Бронхообструктивный синдром (бос)

Синдром бронхообструкции является одной из форм острой обструктивной ДН, обусловленной низкой обструкцией бронхиального дерева за счет бронхоспазма, отека слизистой и гиперсекреции.

Основные клинические формы бронхообструктивного синдрома у детей:

1. Инфекционный обструктивный бронхит.

2. Бронхиолит.

3. БОС вследствие инородного тела бронхов.

4. Бронхиальная астма.

Возникновению бронхиальной обструкции у детей раннего возраста способствуют выраженные анатомо-физиологические особенности органов дыхания: меньший, чем у взрослых, диаметр бронхов; узость всего дыхательного аппарата, что значительно увеличивает аэродинамическое сопротивление; коллатеральные пути вентиляции у детей малы и расположены редко. Кроме того, для данной возрастной группы характерны податливость хрящей бронхолегочного тракта; недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, очень свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях

Особенности элементов бронхиальной стенки у детей раннего возраста могут отягощать течение БОС:

1) большое число бокаловидных клеток, выделяющих слизь,

2) бронхиальный секрет отличается повышенной вязкостью, что связано с высоким

содержанием в нем сиаловой кислоты,

3) большая толщина стенки бронхиол за счет отчетливой осмофильности тканей, в связи,

с чем отек у детей возникает быстрее и легче.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

БОС характеризуется приступообразным сухим кашлем или с минимальным отделением мокроты, одышкой экспираторного характера (реже смешанной) с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка эмфизематозно вздута, межреберные промежутки расширены, перкуторно — коробочный звук. При аускультации — жесткое дыхание с массой сухих свистящих хрипов на выдохе, часто в сочетании с рассеянными мелкопузырчатыми.

Тяжесть бронхообструктивного синдрома оценивается по степени дыхательной недостаточности (ДН).

Вследствие острой гипоксии у больного ребенка отмечаются возбуждение или угнетение ЦНС, бледность кожных покровов или цианоз различной степени выраженности, тахикардия или брадикардия.

Клиническая симптоматика обструктивного бронхита развивается у детей на фоне вирусных инфекций (респираторно-синтициальной, аденовирусной, парагриппа), а также микоплазменной и хламидийной инфекций. Обструктивный бронхит начинается с повышения температуры тела, интоксикации и катаральных явлений. БОС присоединяется на 3-5 день болезни. Чаще возникает у детей первых трех лет жизни с отягощенным преморбидным фоном (лимфатический диатез и экссудативно-катаральный диатез, последствия постгипоксической энцефалопатии, иммунодефицитное состояние и другие состояния) и имеет острое начало: повышение температуры тела до субфебрильных, иногда - до фебрильных цифр, ринит слизистого характера, непродолжительный сухой кашель с быстрым переходом во влажный. Ребенок может быть вялым, у него снижается аппетит. На 2-4 день на фоне катаральных явлений развивается БОС: одышка экспираторного характера (40-60 в минуту), оральная крепитация, шумное храпящее дыхание, дистанционные хрипы. Участие в дыхании крыльев носа, уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими - коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации - удлиненный выдох, сухие гудящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы.

В тяжелых случаях может развиться дыхательная недостаточность. Рентгенологически в легких определяется усиление бронхиального рисунка, вздутие легких. БОС продолжается в течение 3-7-9 дней и более в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно параллельно затиханию воспалительных изменений в бронхах.

Острый бронхиолит — заболевание, обусловленное воспалительным отеком терминальных бронхов и бронхиол, преимущественно вирусной этиологии и соответствует таковой при обструктивном бронхите. Болеют преимущественно дети первого полугодия. В клинической картине бронхиолита на первый план выступают явления ДН II-III степени, которые 19:08:29

определяют тяжесть состояния. Синдром интоксикации, как правило, не выражен. Особенности бронхообструктивного синдрома при бронхиолите: при аускультации легких — обилие влажных мелкопузырчатых и субкрепитирующих хрипов на вдохе по всем полям при выраженных проявлениях эмфиземы (вздутие грудной клетки, коробочный звук при перкуссии). Дифференциальная диагностика проводится прежде всего, с двухсторонней пневмонией. Рентгенологически при бронхиолите определяется вздутие легких, усиление легочного рисунка, расширение межреберных промежутков с горизонтальным стоянием ребер, опущение купола диафрагмы.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При остром обструктивном бронхите и бронхиолите у детей:

1.С целью разжижения мокроты: обильное теплое питье, ингаляции с муколитиками (20% раствор ацетилцистеина, мукалтин, растворы панкреатина, трипсина), солутан внутрь: 1-2 капли на год жизни - разовая доза, 3% раствор йодистого калия по 1 чайной ложке; с целью удаления мокроты: отсасывание, дренажное положение, стимуляция кашля, вибрационный массаж и др.

2. При возможности провести ингаляцию с бронхолитиком (беродуал, атровент, беротек, сальбутамол (вентолин):

• - 1-2 ингаляционных дозы, желательно через спейсер или аэрочамбер (маска или 0,5 л стаканчик с отверстием в дне для ингалятора), до 3-4 раз в день;

• - более эффективная доставка препаратов в бронхиальное дерево достигается с помощью небулайзера.

Бронхолитик при небулайзерной терапии распыляется с помощью специального прибора, снабженного компрессором, поступает в бронхи под давлением, проходя пробки из слизи. Данный метод является самым выгодным способом доставки бронхолитика в бронхиальное дерево, при этом аэрирование раствора происходит более мелкое, достигается максимальный контакт со слизистой бронхиального дерева, не требуется синхронизации с вдохом и эффект развивается гораздо быстрее и держится длительнее, чем при обычной ингаляции. Выпускаются бронхолитики в растворе для небулайзерной терапии. Разовые дозы этих препаратов представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Разовые дозы бронхолитиков для небулайзерной терапии

Название препаратов и их преимущества

Возраст детей

0-6 лет

6-14 лет

Беротек

Стимулирует р-адренорецепторы бронхиального дерева и показан при неэффективности беродуала

5-10 капель*

10-20 капель

Атровент

М - холиноблокатор, блокирует М - холинорецепторы бронхов, применяется преимущественно у детей раннего возраста и при признаках ваготонии

10 капель

20 капель

Беродуал

Комбинированный препарат: беротек + атровент. Препарат выбора детей раннего возраста, так как основными механизмами развития гиперреактивности бронхов в этом возрасте являются высокая активность М-холинорецепторов и недостаточность β - адренорецепторов

10 капель

20 капель

Примечание: (*) В 1 мл раствора содержится 20 капель.

Небулайзерная терапия на сегодняшний день считается наиболее приемлемым методом оказания экстренной помощи для детей любого возраста. Эффективность лечения оценивается по частоте дыхания через 20 мин после ингаляции с бронхолитиками: частота должна уменьшиться на 10-15 дыхательных движений в минуту от исходной.

З.При неэффективности данной ингаляционной терапии или при отсутствии ингаляционных бронхолитиков вводят 2,4 % раствор эуфиллина в разовой дозе 4 мг/кг (0,15 мл/кг) в/в струйно медленно или капельно на 0,9 % растворе натрия хлорида до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза составляет 15 мг/кг). При отсутствии возможности в/в введения на догоспитальном этапе можно назначить эуфиллин внутрь в той же дозе или в ингаляции на физиологическом растворе натрия хлорида.

4.Улучшение дренажной функции бронхиального дерева: ингаляция лазолвана через небулайзер или внутрь лазолван, бромгексин, мукодин или ацетилцистеин в возрастных дозах в сочетании с вибрационным массажем и постуральным дренажем. При бронхиолите возможно парентеральное введение (в/м, в/в) лазолвана в суточной дозе 1,2-1,6

мг/кг в 2 приема.

5. При ДН II-III степени:

• - оксигенотерапия увлажненным кислородом через маску или носовой катетер;

• - вместе с β -агонистом внутримышечно вводят один из кортикостероидных препаратов - преднизолон (6 мг/кг - из расчета 10-12 мг/кг/сут) или, предпочтительно, дексаметазон (0,6 мг/кг из расчета 1-1,2 мг/кг/сут).

• - при выраженной экссудации возможно назначение гидрокортизона в/в капельно в дозе 5 мг/кг;

• - инфузионная терапия с целью восполнения объема циркулирующей крови, способствующая разжижению мокроты: глюкозо-солевые растворы (10 % глюкоза и 0,9 % раствор натрия хлорида) в соотношении 1:1 в суточном объеме 30 - 50 мл/кг со скоростью введения 10 -15 капель в мин; возможно использование реополиглюкина в дозе 10 - 15 мл/кг при соотношении коллоидов/кристаллоидов 1:2.

6. Перевод на ИВЛ при симптомах ДН III степени. Показаниями к ИВЛ являются:

• ослабление дыхательных шумов на вдохе;

• сохранение цианоза при дыхании 40 % кислорода;

• снижение болевой реакции;

• падение РаО2 ниже 60 мм рт. ст.;

• увеличение РаС О2 выше 55 мм рт. ст.

7. Этиотропное лечение противовирусными (интерферон, виферон, рибавирин и др.) и/или антибактериальными препаратами по показаниям - при средней и тяжелой степени выраженности бронхообструкции, при микоплазменной и хламидийной этиологии процесса.

8. Антибиотикотерапия не является обязательной, подход к назначению антибиотиков должен быть индивидуальным. Показаниями к назначению антибактериальных средств могут быть: длительная лихорадка, отсутствие эффекта от проводимой терапии, наличие стойких участков гиповенилляции в легких и (или) асимметрия физикальных данных, нарастание токсикоза, появление гнойной мокроты, в анализах крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ. В таких случаях следует воздержаться от применения пенициллина как антибиотика, обладающего высокой степенью сенибилизирующей активности.

Госпитализация при явлениях ДН I-II степени в отделение острых респираторных инфекций, при III степени — в реанимационное отделение.

Об эффективности лечебных мер судят по снижению частоты дыхания (на 15 и более в 1 минуту), уменьшению втяжений межреберий и интенсивности экспираторных шумов.