервації. При цьому настає параліч непосмугованих м'язів міхура та його розширення (ознака Самсон-Пммер-штерна). Іншою діагностичною ознакою смерті від охо­лодження може бути наявність ацетону в крові і сечі.

Якщо труп перебував у стані промерзання, то зледенін­ня тканин мозку в ряді випадків призводить до збільшення його обсягу з подальшим розтріскуванням кісток черепа і розходженням швів. Під час розтріскування кісток черепа можуть виникати післясмертні розриви шкіри і прилеглих тканин. Диференційна діагностика цих пошкоджень із зажиттєвими досить складна. Про післясмертне поход­ження переломів свідчить відсутність крововиливів у м'я­ких тканинах голови і непрямий механізм утворення тріщин.

Внаслідок того, що танатогенез при дії низьких темпе­ратур пов'язаний з різким перенапруженням компенсатор­них функцій, особливо посилюється теплотворення, що призводить до значних енерговитрат, зокрема збільшуєть­ся втрата вуглеводів. У зв'язку з цим при гістологічному дослідженні спостерігається повне зникнення глікогену з печінки, підшлункової залози, головного мозку і міокарда, ліпоїдів із клітин кори надниркових залоз, що має діагнос­тичне значення для експертизи.

Нерідко виявляються проліферація і некротичні зміни клітин епітелію прямих канальців нирок (ознака Кас 'яно-

на).

Основним питанням судово-медичної експертизи тру­па при загальному переохолодженні є встановлення при­чини смерті. Доведення факту смерті від загальної дії

Т

Пошкодження від дії температури

холоду грунтується на наявності морфологічних ознак, серед яких найважливішими є плями Вишневського, зник­нення глікогену. Та РНК з клітин головного мозку, печін­ки, м'язів. Потрібно враховувати метеорологічні дані і оцінювати ступінь впливу чинників, що відображають стан загальної опірності організму.

Таким чином, усі ці ознаки дозволяють встановити, що смерть настала безпосередньо від переохолодження.

Більш ніж у 70% загиблих від загального переохолод­ження в організмі виявляють різну концентрацію етилово­го алкоголю. Алкоголь сприяє розширенню судин шкіри і тим самим посилює тепловіддачу. Постраждалий суб' єктив-но відчуває тепло, в нього складається оманливе уявлення про температурний комфорт. Великі дози алкоголю безпо­середньо пригнічують функцію центрів терморегуляції.

Як у разі смерті від переохолодження, так і при алко­гольній інтоксикації в слизовій оболонці шлунка утворю­ються крововиливи. На відміну від переохолодження при алкогольній інтоксикаціївониглибші.розташованів під сли­зовому шарі шлунка і не знімаються спинкою ножа. Вважа­ти причиною смерті загальне переохолодження можливо лише при відсутності ознак тяжких пошкоджень, хвороб і отруєнь, які самостійно можуть призвести до смерті.

Смерть від переохолодження тіла частіше буває нещас­ним випадком, причому у дорослих вона нерідко пов 'язана з алкогольним сп'янінням і засинанням на холоді. Відомі випадки самогубства шляхом переохолодження психічно хворих осіб. Іноді спостерігаються випадки вбивства шля­хом переохолодження роздягнених новонароджених, які померли при температурі, що значно перевищувала 0° С.

РОЗДІЛXII