Бронхообструктивный синдром

Бронхообструктивный синдром (БОС) представляет собой нарушение бронхиальной проходимости распространенного и обратимого харак­тера, нарушающее легочную вентиляцию и затруд­няющую отток бронхиального секрета.

Основными причинами БОС являются обструктивный бронхит, острый бронхиолит, инородное тело в бронхах, бронхиальная астма. Патогенетиче­ски БОС является результатом отека слизистой, обтурацией бронхов скопившимся секретом, слизью, инородным телом и спазма бронхиальной мускулатуры.

Клиническая симптоматика обструктивного бронхита возникает на фоне вирусных инфекций, обусловленных парагриппозным, респираторно-синцитиальным и аденовирусом, а также микоплазмой пневмонии, хламидиями. Чаще болеют дети 1-2-го года жизни. К первичным проявлениям ОРВИ присоединяется нарастающая экспираторная одыш­ка со свистящим дыханием, выдох удлинен и за­труднен. Перкуторно выраженный коробочный от­тенок легочного звука на всем протяжении легких, при аускультации на фоне жесткого дыхания про­слушиваются звучные сухие свистящие, жужжащие хрипы, а также влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы с обеих сторон. Количество хрипов мало изменяется при кашле. Ухудшение состояния обусловлено выраженной дыхательной недостаточ­ностью (ДН _п__ш), хотя самочувствие детей наруша­ется мало.

Острый бронхиолит обусловлен воспалительным отеком терминальных бронхов и бронхиол, вызван­ным вирусной инфекцией (RS, парагрипп, аденовирусы). Болеют преимущественно дети 1-го года жизни, чаще первого полугодия. На фоне клинических признаков ОРВИ у детей в течение нескольких ча­сов-дней появляются сухой кашель, сменяющийся на влажный, экспираторная одышка, явления ин­токсикации. Характерны явления ДН_I-II-III степени, коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации выслушивается обилие влажных мел­копузырчатых хрипов на вдохе на всем протяжении легких.

Инородные тела в бронхах (главных, долевых, сегментарных), как правило, не сопровождаются клиникой тяжелых степеней стеноза. Симптомы БОС возникают внезапно. На фоне полного здоровья появляются участие в акте дыхания вспомогатель­ной мускулатуры, незначительный периоральный цианоз, беспокойство ребенка, экспираторная одышка. Иногда при аускультации можно услы­шать хлопающий или прерывистый шум, обуслов­ленный баллотированием инородного тела.

При бронхиальной астме отмечается характер­ная клиническая картина бронхоспазма в зависимо­сти от степени тяжести приступа (см. соответствую­щий раздел).

Дифференциальная диагностика БОС представ­лена в табл. № 1.

Кроме этого, сходную клиническую и рентгено­логическую картину с явлениями обструктивной ДН могут давать бронхиолит, обструктивньй бронхит, пневмонии, напряженный пневмоторакс, лобарная эмфизема, отек легких некардиального генеза (см. табл. 2).

Таблица 1

Дифференциальная диагностика обструкции верхних и нижних дыхательных путей

Признак	Вирусный ларинготрахети	Ларингоспазм	Эпиглотит	Инородное тело гортани	Инородное тело бронхов	Приступ бронхиальной астмы
Этиология	Вирусы гриппа, RS, парагриппа	Гипокальциемия	Гемофильная палочка	-	-	Любые виды аллергенов
Возрастной пик	1-7 мес.	6-24 мес.	2-7 лет	2-10 лет	2-10 лет	Любой
Преморбидный фон	Предшествуют явления ОРВИ, врожденный стридор	Рахит, спазмофилия	-	-	-	Неблагоприятный аллергоанамнез
Начало заболевания	Острое или медленное нарастание симптомов за 2-5 дней	Внезапное	Острое (6-10 часов)	Внезапное	Внезапное с кашля и диспноэ в течение нескольких минут	Чаще внезапное
Интоксикация	Умеренная лихорадка (38-38,50С)	Нет	Выраженная (до 400С)	Нет	Нет	Нет
Характерные клинические признаки	Значительная осиплость голоса (до афонии), «лающий» влажный кашель, удушье, инспираторная одышка	«петушиный» крик на выдохе, кашля нет, инспираторная одышка	Глотание любой пищи резко болезненно и затруднено, приглушенный голос (невнятная речь), гиперсаливация, редкий слабый кашель	Голос чаще не изменен, сухой навязчивый кашель, беспокойство. При полной обструкции – не может дышать и говорить, указывает пальцами на шею	Бронхоспазм, экспираторная одышка, цианоз, стокий кашель, удушье, падение АД	Кашель, выраженная экспираторная одышка
Другие признаки	Симптомы ринита или назофарингита, явления ДН, преимущественное положение лежа	С-м Труссо, рука «акушера», признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости	Вишнево-красный корень языка, отек надгортанника, преимущественное положение сидя	Кашель приступообразный (крупоподобный), преимущественное положение лежа, инспираторный стридор	Хлопающий звук баллотирующего инородного тела, при аускультации - ослабление дыхания на стороне поражения, перкуторно - тимпанит или укорочение легочного звука	Зависимость тяжести состояния от степени тяжести приступа и ДН
Повторяемость признаков	Редко, но всегда на фоне ОРВИ	Часто, по нескольку раз в день, особенно весной	Типично	Несколько раз	Несколько раз	Зависит от эффекта терапии

Таблица 2

Дифференциальная диагностика заболеваний легких, сопровождающихся дыхательной недостаточностью

Признаки	Обструктивный бронхит	Острые пневмонии	Напряженный пневмоторакс	Отек легких	Врожденная эмфизема
Причина	RS и парагриппозные вирусы, аденовирусы	Любая бактериальная флора	Спонтанно (при абсцедирующей пневмонии, форсированной ИВЛ или при травме)	1) внекардиальные – любые виды шока, пневмонии, гиперволемия при избыточной или быстрой инфузии; 2) кардиальные – левожелудочковая недостаточность при миокардитах и пороках сердца	Гипоплазия эластических волокон паренхимы доли легкого или сужение бронха, чаще верхней доли левого легкого
Возрастной пик	2-3 год жизни	Любой возраст	Любой возраст	Любой возраст	Новорожденные (декомпенсированная форма) или в более старшем возрасте (компенсированная форма)
Преморбидный фон	Чаще на фоне катаральных явлений верхних дыхательных путей	На фоне катаральных явлений или без них	Болезни легких или любая травма	Любые состояния, сопровождающиеся ишемией или воспалением с повреждением легочных капилляров	Любая физическая нагрузка или кормление, а также при рецидиве бронхита или пневмонии
Характерные клинические признаки:	Выраженная экспираторная одышка	Смешанная одышка любой степени	Острое или постепенное появление одышки, диспноэ	Прогрессирующая одышка со 2-5-го дня болезни, рефлекторный кашель, клокочущее дыхание (удушье)	Пргогрессирующая одышка
Явления интоксикации незначительные (37-380С в течение 1-2 дней)	Явления интоксикации различны (выше 380С в течение 3 дней и более)	Явления интоксикации завися от основного заболевания	Явления интоксикации завися от основного заболевания	Интоксикации нет
Самочувствие нарушено мало	Самочувствие зависит от выраженности токсикоза и наличия осложнений	Резкое нарушение самочувствия и состояния, приступ кашля, резкое беспокойство, испуганное выражение лица, хватает ртом воздух	Беспокойство, прогрессирующее тахипноэ и цианоз (очень малый эффект от кислородотерапии)	Беспокойство, стойкая одышка
Перкуторно коробочный оттенок легочного звука на всем протяжении	Укорочение легочного звука над очагом поражения	Звучный коробочный оттенок перкуторного звука над поджатым легким	Незначительное укорочение легочного звука, больше в прикорневых зонах	Выраженный коробочный оттенок легочного звука над эмфиземой
На фоне жесткого дыхания диффузные сухие свистящие хрипы, а также влажные крупно- и среднепузырчатые с обеих сторон	На фоне ослабленного дыхания влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы над очагом укорочения	Ослабление или отсутствие дыхания на пораженной стороне, а также физикальные признаки смещения органов средостения в здоровую сторону	Большое количество влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов на всем протяжении	Значительное ослабление дыхания, «дующий» шум над альвеолярными «пузырями»
		Выбухание и отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки		Выбухание и отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании (асимметрия ее)
Гемограмма	Лейкопения или незначительный лейкоцитоз, незначительное увеличение СОЭ	Нейтрофильный лейкоцитоз (более 10х109/л), увеличение СОЭ (более 20 мм/ч)	Зависит от фонового заболевания	Зависит от фонового заболевания	Нормальная картина крови
Рентгенологические признаки	Повышение прозрачности легких с двух сторон, опущение купола диафрагмы, горизонтальное расположение ребер	Очаговая, сливная или сегментарная инфильтрация не фоне усиления бронхососудистого рисунка и расширение корней легких	Наличие воздуха в плевральной полости (отсутствие легочного рисунка за счет поджатия легкого), уплощение купола диафрагмы на стороне поражения, смещение органов средостения в здоровую сторону	Двусторонние симметричные «инфильтраты» с наибольшей интенсивностью в прикорневой зоне, появление воздушных бронхограмм (перибронхиальный отек)	Резкое повышение прозрачности пораженного участка легкого, коллабированная нижняя доля прижата к диафрагме, реже – смещение органов средостения в здоровую сторону

Неотложная терапия:

I. При обструктивном бронхите и бронхиолите назначить:

1. Беродуал 8-10 капель через небулайзер 3-4 раза в сутки.

2. Увлажненный кислород каждые 2-4 часа.

3. Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 3-4 мг/кг в/в струйно медленно при отсутствии эффекта от ингаляционной терапии.

4. При ДН_II-III пульмикорт 125-250 мкг через небулайзер или ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/в струйно.

5. Назначить отхаркивающие и муколитики: лазолван в дозе 1 мг/кг в сутки, бромгексин по 1/2-1 табл., мукалтин 1/3-1/2 табл., эреспал 2 мг/кг.

6. При неблагоприятном аллергоанамнезе назначить антигистаминные
препараты: зиртек по 5 капель в сутки.

//. При инородном теле бронхов экстренная гос­питализация ребенка в ЛОР-отделение в верти­кальном положении для проведения бронхоскопии.

III. Неотложная помощь при приступе бронхи­альной астмы (см. соответствующий раздел).

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) - это хроническое вос­палительное заболевание дыхательных путей, в ко­тором участвуют тучные клетки и эозинофилы, развивающееся у предрасположенных к нему лиц и характеризующееся рецидивирующей обструк­цией дыхательных путей в ответ на различные раз­дражители.

Наиболее часто причинами БА в детском возра­сте являются неинфекционные аллергены (бытовые, пыльцевые, пищевые, лекарственные). Реже сенси­билизация развивается к грибковым и бактериаль­ным аллергенам. Провоцировать приступ БА могут и неантигенные факторы: физическая нагрузка, резкие изменения погоды, охлаждение, психоген­ные факторы и др.

Основными жалобами больных БА являются затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха. При осмотре отмечаются шумное дыхание, кашель с трудно отделяемой мокротой. Одышка экспира­торного характера с участием вспомогательной мускулатуры. У многих детей появляется периоральный цианоз. При перкуссии грудной клетки выявляется коробочный звук, при аускультации - обилие су­хих свистящих хрипов. По степени тяжести выде­ляют легкие, средней тяжести и тяжелые присту­пы удушья (табл. 3). Тяжесть приступа удушья не следует отождествлять со степенью тяжести течения самого заболевания.

Таблица 3

Дифференциальная диагностика степени тяжести приступа БА

Симптомы	Легкая	Средней тяжести	Тяжелая
Одышка	Больной свободно ходит, лежит	Больной предпочитает сидеть	Больной сидит, наклонившись вперед, опираясь о край кровати
Характер речи	Полные предложения	Короткие фразы	Отдельные слова
Выраженность тревоги	Может быть взволнован	Обычно взволнован	Взволнован, просит о помощи
Участие в дыхании вспомогательных мышц	Нет	Да	Да
Свистящие хрипы	Умеренные, часто в конце выдоха	Выраженные	Громкие, большое количество
МПВ (максимальный поток выдоха) после введения бронходилататоров	70-80%	50-70%	Менее 50%
SaO2	>95%	90-95%	<90%

Дифференциальный диагноз БА следует прово­дить с обструктивным бронхитом, бронхиолитом, острым стенозирующим ларинготрахеитом, сердеч­ной астмой (см. соответствующие разделы), инород­ным телом дыхательных путей.

При инородном теле в дыхательных путях от­мечается четкое время начала ухудшения состоя­ния ребенка (вплоть до минут), проявляющееся приступом сухого навязчивого кашля, удушьем, цианозом. Из анамнеза необходимо выяснить при­чинную связь развития удушья с поперхиванием пищей либо мелкими предметами. Объективно в легких более характерна сторонность поражения в виде укорочения перкуторного звука, ослабления дыхания. Для уточнения диагноза необходимы ос­мотр ЛОР-врача, рентгенография и/или рентгено­скопия, бронхоскопия.

Неотложная терапия:

I. Приступ легкой степени тяжести:

1. Провести отвлекающие процедуры - горячее пи­тье, приток свежего воздуха.

2. Назначить ингаляционные бета-2-агонисты (сальбутамол, беротек) - 1-2 вдоха или беротек, беродуал 10-20 капель через небулайзер.

3. Назначить отхаркивающие средства (мукалтин, амброксол - 1/4-1/3-1/2-1 табл. в зависимости от возраста).

При отсутствии эффекта необходимо провести лечение как при приступе средней степени тяжести.

II. Приступ средней степени тяжести:

1. Ингалировать бета-2-агонисты каждые 20 мин в течение часа через спейсер или небулайзер.

2. Назначить ингаляционные холинолитики (атровент, беродуал) - 1 вдох.

3. Если в течение 1 часа нет улучшения - ингаляци­онные кортикостероиды – пульмикорт, бенакорт – 125-250 мкг.

4. Продолжить лечение аналогично пп. 1, 3 (при­ступ легкой степени тяжести).

III. Приступ тяжелой степени тяжести:

1 .Назначить увлажненный 60% кислород через мас­ку или носовые катетеры.

2. См. пп. 1, 2 (приступ средней степени тяжести).

3. Назначить ингаляционные кортикостероиды - 1-2 вдоха.

4. Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 4 мг/кг и 3% раствор преднизолона в дозе 1мг/кг в/в струйно медленно. Объем разводящей жидкости (0,9% хлорид натрия) должен быть не менее тройного объема эуфиллина.

5. Если больной не может создать пик потока воздуха на выдохе – ввести п/к 0,1% раствор адреналина 0,1-0,2 мл.

6. При отсутствии эффекта см. раздел «Неотложная помощь при астматическом статусе».

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Астматический статус - это наиболее тяжелое проявление бронхиальной астмы, характеризующе­еся некупирующимся с помощью адреномиметиков приступом удушья в течение 6 часов.

Причины развития

В основе астматического статуса лежит блокада бета-2-адренорецепторов с последующей обтурацией бронхов мокротой. Основные причины, приводя­щие к этому состоянию:

1) передозировка ингаляционных адреномиметиков;

2) резкое снижение дозы глюкокортикоидов у боль­ных с гормонозависимой формой бронхиальной астмы;

3) присоединение или обострение инфекционного процесса в бронхолегочной системе.

В клинической картине астматического статуса выделяют три стадии:

I стадия - стадия относительной компенсации -характеризуется многократными в течение дня при­ступами удушья. Бронхоспазмолитики малоэффек­тивны. Больной находится в вынужденном сидячем положении. Одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры. В легких перкуторно коробочный звук, аускультативно оби­лие сухих свистящих и разнокалиберных влажных хрипов.

II стадия - стадия «немого» легкого - характеризуется практически постоянным удушьем. Выражен периоральный и акроцианоз. Характерным является несоответствие выраженности одышки практически полному отсутствию хрипов при аускультации легких. У больных выражено чувство
страха.

III стадия - гипоксическая кома - на фоне нара­стающей легочно-сердечной недостаточности разви­вается гипоксия мозга, нарушается, а затем утрачивается сознание. В легких практически полное отсутствие хрипов.

Неотложная терапия:

1. Придать ребенку возвышенное положение в постели.

2. Постоянно увлаженный 60% кислород через но­совые катетеры.

3. Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 5мг/кг и 3% раствор преднизолона в дозе 2 мг/кг в/в струйно медленно. Если больной получал эуфиллин в течение последних 12 часов, доза эуфиллина уменьшается вдвое.

4. Ввести 5% раствор глюкозы в дозе 50 мл/кг/сутки и 0,9% раствор хлорида натрия в дозе 10 мл/кг/сутки в/в капельно. С этими растворами вво­дить в/в капельно 2,4% раствор эуфиллина в дозе 20 мг/кг в сутки (или 0,6-0,8 мг/кг/час) и 3% раствор преднизолона в дозе 2 мг/кг в сутки (при необходимости доза преднизолона может быть увеличена до 4-5 мг/кг). На каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавить по 2 мл 7,5% раство­ра калия хлорида.

5. Назначить беротек 10-20 капель через небулайзер каждые 20 минут в течение часа, затем один раз в час до значительного улучшения состояния. При отсутствии эффекта добавить ин­галяции ипратропиума бромида (атровент) 10-20 капель через небулайзер каждые 6 часов.

6. Назначить ультразвуковые ингаляции щелочными минеральными водами по 5-10 минут каждый час.

7. III стадия астматического статуса требует перевода больного на ИВЛ.

Глава 3

ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО­СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ