Амидопирин, анальгин, феназон и другие производные пиразолона

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы на тошноту, общую слабость, шум в ушах; далее появляются рвота, одышка, сердцебиение, понижается температура тела.

При тяжёлых отравлениях нарастает оглушённость, сонливость перехо­дит в сопорозное состояние и кому, нередко развиваются судороги. В этот период характерны мидриаз, цианоз, гипотермия, артериальная гипотен­зия.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

• При коматозном состоянии и судорогах промывание желудка через зонд производят после интубации трахеи. Рекомендовано вводить со левые слабительные и энтеросорбенты (активированный уголь, ваулен по 20-40 г и другие ЛС) в виде водной взвеси через рот или зонд.

• Стабилизация кровообращения путём в/в введения кристаллоидных и коллоидных растворов.

• Коррекция кислотно-основного равновесия с помощью в/в введения натрия гидрокарбоната. При стойкой артериальной гипотензии пока­зан преднизолон в дозе 1—3 мг/кг массы тела, адреномиметические ЛС [допамин, добутамин, норэпинефрин (адреналин*)].

АТРОПИН И ДРУГИЕ М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характерны сухость и гиперемия кожных покровов и слизистых обо­лочек, нарушение зрения, тахикардия; широкие зрачки не реагируют на свет. При значительных дозах атропина возникают расстройства психичес­кой сферы: возбуждение, галлюцинации, бред, нарастание оглушённости вплоть до комы; нередки периодические судороги. Возможна гипертермия. У лиц пожилого возраста тахикардия может привести к острой сердечной недостаточности.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Если препарат принят внутрь необходимо промывание желудка через зонд с введением энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20-40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). При возбуждении показаны барбитураты, бензодиазепины. Во всех случаях назначают в/мгалантамин по 1 мл 1% р-ра или аминостигмин в дозе 1-2 мл 0,1% р-ра.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений (возможен рецидив расстройства психики).

БАРБИТУРАТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В зависимости от количества принятого вещества развивается наркоти­ческое состояние от лёгкой оглушённости до глубокой комы. В послед­нем случае возникает угнетение дыхания вплоть до апноэ и нарушение сердечной деятельности. Зрачки вначале узкие, на свет не реагируют; при глубокой коме зрачки становятся широкими, угасают роговичный и кор­неальный рефлексы.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

При наличии показаний следует произвести интубацию трахеи, санацию трахеобронхиального дерева, начать раннюю оксигенотерапию. При неэф­фективном самостоятельном дыхании показана ИВЛ. Больным без созна­ния после интубации трахеи производят промывание желудка с примене­нием энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20-40 г в виде водной взвеси через рот или зонд), вводят солевое слабительное (30 г сульфата магния в 100 мл воды). Гемодинамику стабилизируют внутривен­ным введением кристаллоидных и коллоидных растворов. При коллапсе показаны глюкокортикоиды (гидрокортизон по 250-375 мг или преднизо­лон по 60-120 мг), адреномиметики [допамин, добутамин, норэпинефрин (адреналин*)].

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений.

МОРФИН И МОРФИНОПОДОБНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ

(ОПИЙ, ОМНОПОН, ГЕРОИН, КОДЕИН И ДРУГИЕ)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характерны угнетение сознания вплоть до комы, резкое сужение зрачков и ослабление их реакции на свет, гипертонус мышц, угнетение дыхания вплоть до апноэ, брадикардия, коллапс.

При отравлении кодеином нарушения дыхания могут развиваться при сохранённом сознании.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Необходимы контроль и поддержание дыхания вплоть до ИВЛ, промыва­ние желудка с введением энтеросорбентов (активированного угля, ваулена, СКН по 20-40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). Показаны и другие энтеросорбенты независимо от пути поступления токсиканта. При сохранённом самостоятельном дыхании и отсутствии признаков гипоксии следует ввести специфический антагонист налоксон в дозе 0,8 мг в/в, и при положительной реакции на него (ясное сознание, эффективное само­стоятельное дыхание) дополнительно ввести в/м 0,8 мг. Повторные введе­ния налоксона в дозе 0,8 мг в/м проводят по мере появления рецидивов интоксикации (каждые 3-4 ч). При брадикардии назначают атропин по 1 мг в/в. Проводят инфузионную терапию аналогичную таковой при экзо­токсическом шоке.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений.

ПАРАЦЕТАМОЛ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В первые сутки появляется анорексия, рвота и профузный пот. В даль­нейшем развивается токсическая гепатопатия.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Необходимо промывание желудка с последующим введением энтеро­сорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20—40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). Ацетилцистеин — основной антидот при отрав­лении парацетамолом. Первые 10—16 ч после отравления ацетилцистеин дают перорально в дозе 140 мг/кг массы тела, затем 70 мг/кг массы тела каждые 4 ч (в течение 72 ч всего 17-18 доз). При возникновении рвоты в течение часа после приёма ацетилцистеина его необходимо вводить в/в в дозе 150 мг/кг массы тела (50 мг/кг массы тела в 500 мл 5% р-ра декстро­зы). Раннее использование ацетилцистеина в значительной степени сни­жает выраженность повреждения печени. Показаны инфузионная терапия кристаллоидными растворами с включением 400 мл 3% р-ра натрия гидро­карбоната, симптоматическая терапия.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений.

СУЛЬФАНИЛАМИДЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характерны тошнота, рвота, слабость. При тяжёлых отравлениях выра­жен цианоз, возбуждение или угнетение сознания. Отмечают некротичес­кую ангину, олигурию и другие признаки почечной недостаточности.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Необходимо промывание желудка с последующим введением через зонд 30 г сульфата натрия. Внутрь назначают 300 мл 3% р-ра гидрокарбоната натрия, энтеросорбент (активированный уголь, ваулен, СКН по 20-40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). Показана инфузионная терапия аналогичная таковой при экзотоксическом шоке.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений.

СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характерно опьянение разной степени, которое переходит в угнетение сознания вплоть до комы. Кожные покровы лица гиперемированы, тем­пература тела снижена. Отмечают рвоту, непроизвольное выделение мочи и кала. Зрачки слегка сужены, при гипоксии они расширены; выявляют горизонтальный нистагм. Обнаруживают аспирационно-обтурационный тип нарушений дыхания, возможна механическая асфиксия. Пульс частый, слабый. Коллапс нередко связан с расстройством дыхания.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Необходимо промывание желудка с последующим введением энтеросорбента (активированного угля, ваулена, СКН по 20-40 г в виде водной взвеси через рот или зонд). Показана санация полости рта. Назначают в/вкристаллоидные растворы, 300 мл 3% р-ра гидрокарбоната натрия. При острой дыхательной недостаточности показана ИВЛ, при коллапсе проводят терапию аналогичную таковой при экзотоксическом шоке.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Пациента госпитализируют в центр лечения отравлений.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, со­провождающееся продолжительным снижением систолического АД менее 90 мм рт.ст, и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%, а при высоком риске — 70-90%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцы) у 5—20% боль­ных, нередко сочетается с кардиогенным отёком лёгких.

Факторы риска:

• пожилой возраст,

• передний инфаркт миокарда,

• в анамнезе: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточ­ность, сахарный диабет;

• сниженная фракция выброса левого желудочка.

Изменения сердечного выброса происходят при:

• активации симпатической нервной системы,

• учащении ЧСС, что увеличивает потребность миокарда в кислороде;

• нарушении диастолического расслабления левого желудочка, что спо­собствует отёку лёгких и гипоксемии;

• повышении общего периферического сопротивления сосудов, что вы­зывает усиление постнагрузки на сердце;

• задержке жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличе­ния преднагрузки на сердце.

При шоке замедляется тканевой кровоток, выпотевает жидкая часть кро­ви, развивается гиповолемия, сгущение крови, ухудшаются реологические свойства крови, создаются условия для тромбообразования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Артериальная гипотензия — снижение систолического АД <90 мм рт.ст, или более чем 40 мм рт.ст, ниже обычного уровня в течение 30 мин и более.

• Уменьшение пульсового давления <20-25 мм рт.ст.

• ЧСС >100 или <40 в минуту.

• Нитевидный пульс.

• Одышка.

• Бледность, серый цианоз.

• «Мраморный» рисунок кожи.

• Холодная кожа, покрытая липким потом.

• Возбуждение или нарушение сознания.

• Олигурия (диурез <20 мл/ч).

• Глухие тоны сердца.

• Нередко сочетается с отёком лёгких (влажные хрипы).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Кардиогенный шок следует дифференцировать с другими видами шока, расслоением аорты, аритмией, вазовагальными реакциями, побочными эффектами лекарств.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная гос­питализация.

• Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом.

• Кислородотерапия.

• Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаку застоя: в/в быстро 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 10 мин с повторным введением в суммарной дозе до 400 мл.

• Для повышения АД применяют вазопрессоры (катехоламины, предпочтительно через инфузомат).

o Допамин вводят в/в со скоростью инфузии 2-10 мкг/(кг х мин) с увеличением её каждые 5 мин до 20-50 мкг/(кг х мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении в течение 5 мин, про­должительность — 10 мин. Приготовление раствора: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). При отсутствии инфузомата вводить со скоростью 4—8 капель в минуту. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; требуется постепенное снижение скорости введения. Гемодинамический эффект зависит от скорости введения препарата: в дозе 5-10 мкг/(кг х мин) — положительный инотропный эффект, в дозах, превышающих 10 мкг/(кг х мин), по­вышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Введе­ние препарата в той или иной степени сопровождается увеличением потребления миокардом кислорода и может усугублять его ишемию. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. До­памин не следует смешивать с раствором натрия бикарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как воз­можна инактивация вещества. Применяют в первую очередь при шоке и сердечно-лёгочной реанимации.

o Добутамин вводят в/в со скоростью инфузии 2,5-10 мкг/(кг х мин) с уве­личением её каждые 15—30 мин на 2,5 мкг/(кг х мин) до 20 мкг/(кг х мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении через 1 -2 мин, но может потребоваться 10 мин при медленной скорости ин­фузии, продолжительность — 5 мин. Для инфузомата используют раствор для инфузий 5 мг/мл или разводят 250 мг лиофилизата в 10-20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида до полного растворения, а затем до 50 мл. При отсутствии инфузомата полученный раствор разводят в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 8—16 капель в минуту. Особенности добутамина — обладая выраженным поло­жительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, на общее периферическое сопротивление сосудов влияет незначительно. Добутамин применяют в первую очередь при кардиогенном шоке с отёком лёгких (в частности при осложнённом инфаркте миокарда) и невыраженном снижении АД.

o Появление тошноты или рвоты свидетельствует о большой дозе вазопрессоров, необходимо уменьшить число капель в минуту, потому что при резком повышении АД может произойти истинный разрыв сердца.

o При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АД ме­нее 80 мм рт.ст, допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе 2-4 мкг/мин.

• При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст. Добавить нитраты и морфин.

• Купирование болевого синдрома (морфин).

• Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалицило­вой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция (фраксипарина*).

• Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.

показания к госпитализации

Госпитализация по возможности в кардиохирургическое отделение, потому что может потребоваться проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Больного транспортируют в горизонтальном положении на носилках.

• Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

o Дети: в/в в дозе 4—6 (максимально 10) мкг/(кг х мин). Применять с осторожностью.

o Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/(кг х мин).

• Добутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/мл).

o Дети: в/в в дозе 5-20 мкг/(кг х мин). Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых.

o Взрослые: в/в в дозе 2,5—10 мкг/(кг х мин).

Алгоритм оказания неотложной помощипри кардиогенном шоке (рис. 3-11).

Рис. 3-11. Алгоритм оказания неотложной помощипри кардиогенном шоке. БИТ – блок интенсивной терапии.

22 отек легких

ОТЁК ЛЁГКИХ

Отёк лёгких — критическое состояние, обусловлено нарастающей лево­желудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом кру­ге кровообращения и застою в лёгких.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

• Заболевания миокарда (миокардиты, кардиомиопатия) в стадии деком­пенсации.

• Гемодинамическая перегрузка левых отделов сердца при врождённых пороках сердца.

• Нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, мерца­тельная аритмия).

Классификация

Выделяют интерстициальную (сердечная астма) и альвео­лярную стадии отёка лёгких.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Приступ сердечной астмы чаще развивается в ночное время. Ребёнок беспокоен, жалуется на чувство нехватки воздуха, страх смерти, вынужден­ное положение больного в постели (сидит с опущенными ногами). Отме­чают одышку, мучительный кашель. При аускультации выявляют жёсткое дыхание, сухие хрипы. Нарастает тахикардия. Длительность приступа со­ставляет от нескольких минут до нескольких часов.

При развитии альвеолярной стадии состояние ребёнка критическое. От­мечают выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек. При кашле про­исходит отделение пенистой розовой мокроты. Дыхание поверхностное, частое, с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации в лёг­ких выслушивают большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Тоны сердца глухие, часто развивается ритм галопа, пульс нитевидный. АД часто повышено, в тяжёлых случаях регистрируют гипотонию.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

• Следует придать больному положение сидя с опущенными ногами, на­ложить венозные жгуты на бёдра (на 15-20 мин).

• Необходимо обеспечить свободную проходимость верхних дыхатель­ных путей.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия отёка лёгких приведена в табл. 17-8.

Таблица 17-8. Лекарственная терапия отёка лёгких

Лекарственное средство, доза и способы применения	Примечание
Оксигенотерапия 100% кислородом
Нитроглицерин в дозе 0,5-1 таблетка под язык 1% р-р фуросемида в дозе 0,1-0,2 мл/кг массы тела в/м или в/в струйно 5% р-р диазепама в дозе 0,02-0,05 мл/кг массы тела в/м или в/в струйно или 1 % р-р тримеперидина или морфина по 0,1 мл/год жизни в/м или в/в	При нерезко выраженном застое в лёгких и нормальном АД
Преднизолон в дозе 2-3 мг/кг массы тела в/в струйно	При снижении АД
Допамин в дозе 3—6 мкг/кг массы тела в минуту в/в или добутамин в дозе 2,5-8 мкг/кг массы тела в минуту в/в	При сниженном АД
Поляризирующая смесь: 10% р-р декстрозы в дозе 5 мл/кг массы тела, калия и магния аспарагинат по 0,5— 1,0 мл/год жизни, инсулин растворимый в дозе 1 ЕД на 5 г декстрозы в/в капельно
Дигоксин в дозе насыщения 0,03 мг/кг массы тела в течение 3 сут в/в или внутрь
Нитроглицерин в дозе 0,1—0,7 мкг/кг массы тела в минуту в/в или нитропруссид натрия в дозе 0,5—2 мкг/кг массы тела в минуту в/в	При повышенном АД
0,25% р-р дроперидола в дозе 0,1 мл/кг массы тела в/в или в/м или 5% р-р азаметония бромида детям до 3 лет в дозе 1-3 мг/кг массы тела, старше 3 лет по 0,5-1 мг/кг массы тела в/м

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

• Для уменьшение пенообразования при ингаляция кислорода, его про­пускают через 30% р-р этанола или 2-3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана* в течение 15 мин.

• Дигоксин в 1-е сутки назначают по 50% от дозы насыщения в 3 приёма, на 2-е и 3-й сутки по 25% от дозы насыщения в 2 приёма. После до­стижения терапевтического эффекта поддерживающая доза дигоксина составляет 20% от дозы насыщения, её назначают в 2 приёма.

• При крайней тяжести состояния показаны интубация трахеи, ИВЛ, проведение реанимационных мероприятий и госпитализация в отде­ление реанимации.

23 вопрос. ОНМК.

Лечение

Лечение на догоспитальном этапе заключается в стабилизации нарушенных жизненно-важных функций с целью скорейшей доставки пациента в специализированное отделение для лечения больных с ОНМК (минимизация временных затрат при транспортировке при условии не нанесения вреда состоянию пациента).

Направления базисной терапии

1. Коррекция дыхательных нарушений и профилактика гипоксических повреждений. Для профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. Всем больным с инсультом показано постоянное или периодическое транскутанное определение сатурации кислородом, при снижении данного показателя < 94% необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин. При снижении уровня сознания (менее 8 баллов по Шкале Комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, тахипноэ более 35-40 в 1 минуту показана интубации трахеи и проведение ИВЛ. Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи используют альтернативные методики (двухпросветную ларингеальную трубку, комбитюб, ларингеальную маску). В целях профилактики расширения области гипоксических повреждений мозгового вещества при ишемии (первичной или вторичной) применимы препараты с выраженной метаболической активностью, стимулирующие процессы клеточного дыхания, энергообразования, утилизации кислорода и обеспечивающие антиоксидантное действие (Цитофлавин 10,0 мл, в/в введение в разведении на 100-200 мл 0.9% раствора натрия хлорида; мексидол - этилметилгидроксипиридина сукцинат, 50 мг/мл, в дозе 200–500 мг в/в введение в разведении на 100-200 мл 0.9% раствора натрия хлорида 1–2 раза в сутки).

2. Коррекция АД. В острейшем периоде инсульта повышение АД становится основным фактором, поддерживающим адекватное кровоснабжение мозга при закупорке мозговых сосудов, в связи с чем рутинное снижение ОНМК при инсульте недопустимо! Постепенное снижение АД при подозрении на ишемический характер ОНМК допустимо при цифрах систолического АД, превышающих 220 мм рт.ст., при подозрении на геморрагический характер инсульта АД необходимо снижать при цифрах систолического АД более 180 мм.рт.ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем недопустимым является назначение нифедипина, а в/в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов. При необходимости повышения АД необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами

(дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин или норадреналин). Применение с этой целью глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, дексаметазон) не является оправданным, так как не приводит к значимому управляемому повышению АД и сопровождается риском развития гипергликемии и язвообразования.

3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором является 0,9% р-р хлорида натрия. Однако, для быстрого восполнения объема циркулирующей крови, с целью поддержания адекватного АД, могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6% или 10%.

Гипоосмоляльные растворы (0,45% р-р хлорида натрия, 5% р-р глюкозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии. Единственным показанием для введения глюкозосодержащих растворов является гипогликемия.

4. Отек мозга и повышение ВЧД. Все пациенты со снижением уровня бодрствования должны находиться в постели с приподнятым до 300 головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы: эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано!

5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, уринацией, прикусом языка) и фокальных судорожных припадков (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3—4 мин (необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг).

Часто встречающиеся ошибки

1. Применение хлористого кальция, викасола, аминокапроновой кислоты или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (начинают действовать через несколько суток, при OHMК не исследовались).

2. Назначение ацетилсалициловой кислоты на СМП противопоказано, потому что невозможно исключить геморрагический характер инсульта.

3. Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации.

4. Отказ от госпитализации пациентов с ТИА. Больные с ТИА госпитализируются так же, как и больные с инсультом.

5. Ноотропы в остром периоде инсульта (пирацетам, ноотропил, инстенон, пикамилон и др.) стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения.

6. Также необходимо ограничивать применение сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин, трентал, кавинтон, инстенон) из-за развития эффекта обкрадывания.

Препараты, не рекомендованные для применения у больных с инсультом на догоспитальном этапе

фуросемид

пирацетам

эуфиллин

дексаметазон

преднизолон

нифедипин

Транспортировка в стационар

Острое нарушение мозгового кровообращения (включая ТИА и ОГЭ) является показанием для госпитализации в специализированное отделение для лечения ОНМК. Противопоказаний для госпитализации больных с ОНМК не существует (1++, А).

24 вопрос

Обезболивание: 0,05 мг фентанила с дроперидолом до 2,5—5 мг или до 20 мг промедола, или до 10 мг морфина, или 50—100 мг трамадола в/в за 5—10 мг вплоть до введения в наркоз сибазоном (диазепам) до 03 мг/кг или оксибутиратом натрия до 50—70 мг/кг. Систолическое давление поддерживается на уровне 90—100 мм рт.ст. При гипертензии: нитропруссид натрия в/в до появления эффекта, начиная с 05 мкг/кг/мин и не превышая 10 мкг/кг/мин, вместе с пропранололом (5 мг/амп.) в/в струйно no 1 мг за минуту (1 мг/мин) — каждые 5 мин до достижения эффекта или общей дозы 0,1 мг/кг; или триметафан (5% 5 мл, 250 мг/амп., 500 мг растворить в 500 мл физиологического раствора, 500 мг/500 мл, мг/мл) в/в начиная с 1—4 мг/мин до появления эффекта (max 15 мг/мин). Не применяются диазоксид, гидралазин. При гипотензии: до 500 мл кристаллоидов, при отсутствии эффекта 25—20 мкг/кг/мин допамина или 05—30 мкг/мин норадреналина, или 25—20 мкг/кг/мин добутамина в/в. При отеке легких и застойной сердечной недостаточности — 0,1—5 мкг/кг/мин нитропруссида натрия. Госпитализация: срочная в специализированное кардиохирургическое отделение.