Підготовка хворого до переливання: проба на індивідуальну сумісність, резус-сумісність, біологічна проба.

Перевірка документації та якості трансфузійного засобу.Перед кожним переливанням гемотрансфузійного засобу слід перевірити паспорт, термін зберігання, герметичність флакона та оцінити його вміст. Паспорт

(етикетка) повинен містити всі необхідні відомості: назву засобу, дату заго­товки, групову і резусну належність, реєстраційний номер, прізвище та ініціа­ли донора, прізвище лікаря, який проводив заготовку крові, а також етикетку "стерильно". Флакон повинен бути герметичним. При огляді гемотрансфуз-ійного засобу він не повинен мати ознак гемолізу, сторонніх включень, згустків, осаду та ін. Переливання такого гемотрансфузійного засобу дозволяється, якщо групова і резусна належність їх співпадає з такими у хворого. Методика виконання проб на сумісність.

В усіх випадках перед кожним переливанням крові або її компонентів необхідно визначити групу та резус-належність крові хворого і донора. Крім того, повинні бути проведені обов'язкові проби на сумісність. Розріз­няють: 1) індивідуальну пробу на сумісність за системою АВО; 2) за ре­зус-фактором (у процесі підготовки до трансфузії); 3) біологічну пробу (на початку переливання).

Для виконання перших двох проб необхідно мати сироватку крові хво­рого. Вона повинна бути свіжою, отриманою в день переливання крові або напередодні (але не більше, ніж за один день до трансфузії) за умови її зберігання при температурі +4 - +6 °С.

Для отримання сироватки беруть 4-5 мл крові у пробірку без стабіліза­тора, на якій тут же надписують прізвище та ініціали хворого, групу його крові й дату. Після цього таку кров ставлять у штатив і поміщають у холодильник для відстоювання. Якщо потрібно пришвидшити відділення си­роватки, пробірку з кров'ю центрифугують 5-7 хв при 2000-3000 об/хв. Після зсідання і ретракції згустка від нього відділяється сироватка, яку і використовують для проб на сумісність.

Кров донора для проведення проб беруть із флакона після того, як його підготували до переливання.

Пробу на індивідуальну сумісність проводять у добре освітленій кімнаті при температурі приміщення в межах +15-25 °С. На білу поверхню (порце­лянову тарілку, пластинку) піпеткою наносять краплю сироватки хворого і збоку від неї у 5-10 разів меншу краплю крові донора, після чого перемішу­ють сухою скляною паличкою або різними кутами предметного скла, відтак тарілку злегка похитують протягом 5 хв і одночасно слідкують за результа­том реакції. Відсутність реакції аглютинації (проба негативна) свідчить про сумісність крові донора і реципієнта за системою груп крові АВО. Поява аглютинації (проба позитивна) свідчить про їх несумісність і недопустимість переливання даної крові (рис. 67). При несумісності за групами крові реак­ція аглютинації відбувається протягом першої хвилини. Слід пам'ятати, що при низькому титрі групових антитіл у сироватці крові хворого або при слабко вираженій активності аглютиногену А у донора (підгрупа А ) вона може наступати значно пізніше. Тому спостерігати треба не менше 5 хв.

В сумнівних випадках проводять теплову пробу на індивідуальну сумісність.

Теплова проба на індивідуальну сумісність. На чашку Петрі нано­сять 2-3 краплі сироватки хворого і краплину крові донора у співвідно­шенні 10:1, їх змішують скляною паличкою (крапля повинна бути достатньо великою і масивною). Для кращої оцінки проби краплю рекомендують по­містити на предметне скло. Між ним і чашкою кладуть кружечок фільтру­вального білого паперу. Чашку опускають плавати на водяну баню при температурі 44-48 °С на 10 хв (для водяної бані використовують апарат "Резус-1", при його відсутності - каструлю об'ємом не менше 2 л). Для зменшення випаровування сироватки (підсихання краплі) чашку Петрі ре­комендують накрити паперовим кружечком. Через 10 хв чашку виймають і оцінюють результат (рис. 68).

Пробу необхідно оцінювати в першу хвилину, похитуючи предметне скло із краплею над білим фоном або над засвіченою лампою (при відсутності фільтрувального паперу). Коли ці умови не виконуються, при вистиганні краплі може відбутися неспецифічна аглютинація. Іноді при підсиханні краплі і випа­данні фібрину на її поверхні може утворюватися плівка, яку необхідно обе­режно зняти, зачепивши за її край голкою для ін'єкції. Наявність аглютинації (проба позитивна) свідчить про індивідуальну несумісність крові донора та реципієнта і переливати таку кров категорично забороняється.

Проби на сумісність за резус-фактором. Для визначення резус-суміс-ності останім часом використовують пробу з 33 % розчином поліглюкіну. Цю пробу проводять у пробірці без підігріву. На дно пробірки вносять 2 краплі сироватки хворого, 1 краплю донорської крові і 1 краплю 33 % розчи­ну поліглюкіну. Потім вміст пробірки перемішують, повертаючи її, і надають такого положення, щоб вміст розпливався по стінках пробірки. Цю процеду­ру продовжують протягом 5 хв. Після цього в пробірку доливають 3-4 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, перемішують його і розглядають на

світлі. Якщо вміст пробірки залишається рівномірно забарвленим, без ознак аглютинації, кров донора є сумісною з кров'ю хворого за резус-фактором йі₀(О) і її можна переливати. У сумнівних випадках пробу необхідно повто­рити або провести нову з 10 % розчином желатину на водяній бані.

Проба на резус-сумісність з 10 % розчином желатину. її проводять у пробірці при температурі 46-48 °С. На дно лабораторної пробірки поміща­ють одну краплю крові донора, після чого додають дві краплі підігрітого до розрідження 10 % розчину желатину і 2-3 краплі сироватки крові хворого. Вміст пробірки перемішують (шляхом струшування) і поміщають на 10 хв у водяну баню при температурі 46-48 °С. Після цього пробірку виймають із водяної бані, додають до неї 5-8 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, перемішують її вміст і після 1-2-разового перевертання пробірки перегляда­ють на світлі неозброєним оком або через лупу. Наявність аглютинації у вигляді суспензії дрібних, рідше - великих грудочок на фоні просвітленої або повністю знебарвленої рідини означає, що кров донора несумісна з кров'ю хворого і не може бути йому перелита. Якщо вміст пробірки залишається рівномірно забарвленим, з легкою опалесценцією і в ній не спостерігається аглютинація еритроцитів, то кров донора сумісна з кров'ю хворого.

Проба на резус-сумісність має важливе значення, особливо при наявності у хворого обтяженого трансфузійного, а у жінок - і акушерського анамнезу.

Пробу на резус-сумісність проводять як при переливанні резус-пози-тивної крові резус-позитивному, так і резус-негативної крові резус-негатив-ному хворому. Пробу проводять з кожним флаконом донорської крові, ерит-роцитарної маси, відмитих еритроцитів.

Слід пам'ятати, що проби на групову і резус-сумісність ні в якому разі не замінюють одна одну. За допомогою цих проб з'ясовують сумісність різних аглю­тиногенів і аглютинінів крові, які проявляють себе при різних умовах. Тільки проведення обох проб може своєчасно запобігти переливанню несумісної крові.

Біологічна проба. її проводять безпосередньо після венепункції шляхом переливання струминно 3 рази через кожні 3 хв по 10-15 мл крові (еритроци-тарної маси, відмитих еритроцитів, плазми). Слід пам'ятати, що біологічну про­бу на сумісність у дітей виконують так само, як і у дорослих, триразово, але меншими порціями: дітям до 2 років - 2 мл, до 5 років - 5 мл, до 10 років -10 мл, дітям старше 10 років - по 10-15 мл. Для попередження згортання крові в голці під час трихвилинного інтервалу трансфузію можна продовжи­ти рідкими краплями (до 20 крапель на хвилину). Грубою помилкою вважа­ють вливання вказаних доз крові не струминно, а крапельно. При крапель­ному вливанні можна перелити значно більшу кількість несумісної крові без вираженої реакції, але з наступним розвитком посттрансфузійного шоку. Під час біологічної проби слід ретельно спостерігати за станом хворого (скарги, зовнішній вигляд, дихання, пульс). І тільки за відсутності клінічних проявів реакції при триразовому вливанні хворому гемотрансфузійної рідини (біоло-

гічна проба негативна) дозволяють продовжити переливання решти транс-фузійної рідини - крапельно або струминно, залежно від показань. У випадку несумісності крові поведінка хворого стає неспокійною, самопочуття його погіршується: з'являється лихоманка, відчуття стиснення в грудях. Хворий скаржиться на біль у попереку, животі, голові. Пульс, як правило, стає малим і частим, знижується артеріальний тиск. Дихання прискорюється і стає поверх­невим. Шкіра обличчя набуває ціанотично-червоного кольору, яке змінюється блідістю. При виникненні будь-якої із описаних ознак переливання крові або її компонентів чи інших рідин повинно бути негайно припинене. Хворий підля­гає лікарському спостереженню, при цьому з'ясовують причину реакції або ускладнення, проводять необхідне лікування.

Біологічна проба на сумісність практично попереджує можливість пере­ливання несумісної крові за системою АБО, переливання недоброякісної крові (гемолізованої, інфікованої, перегрітої), а також виявляє індивідуальну підви­щену чутливість кожного реципієнта до крові донора.

Техніка переливання

Дозування, метод і способи переливання будь-якої трансфузійної рідини визначається лікарем-куратором у кожному конкретному випадку.

Пряме переливання передба­чає переливання крові безпосеред­ньо від донора (попередньо обсте­женого) хворому без стадії стабі­лізації або консервування крові (рис. 69). Шлях введення - тільки внутрішньовенний.

На сьогодні метод прямого пе­реливання крові розглядають як ви­мушений лікувальний захід в ек­стремальній ситуації при розвитку раптової масивної крововтрати і відсутності в арсеналі лікаря не­обхідної кількості компонентів крові (еритроцитарної маси, свіжозаморо-женої плазми, кріопреципітату та ін.). В окремих випадках замість прямого переливання крові можна вдатися до переливання свіжозаготовленої "теп­лої" крові.

Переливання крові, необстеженої на СНІД та інші інфекції, допустиме лише за наявності життєвих показань і відсутності обстеженої крові чи відповідних її компонентів, що повинно бути документально оформлене в карті стаціонарного хворого за рішенням консиліуму лікарів і згоди хво­рого або його родичів. Переливання необстеженої донорської крові в та­ких випадках не знімає відповідальності з лікаря-куратора за її повне об­стеження після переливання!

Непряме переливання здійснюється за допомогою системи одноразо­вого користування з фільтром, до якої безпосередньо приєднується флакон, і є основним методом переливання (рис. 70). Внутрішньовенне введення (ве­непункція, веносекція (рис. 71), катетеризація вен) є найбільш ефективним способом переливання. Значно рідше в лікувальній практиці використову­ють такі шляхи введення, як внутрішньоартеріальний, внутрішньокістковий та ін. (рис. 72).

Обмінне переливання крові. Часткове або повне видалення крові з крово­носного русла реципієнта з одночасним заміщенням її адекватною або більшою

кількістю донорської крові. Ос­новна мета цієї операції - вида­лення разом з кров'ю різних отрут (при отруєннях, ендоген­них інтоксикаціях), продуктів розпаду, гемолізу і антитіл (ге-мотрансфузійному шоці, тяжких токсикозах, отруєннях, гострій нирковій недостатності та ін.). Обмінне переливання крові з ус­піхом можна замінити лікуваль­ним плазмофарезом, при яко­му видаляють до 2 л плазми і замінюють її реологічним плаз-мозамінником і свіжозамороже-ною плазмою.

Автогемотрансфузія. Переливання хворому власної крові. Здійснюєть­ся при заготовці власної крові у хворих перед великими операціями або шля­хом реінфузії крові, зібраної із серозних порожнин (плевральної, черевної і ін.) під час операції при масивних кровотечах.

Запланована автогемотрансфузія має ряд переваг над переливанням до­норської крові: виключається небезпека ускладнень, пов'язаних з несумісні­стю, перенесенням інфекційних захворювань (гепатит, СНІД і ін.), ризиком алоімунізації і ін. Використання методу автогемотрансфузії особливо пока­зано при оперативних втручаннях у хворих, де передбачають велику крово­втрату, при наявності у них порушень функції печінки і нирок, що суттєво підвищує ризик можливих посттрансфузійних ускладнень при переливанні донорської крові або еритроцитів. Метод автогемотрансфузії є протипоказа­ним при наявності запальних процесів, сепсисі, ураженнях печінки і нирок, а також при панцитопенії. Абсолютно протипоказане застосування методу автогемотрансфузії в педіатричній практиці.

Реінфузія крові. Є різновидом автогемотрансфузії і полягає в перели­ванні хворому крові, яка витекла в ранові або серозні порожнини (черевна, грудна) і знаходилася в них не більше 12 год (при більшому терміні зростає ризик її інфікування).

Цей метод широко використовують при позаматковій вагітності, розри­вах селезінки, пораненнях органів грудної клітки, черевної порожнини, при травматичних операціях. Для його здійснення необхідне відповідне облад­нання, яке складається із стерильної посудини, черпака, набору трубок, елек-тровідсмоктувача, одноразової системи та ін.

В якості стабілізатора для вилитої крові використовують стандартні гемоконсерванти (цитрат натрію, циглюфад, глюгіцир, цитроглюкофосфат і ін.) або гепарин. У більшості випадків зібрану під час операції кров розво­дять ізотонічним розчином натрію хлориду у співвідношенні 1:1 і додають 1000 ОД гепарину на 1000 мл крові.

Переливання здійснюють через систему для інфузії з фільтром. Краще проводити переливання через систему із спеціальним мікрофільтром.

Швидкість введення гемотрансфузійних рідин. При шокових станах, особливо в поєднанні з масивною крововтратою, коли виникають загрозливі гіповолемічні та анемічні порушення, коли необхідно швидко збільшити об'єм циркулюючої крові, доцільно проводити переливання струминним способом в одну або декілька вен. В усіх інших випадках переливання гемотрансфу­зійних рідин, як правило, проводять повільно, крапельним способом. Цей спосіб дозволяє вводити значну кількість трансфузійних рідин без особливого ризи­ку, пов'язаного з перевантаженням серцево-судинної системи. Вливання із швидкістю від 20 мл на хвилину вважається струминним, а із швидкістю 15 мл, що відповідає приблизно 40-60 краплям на хвилину - крапельним.

Підготовка трансфузійних рідин. Після візуальної оцінки якості фла­кона з гемотрансфузійною рідиною, яка зберігалася в холодильнику, її треба підігріти (незалежно від шляхів введення). Переливання охолоджених рідин погано переноситься хворими, вони можуть викликати сильні реакції, особ­ливо у тяжкохворих, а також у дітей. Для підігрівання флакон з трансфузій-ною рідиною слід помістити в термостат або підігріти на водяній бані до температури не вище 37°С. Для цього флакон опускають у чистий посуд з теплою водою, температуру якої поступово підвищують від 25 до 36-37 °С (не вище!) шляхом доливання гарячої води. Щоразу при цьому флакон вий­мають, доливають воду, помішують її і вимірюють температуру. Рівень води в посудині повинен бути достатнім і дорівнювати рівню рідини у флаконі. Ети­кетку перед зануренням флакона фіксують гумкою. Необхідно застерегтись від застосування неправильних способів підігрівання: обгортання флакона рушником, змоченим в окропі; підігрівання над газовим пальником, електроп­литкою; дотикання флакона до гарячих предметів; використання гарячої криш­ки стерилізатора та ін. Неправильне підігрівання крові, еритроцитарної маси призводить до денатурації білків плазми, гемолізу еритроцитів та інших змін, у результаті чого при гемотрансфузії виникають тяжкі ускладнення, які можуть закінчитися смертю хворих. Повторне підігрівання крові не допускається.

Фізіологічний розчин, апірогенна дистильована вода для розчинення сухих препаратів крові повинні мати також відповідну температуру 20-30°С. При терміновій потребі розчинник необхідно підігріти у теплій воді при температурі близько ЗО °С протягом 10-15 хв.

У процесі монтажу системи вміст флакона з кров'ю, еритроцитарною масою, плазмою обережно перемішують. Для цього флакон декілька разів переводять із вертикального положення в горизонтальне і повільно оберта­ють навколо осі.

Монтаж системи. Після макроскопічної оцінки, підігрівання крові чи іншої рідини проводять монтаж системи. Для цього звільняють тубус флако­на від обгортки, марлевої серветки, парафіну і змащують його 5-10 % настой­кою йоду або спиртом. Якщо корок флакона закритий алюмінієвою пластин­кою, її відгинають і оголену ділянку корка змащують антисептиком. Монтаж системи проводять згідно з інструкцією, надрукованою на пакеті. Система непридатна для вживання, якщо пакет здутий, порушена його цілісність або закінчився термін зберігання. Після акуратного заповнення системи (про­філактика повітряної емболії) перевіряють групу крові донора, проводять про­би на індивідуальну, резус-сумісність, виконують біологічну пробу.

При переливанні гемотрансфузійних рідин необхідно дотримуватися всіх вимог асептики та антисептики. Монтаж системи треба проводити добре вимитими руками, не доторкатися руками та іншими предметами до голок, обробленого антисептиком корка і шкіри у місці пункції.

При проведенні трансфузії слід дотримуватись таких правил:

1. Один раз проколотий флакон з будь-якою трансфузійною рідиною повинен бути використаний тут же, його не можна відставляти і використо­вувати вдруге через деякий час.

2. Переливати необхідно за допомогою одноразової системи із флако­на, в якому заготовлена гемотрансфузійна рідина.

3. Не використовувати для переливання рідини з порушеною герме­тичністю флакона та без візуальної оцінки його вмісту.

4. У кінці переливання залишити 20 мл гемотрансфузійної рідини і зберігати її в холодильнику протягом двох діб.

5. При відсутності ускладнень при переливанні гемотрансфузійної рідини медична сестра повинна зняти етикетку з флакона, підклеїти її в карту стаціонарного хворого, флакон промити теплою водою і здати для відправ­лення його на станцію переливання крові.

10.5. Ускладнення при переливанні крові та кровозамінників

Усі ускладнення гемотрансфузії поділяють на три основні групи: 1) уск­ладнення механічного характеру; 2) ускладнення, пов'язані із зміною реактив­ності організму; 3) трансмісійні ускладнення, пов'язані з інфікуванням хворо­го різними хворобами при переливанні неперевіреної крові та її компонентів.