Повреждения менисков коленного сустава

Повреждения менисков – наиболее частый вид травмы коленного сустава. В 80 –90 % случаев повреждается внутренний мениск, а в 10 – 20% – наружный, что связано с анатомическим строением менисков: внутренний мениск почти неподвижен. Однако повреждение наружного мениска значительно больше отражается на последующей стабильности коленного сустава.

Механизм поврежденияменисков может быть как прямым, так и непрямым, но в большинстве случаев мениски повреждаются при непрямой травме – быстром повороте на месте, ударе ногой по мячу при игре в футбол, прыжках, танцах вприсядку, падении на ногу. Наиболее часто встречаются ротационный механизм (резкий разворот туловища при фиксированной ноге, а также при согнутом положении коленного сустава: подворот голени кнаружи повреждает внутренний мениск, а подворот кнутри – наружный мениск) и раздавливающий механизм (прыжок с высоты на прямые ноги, резкое разгибание в коленном суставе из положения «сидя на корточках»). Чем больше согнут сустав в момент нанесения травмы, тем больше кзади может быть расположена зона его разрыва.

Классификацияповреждений менисков основана на локализации и форме разрывов. Одна из наиболее распространенных классификаций предложена Центральным институтом травматологии и ортопедии (ГУНЦИТО) им. Н. Н. Приорова (рис. 30.5). Принципиально различать локализацию разрыва в паракапсулярной (кровоснабжаемой) зоне, когда при определенных условиях иногда возможно рубцевание повреждения, и в аваскулярной зоне, когда заживление невозможно.

Диагностика.Непосредственно после травмы диагноз повреждения мениска клинически в ряде случаев поставить не удается из-за наличия гемартроза и болевого синдрома. Правильный диагноз ставят в «хроническом периоде» (через несколько недель, а то и месяцев), когда суставной хрящ уже оказывается в значительной степени разрушен из-за продолжающейся функциональной нагрузки на фоне возникшей дисконгруэнтности суставных поверхностей. Ранняя диагностика возможна при выполнении ультразвукового исследования или МРТ, а также с помощью диагностической артроскопии в «остром» периоде.

Оторванная часть мениска может смещаться в полости коленного сустава и ущемляться между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, вызывая симптом «блокады» (упругое сопротивление при попытках движений, чаще всего – ограничение полного разгибания). При этом травмируется гиалиновый хрящ сустава, что может привести к его дегенеративным изменениям (хондромаляция) вплоть до полного разрушения иногда на значительной площади. В то же время «блокада» сустава не может считаться достоверным признаком повреждения мениска (например, ограничение движений, особенно в остром периоде, может быть вызвано болевым синдромом – «болевой блок»).

После пункции сустава, удаления жидкости и введения в полость сустава 20 мл 2 % раствора новокаина «блокада» может исчезнуть (или оторванный фрагмент мениска переместился на материнское ложе, или снят вызывающий блокаду болевой синдром).

В коленном суставе можно определить скопление или крови (гемартроз), или синовиальной жидкости (посттравматический синовит как реакция синовиальной оболочки на травму и возникшую дисконгруэнтность суставных поверхностей).

Клиническая диагностика повреждений менисков основана на косвенных симптомах, из которых наиболее вероятным является периодически возникающая «блокада» сустава, не вызванная какой-либо повторной травмой (во время ходьбы, приседания, повороте корпуса). Такие «блокады» могут быть весьма стойкими, а могут самостоятельно устраняться пациентом после нескольких попыток болезненных движений (сгибание, вращение) в суставе, что сопровождается отчетливым щелчком. Наиболее характерны рецидивирующие «блокады» для повреждения внутреннего мениска.

Другие, наиболее характерные симптомы:

· периодически повторяющиеся боли в коленном суставе, особенно при нагрузке, чувство неуверенности при ходьбе, прыжках, симптом «лестниц ы» (спускаться по лестнице труднее, чем подниматься);

· хронический синовит (периодически появляется выпот в суставе);

· симптом «щелчка» – при движениях в коленном суставе голень как бы «перекатывается» со щелчком через препятствие в области мениска, чаще – наружного;

· локальная болезненность по проекции суставной ще-л и соответственно прикреплению мениска к суставной капсуле;

· симптом Байкова («разгибания») – суставную щель согнутого на 90° коленного сустава зажимают между I и II пальцами, одновременно другой рукой разгибая голень: при этом боли появляются (или усиливаются) в проекции поврежденного мениска (рис. 30.6, а);

· симптом Штеймана – Бу-харда – усиление болей по проекции соответствующей суставной щели при пассивной ротации кнаружи (внутренний мениск) или кнутри (наружный мениск) согнутой под углом 90° нижней конечности в коленном суставе (рис. 30.6, б);

· симптом «калоши» П е-рельмана – появление болей при активных ротационных движениях голени и стопы, имитирующих надевание калоши;

· симптом «турецкой посадки» – при попытке присесть на корточки со скрещенными ногами («по-турецки») появляется болезненный валик по линии суставной щели (реактивное воспаление капсулы);

· симптом «ладони» – небольшая сгибательная контрактура в коленном суставе: в положении лежа на жесткой ровной поверхности полного выпрямления ноги не происходит; под коленный сустав свободно проходит раскрытая ладонь;

· атрофия мышц бедра и голени (больной постоянно «щадит» ногу при ходьбе) и симптом Ч а клина: при активном поднимании выпрямленной ноги на фоне атрофии четырехглавой мышцы четко контури-руется портняжная мышца;

· симптом Турнера: гипосте-зия кожи по внутренней поверхности коленного сустава.

Радиологическое исследование.Рентгенограмма коленного сустава в двух стандартных проекциях при повреждении менисков не обнаруживает отклонения от нормы. Хрящевая ткань менисков не рентгеноконтрастна. Однако проведение этого исследования обязательно для исключения другой суставной патологии. Такие исследования как контрастная артрография, пневмоартрография в настоящее время практически полностью вытеснены существенно более информативными и неинвазивными ультразвуковым исследованием и магнитно-резонансной томографией. Эти методы исследования могут выявить и такую патологию как кистозное перерождение мениска (чаще – наружного), развивающееся в результате его постоянной микротравматизации. Однако при повреждении менисков ни один радиологический метод не является абсолютно точным, максимальная точность диагностики достигается лишь с помощью артроскопии.

Догоспитальная помощьпри «блокаде» сустава заключается в его иммобилизации без попыток устранения «блока», которые могут привести к дополнительным повреждениям как самого мениска, так и суставного хряща. Показана госпитализация в травматологический стационар.

Лечение.В течение иногда достаточно длительного времени (особенно при ведении малоактивного образа жизни) пациент может не отмечать существенных нарушений функции сустава. Периодически возникающие боли при нагрузке, эпизодическое появление жидкости в суставе (хронический синовит) иногда ошибочно пытаются лечить с помощью противовоспалительной терапии, физиопроцедур. Однако такое лечение может иметь лишь кратковременный эффект (поврежденный мениск не только сам подвергается дегенеративным изменениям, но и разрушает хрящевую поверхность, поддерживая болевой синдром, способствуя быстрому прогрессированию деформирующего остеоартроза, мышечных атрофии и контрактур).

При установленном диагнозе повреждения мениска лечение только оперативное.

До широкого распространения артроскопических операций оперативное лечение заключалось в выполнении артротомии и менискэктомии (секторальная или тотальная резекция). К недостаткам такого вмешательства следует отнести его травматичность, необходимость длительной (до 3 – 4 нед) разгрузки оперированного сустава, а также затрудненность выполнения полноценной ревизии (что особенно важно при повреждении задних отделов мениска, одновременном повреждении обоих менисков, наличии сопутствующих повреждений капсуды, связок, хрящевых поверхностей).

Артроскопические операции позволяют не только уточнить характер патологии, но и выполнить «точечное» вмешательство практически без повреждения жизнеспособных внутрисуставных структур.

При свежих повреждениях мениска в паракапсулярной зоне в некоторых случаях зону разрыва скрепляют швами или специальными скобками, резецируются только нежизнеспособные фрагменты мениска.

Попутно из сустава удаляют рубцовые ткани, хондромные тела, фрагменты поврежденного суставного хряща, выравнивают край резецированного мениска. Дозированную нагрузку после артроскопической менискэктомии разрешают через 3 – 5 сут, полную – через 7 – 10 сут.

Оперативное лечение показано также и при кистозной дегенерации мениска, на фоне которой в большинстве случаев при артроскопии выявляют разрывы дегенерированной ткани.

Атроскопия безусловно является методом выбора при лечении внутрисуставной патологии и, в частности, при повреждениях менисков коленного сустава. С появлением возможности сберегающих малоинвазивных операционных технологий пересмотрено отношение к лечению повреждений менисков, сопровождающихся «блоком» коленного сустава.

При «блокаде» коленного сустава оптимальной тактикой является выполнение экстренной артроскопии без попыток предварительного «закрытого вправления» мениска.

Ротационные, сгибательные и разгибательные движения в коленном суставе, используемые при «закрытом» устранении «блокады», могут нанести существенную дополнительную травму как ущемленному мениску, так и хрящевой поверхности сустава. Отсутствие возможности артроскопического вмешательства в ранние сроки диктует необходимость выполнения артротомии.

Осложнения.Несвоевременное оперативное вмешательство при повреждениях менисков приводит к гибели суставного хряща, быстрому прогрессированию деформирующего остеоартроза, мышечным атрофиям, нарушению двигательной и опорной функции сустава.

Неполноценное оперативное вмешательство (когда в суставе остались фрагменты поврежденного мениска) чревато теми же последствиями.

Сопутствующие травме менисков мышечные атрофии и контрактуры требуют проведения комплекса лечебной физкультуры в послеоперационном периоде, без чего мышечная сила восстанавливается крайне медленно. Осложнения, связанные с самим артроскопическим вмешательством, крайне редки.