Гипертонический (гипертензивный) криз

- внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (ВОЗ, 1999)

Диагностируют при остро возникшем выраженном повышении артериального давления (систолическое давление обычно выше 180 мм рт. ст., диастолическое — выше 120 мм рт. ст.), сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней (ВНОК, ЕОК, ЕОГ JNC VII 2003)

Код по МКБ X .Нозологические единицы :

I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

I11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца)

I12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек

I13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек I15 Вторичная гипертензия

I67.4 Гипертензивная энцефалопатия

Исследования последних лет показывают, что частота ГК в Российской Федерации велика и имеет тенденцию к увеличению (2, 3).

Классификация.

Для оказания скорой медицинской помощи, прежде всего, следует разделять все случаи повышения артериального давления на состояния: - без непосредственной угрозы для жизни и состояния

- прямо угрожающие жизни

1. Состояния, не угрожающие жизни:
1. Ухудшение течения АГ.
2. Неосложненные ГК.
2. Состояния, угрожающие жизни (критические):
1. Особо тяжелые ГК:
• острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);
• криз при феохромоцитоме;
• эклампсия.
2. Острое и значительное повышение артериального давления при:
• отеке легких;
• ОКС;
• геморрагическом инсульте;
• субарахноидальном кровоизлиянии;
• расслаивающей аневризме аорты;
• внутреннем кровотечении.

Диагностика.

Основной симптом — повышение артериального давления по сравнению с привычными для больного значениями.

Артериальную гипертензию, ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и умеренного повышения артериального давления по сравнению с привычными для пациента значениями, умеренной головной боли.

У части пациентов наблюдаются признаки гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления).

Изолированную систолическую артериальную гипертензию распознают по существенному повышению систолического давления при нормальном диастолическом.

Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на основании высокого (больше 180 и/или 120мм рт. ст.) систолического или диастолического давления соответственно, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха.Характерно существенное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.

Острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется внезапным очень резким повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.

Скорая и неотложная медицинская помощь.

1. Артериальная гипертензия, ухудшение.
1. При повышении артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии:
• каптоприл(капотен) 25 мг сублингвально;
• при недостаточном эффекте дать повторно через 30мин в той же дозе.
2. При повышении артериального давления и гиперсимпатикотонии:
• моксонидин (физиотенз) 0,4мг сублингвально;
• при недостаточном эффекте — повторно через 30 мин в той же дозе.
3. При изолированной систолической артериальной гипертензии:
• моксонидин (физиотенз) в дозе 0,2мг однократно под язык.
2. Гипертензивный криз
1. ГК без повышения симпатической активности:
• урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5мг;
• при недостаточном эффекте повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.
2. ГК с высокой симпатической активностью:

§ клонидин 0,1мг внутривенно струйно медленно.

Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата:

§ соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.

Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).

Для контролируемого снижения артериального давления:

§ урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого артериального давления.

Для устранения судорожного синдрома:

§ диазепам (седуксен, реланиум) по 5мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20мг.

Для уменьшения отека мозга:

§ фуросемид (лазикс) 40–80мг внутривенно медленно.

Гипертензивный криз и отек легких:

§ нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4мг под язык и до 10мг нитроглицерина (перлиганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления;

§ фуросемид (лазикс) 40–80мг внутривенно медленно.

Гипертензивный криз и острый коронарный синдром:

§ нитроглицерин(нитроспринт спрей) 0,4мг под язык и до 10мг нитроглицерина (перлинганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта.

Гипертензивный криз и инсульт:

§ антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120ммрт.ст., стремясь снизить его на 10–15%;

§ в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин;

§ при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить антигипертензивную терапию.

Основные опасности и осложнения:

• неконтролируемая артериальная гипотензия;
• по мере снижения артериального давления — появление или усиление ангинозной боли либо неврологической симптоматики;
• ортостатическая артериальная гипотензия.

Примечания.

Повысить эффективность основных таблетированных антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40 мг фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг фуросемида.

Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям — натрия нитропруссид(ниприд) вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления.

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид.

Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или фентоламина внутривенно. Препараты второй линии — натрия нитропруссид и магния сульфат.

При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина, амфетаминов и других психостимуляторов.

С учетом особенностей течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.

Показания к госпитализации:

Экстренная транспортировка пациента в стационар показана:

• при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе;
• при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии;
• при осложнениях артериальной гипертензии, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.);
• при злокачественной артериальной гипертензии.

При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме.

Анафилактический шок

1.1 Анафилактический шок (АШ) – это системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с антигеном, развивается как аллергическая реакция 1-го типа (аллергическая реакция немедленного типа), запускается антителами класса IgE, сопровождается выделением биологически активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин и др.). В результате возникает сокращение гладких мышц, увеличение сосудистой проницаемости, дисфункция эндокринных желез. Снижение АД обусловлено резким падением сосудистого тонуса, расширением капилляров в сосудах брюшной полости с депонированием в них крови. В результате быстрого высвобождения из клеток гепарина и активации противосвертывающей системы происходит нарушение свертываемости крови с развитием геморрагических осложнений, а в последствии – тромбозов.

Продромальный период – чувство тревоги, страха, слабости, ощущение жара.

Клиника – кожный зуд, крапивница, эритема, ангионевротический отек, осиплость голоса до афонии, затруднение глотания, головокружение, головная боль, шум в ушах, онемение и покалывание пальцев, языка и губ, симптомы ринита и конъюнктивита, боли в животе, пояснице, в области сердца.

Ведущими в клинической картине являются:

1. Сердечно-сосудистые нарушения: сердечная недостаточность, коллапс сосудов, гиповолемия. резкое падение АД.

2. Дыхательная недостаточность: бронхоспазм, гиперсекреция слизи, выраженный отек в различных отделах дыхательных путей, отек гортани.

3. Нарушение других органов и систем: нарушение мозгового кровообращения, спазм гладких мышц мочевого пузыря и кишечника (непроизвольная дефекация и мочеиспускание), спазм гладкой мускулатуры матки (появление кровянистых выделений), ДВС-синдром.

Легкое течение – клинические симптомы выражены умеренно, потеря сознания наступает не сразу либо вообще не наступает, может быть одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких, снижение АД на 30-50 мм рт.ст., тоны сердца глухие, пульс нитевидный, тахикардия, тахиаритмия, рвота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание.

Средней тяжести – указанные выше симптомы носят более выраженный характер, быстрая потеря сознания, могут быть судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков, тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный, АД очень низкое или не определяется.

Тяжелое течение – развитие АШ стремительное, потеря сознания немедленно, тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется, дыхание не выслушивается из-за полной обструкции дыхательных путей. Наступление

смерти вызвано глубокой, неконтролируемой вазодилатацией, гипоксией тканей, асистолией.

Набор медикаментов и оборудования для экстренной помощи

№ Лекарственные средства К-во

1 Эпинефрин (адреналин) 0,1% р-р – 1 мл (амп.) 3 амп.

2 Дексаметазон 1 мл (4 мг/мл) или преднизолон 1 мл (30 мг/мл) (амп.) 5 амп.

3 Раствор Рингера 400 мл или 0,9% р-р натрия хлорида 400 мл (флак.) 4 флак.

4 Супрастин 2% – 2 мл (амп.) 2 амп.

5 Сальбутамол д/инг. 1мг/мл 2,5 мл (флак.) 1 флак.

Оборудование

1 Жгут резиновый 1 шт

2 Шприцы 5 шт.

3 Система для в/в вливаний 2 шт

4 Спирт этиловый 70%-10 мл

5 Катетер кубитальный 2 шт

Действия медицинского персонала:

1. Прекратить введение препарата.

2. Немедленно в/м 0,5 мл 0,1% раствора адреналина (допустимо п/к введение). При необходимости повторные инъекции каждые 5-20 мин, контролируя АД. При сохраняющейся артериальной гипотензии, наряду с восполнением ОЦК, применить адреналин в/в капельно 2 мл в разведении на 200 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида до достижения систолического АД≥90 мм рт ст. Введение в/в адреналина должно проводиться под контролем АД. При достижении эффекта введение прекращают.

3. Восстановление ОЦК – в/в инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида (или р-р Рингера) с объемом введения не менее 1000 мл для взрослых

4. Глюкокортикоиды парентерально: преднизолон 3-5 мл (90-150 мг) в/в или дексаметазон 3 мл (12 мг) в/в струйно.

5. Ингаляция 100% увлажненного кислорода.

6. Супрастин 2 мл 2% р-ра в/в.

7. При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение β2-адреномиметиков – сальбутамол ингаляции аэрозоля 2 дозы (200 мкг).

8. При необходимости приступить к проведению реанимационных мероприятий

1.2 Крапивница, отек Квинке – локальный отек кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек с возможностью развития отека гортани.

Действия медицинского персонала:

1. Немедленно в/м 0,5 мл 0,1% раствора адреналина (допустимо п/к введение).

2. Глюкокортикоиды парентерально: дексаметазон 2 мл (8 мг) в/в или преднизолон 3-5 мл (90-150 мг) в/в.

3. Супрастин 2 мл 2% р-ра в/м.

4. При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение β2-адреномиметиков – сальбутамол ингаляции аэрозоля 2 дозы (200 мкг).

20. НП при остром медикаментозном отравлении