Переломы хирургической шейки плеча
По частоте эти переломы занимают первое место среди переломов проксимального конца плечевой кости. Наиболее часто они встречаются у пожилых людей, особенно у женщин. Сенильный остеопороз, истончение кортикального слоя плечевой кости на границе диафиза и эпифиза, возрастные изменения архитектоники костной ткани снижают прочность кости и обусловливают частоту таких переломов.
Аддукционный перелом (рис. 21, в). Центральный отломок находится в положении отведения, дистальный – в положении приведения. При вколоченном аддукционном переломе внутренний край одного отломка внедряется в другой, при невколоченном (встречается редко) фрагменты образуют угол, открытый кнутри и кзади; острые концы дистального отломка при этом могут повредить дельтовидную мышцу и аксиальный нерв.
Абдукционный перелом (рис.21.б). Центральный отломок находится в положении приведения, дистальный – в положении отведения. При вколоченном переломе наружный край одного отломка внедряется в другой; при невколоченном фрагменты образуют угол, открытый кзади и кнаружи. Абдукционные переломы очень часто сочетаются с переломом большого бугорка.
 |
Рис. 21. Переломы хирургической шейки плеча
Б – абдукционный перелом,
В – аддукционный перелом.
При вколоченных переломах без осевого смещения дистальный отломок внедряется в проксимальный отломок по всей плоскости излома.
Диагностика.Определяют отек в области плечевого сустава. Наибольшую болезненность отмечают немного ниже акромиального отростка, в подмышечной впадине, ниже анатомической шейки. Активные движения в плечевом суставе практически невозможны. В случае вколоченных переломов при пассивных ротационных движениях движется и головка, крепитация не определяется, однако отмечается болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по локтевому отростку снизу вверх при согнутом под прямым углом предплечьи). Плечо несколько укорочено, однако определить это укорочение при небольшом смещении и выраженном отеке порой бывает трудно. При невколоченных переломах иногда удается пропальпировать центральный конец дистального отломка. Спустя некоторое время появляется кровоподтек, который распространяется на все плечо и даже на предплечье, а иногда наоборот – спускается по грудной стенке, достигая одноименного крыла подвздошной кости.
Вколоченные переломы без осевого смещения клинически проявляются болью в области плечевого сустава, возможна гематома. При пассивных ротационных движениях головка плеча движется вместе с диафизом плечевой кости, ось плеча не изменена. Часто ставят диагноз «ушиб области плечевого сустава». Во избежание ошибок необходима рентгенография плечевого сустава в двух проекциях.
Диагноз обязательно должен быть подтвержден и уточнен рентгенологически.
Лечение. При вколоченных переломах без смещения, а у пожилых людей – и с умеренным смещением применяют консервативный (функциональный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 60 – 70°, подвешивают на повязке «змейке» или используют брейс, подложив валик в подмышечную ямку. Со 2-го дня производят движения в лучезапястном суставе, с 5-го – в локтевом и с 8 –10-го дня – в плечевом суставе. Обычно такие переломы срастаются в течение 1 мес.
При вколоченных переломах со смещением показана репозиция. В норме угол между головкой и диафизом плечевой кости 135°. Если этот угол меньше 90° (Аддукционный перелом) или больше 180° (абдукционный перелом), это является показанием к репозиции, так как сращение перелома в таком положении приведет к ограничению отведения плеча.
При аддукционных переломах репозиция может быть достигнута при помощи скелетного вытяжения за локтевой отросток на отводящей шине. При этом плечо отведено на 90°, согнуто на 30°, предплечье – в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 5 – 6 нед шину снимают и приступают к разработке движений в плечевом суставе.
При абдукционных вколоченных переломах со смещением руку подвешивают на повязке «змейке» или на косынке, подложив валик в подмышечную ямку. Под действием тяжести верхней конечности угловая деформация в области перелома обычно самостоятельно устраняется. Если этого не произойдет, показано наложение скелетного вытяжения на отводящей шине, но плечо должно быть в положении отведения на 30 – 40°. На 15 – 20-е сутки скелетное вытяжение должно быть снято, конечность на 2 нед иммобилизуют косыночкой повязкой или брейсом.
При абдукционном переломе хирург четырьмя пальцами правой руки фиксирует головку со стороны подмышечной ямки, а левой рукой вместе с помощником приводит руку к туловищу до угла 30°, одновременно выводя ее вперед от фронтальной плоскости на 30 – 40°. После репозиции конечность укладывают на повязку «змейка» с валиком в подмышечной ямке. Проводят контрольную рентгенографию.
Большие возможности для репозиции отломков проксимального отдела плечевой кости имеет скелетное вытяжение на балканских рамах с использованием вправляющих петель (рис. 26.7).
Люди пожилого и старческого возраста плохо переносят скелетное вытяжение и, тем более, гипсовые повязки, ограничивающие экскурсию грудной клетки. Нарушение функции плечевого сустава, неизбежное при не полностью устраненном смещении отломков, практически не беспокоит этих пациентов, ведущих малоактивный образ жизни. Поэтому методом выбора у них является функциональное лечение. У молодых пациентов при не полностью устраненном смещении отломков показано оперативное лечение (открытая репозиция и погружной остеосинтез). В качестве фиксаторов используют спицы, винты или, что предпочтительнее, – специальные пластины.
Осложнения.Вколоченные переломы хирургической шейки плеча редко сопровождаются сосудистыми и неврологическими осложнениями и хорошо срастаются даже у больных старческого возраста. Типичные осложнения связаны с неправильно сросшимися переломами при неустраненном смещении отломков, тугоподвижностью плечевого сустава.
Валик, уложенный в подмышечную область при повреждениях проксимального отдела плеча, «придавливает» ридеровский карман и в значительной степени помогает избежать посттравматической контрактуры плечевого сустава.
Невколоченные переломы хирургической шейки плеча, наоборот, могут привести к повреждению или сдавлению сосудов и нервов, однако при хорошей репозиции и надежной иммобилизации этих осложнений в большинстве случаев удается избежать.