Формы нестабильности коленного сустава (по С.П.Миронову с соавт., 1999)
| Показатель клинического обследования | Нестабильность | ||
| компенсированная | субкомпенсированная | декомпенсированная | |
| Жалобы на неустойчивость в суставе | Отсутствуют | Появляются периодически | Возникают даже при обычных нагрузках |
| Возможность активного устранения заданного патологического смещения голени | Устраняется полностью | Устраняется частично | Не устраняется |
| Опороспособность | Не снижена | Не снижена | Снижена |
| Хромота | Отсутствует | Появляется после физической нагрузки | Всегда присутствует |
| Выполнение специальных заданий (ходьба, бег, прыжки) | Возможно без ограничений | Ограничения при большой или длительной нагрузке. Прыжки затруднены | Ходьба без внешней дополнительной фиксации затруднена, бег и прыжки почти невозможны |
| Сила околосуставных мышц | Не снижена | Снижена незначительно | Снижена значительно |
| Выносливость околосуставных мышц к длительной работе | Не снижена | Снижена, но достаточна для бытовых нагрузок | Выполнение бытовых нагрузок затруднено |
| Жалобы на боли в суставе | Отсутствуют | Периодически возникают после продолжительных нагрузок | Постоянны даже при бытовой нагрузке, при физической нагрузке усиливаются |
| Синовит | Может возникнуть, но купируется самостоятельно | Усиливается после нагрузки и самостоятельно не купируется | Может возникать при бытовых нагрузках и самостоятельно не купируется |
При повреждении ПКС отмечают положительный симптом «пе р е д н е-го выдвижного ящика» («А»), при повреждении ЗКС – симптом «заднего выдвижного ящика» («П»): ногу сгибают в коленном суставе до 120°, одной рукой фиксируют бедро, а другой охватывают голень и смещают ее кпереди или кзади (рис. 30.9, а, б). Смещение в пределах 5 – 10 мм расценивают как I степень (+), до 15 мм – как II степень (++), свыше 15 мм – III степень
Для выявления повреждений ПКС патогномоничным признан тест Лахмана (Lachman): из положения пациента на спине с распрямленными ногами коленный сустав слегка сгибают (на 15 – 20°) и смещают в переднезаднем направлении (рис. 30.9, в). Возможно инструментальное определение теста Лахмана с помощью специального прибора – артрометра, что позволяет получить точное значение величины смещения голени.
Для проверки стабильности сустава во фронтальной плоскости определяют симптомы избыточной боковой девиации голени в положении разгибания в коленном суставе: одной рукой фиксируют бедро, а другой отклоняют голень в медиальную или латеральную сторону (рис. 30.9, г, д). При повреждении БКС отмечают положительный абдукционный тест (вальгусная девиация «М»), а при повреждении МКС – положительный аддукционный тест (варусная девиация «Л»). Степень боковой нестабильности определяют на основании угла отклонения оси голени: при полном разрыве коллатеральной связки девиация превышает 20° (III степень).
Радиологическое исследование.Рентгенограммы в стандартных проекциях иногда выявляют расширение медиальной или латеральной суставной щели коленного сустава, однако для получения объективной оценки необходимо выполнить сравнительные функциональные рентгенограммы с максимальной варусной и вальгусной нагрузкой на коленные суставы для объективизации повреждения коллатеральных связок (рис. 30.10) и переднезадней нагрузкой на коленные суставы в положении Lachman для крестообразных связок. В то же время рентгенография выявляет лишь косвенные признаки повреждений связок (нестабильность). Непосредственно определить область разрыва помогают ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография.
Догоспитальная помощьзаключается в наложении транспортных шин. Не следует пытаться определить нестабильность в коленном суставе до того, как будет проведено рентгенологическое исследование – при наличии переломов проведение таких тестов вообще противопоказано.
Лечение.Так как изолированные повреждения связок коленного сустава (особенно – крестообразных) встречаются редко, для определения лечебной тактики необходимо руководствоваться определением степени нестабильности сустава на основании проведенных функциональных тестов. Простая (медиальная или латеральная) нестабильность практически всегда является компенсированной, сложная – чаще субкомпенсированной (наиболее благоприятна антеромедиальная нестабильность – AM, наименее – постеролатеральная – ПЛ и постеромедиальная – ПМ), комбинированная – декомпенсированной.
При условии целости пассивных стабилизаторов сустава (костных компонентов) и повреждении относительно пассивных (связки, мениски) важную роль в восстановлении функции сустава играют активные стабилизаторы (мышцы). Вместе с тем при повреждениях коленного сустава часто развивается мышечная гипотрофия, что может симулировать антеромеди-альную нестабильность I – II степени даже без повреждения связок. При занятиях лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц, активные стабилизаторы в состоянии компенсировать недостаточность крестообразных связок на «+», редко – на «++». Из этого и следует исходить при определении лечебной тактики: в результате лечения необходимо достичь компенсированной формы нестабильности.
При повреждении коллатеральных связок в остром периоде иногда трудно поставить соответствующий диагноз, однако при консервативном лечении по поводу гемартроза (внешняя иммобилизация до 2 нед) у пациента гарантированно разовьется хроническая нестабильность. Консервативное лечение заключается в пункции (по показаниям) коленного сустава с наложением гипсового тутора на 6 нед в положении максимального отклонения голени в сторону поврежденной связки (уменьшая ее натяжение). Такое лечение эффективно при частичных разрывах, однако при полном повреждении БКС рубцовый регенерат в зоне разрыва образуется не во всех случаях, а при повреждении МКС вообще не образуется (ее концы можно сблизить только хирургическим путем). Неэффективны также попытки консервативного лечения разрывов БКС в отдаленные сроки (свыше 2 – 3 нед) с момента травмы.
Оперативное лечение должно проводиться в первые 3 сут после травмы. В эти сроки при разрывах БКС возможно наложение перкутанного погружного шва (рис. 30.11, а). В более поздние сроки, а также при повреждении МКС применяют «открытые» оперативные методики. БКС укрепляют фасцией или сухожилием близлежащей мышцы, а в отдаленные сроки выполняют аутопластику или эндопротезирование полимерной лентой (рис. 30.11, б, в). После операции обязательно наложение внешнего фиксатора (гипсового тутора или шарнирного ортеза) на 6 нед, причем предпочтительнее – шарнирный ортез, так как он дает возможность разрешить ранние (через 3 нед) сгибательные движения в коленном суставе.
Частые сочетания разрывов коллатеральных связок с внутрисуставными повреждениями (крестообразные связки, мениски) диктуют целесообразность выполнения перед началом консервативного или оперативного лечения артроскопи-ческой ревизии сустава.
При повреждении крестообразных связок и субкомпенсированной нестабильности (А+ или А++) в некоторых случаях возможно консервативное лечение (внешняя фиксация гипсовым тутором или ортезом до 6 нед с последующим укреплением активных стабилизаторов коленного сустава). Даже при полных разрывах ПКС пациенты, ведущие малоактивный образ жизни, порой бывают удовлетворены результатом консервативного лечения на фоне субкомпенсированной нестабильности сустава. Пациентам с высокой физической активностью (особенно – спортсменам, лицам тяжелого физического труда) при полных разрывах крестообразных связок показано оперативное лечение. В свежих случаях и при отсутствии диастаза между фрагментами связки возможно ее восстановление сухожильным швом. Традиционно применялись и до сих пор не утратили значения «открытые» операции (доступ к суставу посредством артротомии) по восстановлению крестообразных связок с наложением швов (в свежих случаях при отсутствии диастаза) или пластикой связок с использованием аутотканей или искусственных материалов (рис. 30.12). Методик таких операций предложено много, все они имеют преимущества и недостатки. Сегодня наиболее эффективным и наименее травматичным является артроскопический метод операции, когда после ревизии и санации (удаление поврежденных фрагментов) полости коленного сустава аутотрансплантат или эндопротез связки заводят в сустав и фиксируют под контролем артроскопа, не выполняя артротомии. После операции необходимо восстановительное лечение: до 6 нед – шарнирный ортез, затем – лечебная физкультура (разработка движений в суставе и укрепление активных стабилизаторов).
В реабилитационном периоде следует учесть, что постоянное ношение внешнего фиксатора на коленном суставе (жесткого или шарнирного ор-теза, наколенника из эластичной ткани, эластичных фиксирующих бинтов) не только выполняет защитную функцию, но и приводит к прогрессированию мышечных гипотрофии, ослабляя действие активных стабилизаторов коленного сустава. Поэтому использование внешних фиксирующих повязок необходимо сочетать с активными занятиями лечебной физкультурой в целях укрепления мышц бедра и голени.
Осложнения.Неудовлетворительные результаты лечения связаны прежде всего с неполной или несвоевременной диагностикой повреждений и, как следствие, выбором неадекватной лечебной тактики. Проведение реабилитационного периода (разработка движений в суставе, укрепление активных стабилизаторов) следует расценивать как основной этап лечения.
В лечении нестабильности коленного сустава удовлетворительный функциональный результат иногда возможен даже при дефектах операционной техники, но полностью исключен при дефектах проведения реабилитационного периода.
Киста Беккера.Она располагается в подколенной области и представляет растяжение фиброзной капсулы и синовиальной оболочки сустава. Киста Беккера сообщается с полостью коленного сустава и может изменяться в размерах в зависимости от наполнения ее синовиальной жидкостью (при физической нагрузке объем кисты, как правило, увеличивается). Однако если диаметр отверстия, соединяющего кисту с полостью сустава, очень узкий, а содержимым кисты является мукофибрин или «рисовые тельца», то бывает трудно обнаружить, сообщается ли она с суставом. Киста Беккера более выделяется и напряжена при разогнутом коленном суставе и меньше контурируется, если коленный сустав согнут. Давление на верхний заворот над надколенником с одновременным сжатием подколенной области приводит к выбуханию кисты в области икроножной мышцы. Жалобы связаны в основном с чувством распирания при увеличении кисты, ноющими болями в подколенной области. При небольших размерах кисты жалобы могут полностью отсутствовать. Помимо клинического обследования, диагноз можно уточнить с помощью УЗИ и МРТ. Лечение только оперативное, однако при определении показаний к операции следует учитывать размеры кисты и характер жалоб пациента: абсолютных показаний к операции нет.