Удаление инородного тела из верхних дыхательных путей у детей старше года с помощью приема геймлиха

ПРАКТИЧЕСКИЙ НАВЫК

№ п/п	Манипуляция	Отметка о выполнении
1.	успокоил ребенка и попросил усиленно покашлять
2.	сделал несколько хлопков (ударов) по спине в межлопаточную область основанием ладони так, чтобы сила ударов была направлена снизу вверх
	При неэффективности этих мер произвел прием Геймлиха
3.	встал позади пострадавшего и обхватил его вокруг талии
4.	слегка наклонил ребенка вперед
5.	сжал одну руку в кулак
6.	расположил кулак чуть выше пупка пострадавшего в эпигастральной области
7.	захватил сжатый кулак другой рукой
8.	быстрым направленным вверх движением с силой надавил на живот, как бы пытаясь приподнять пострадавшего
9.	выполнил серию из пяти поддиафрагмальных толчков (при необходимости)
10.	пальцем осмотрел ротовую полость на наличие инородного тела, если его нет, то повторил весь цикл ("пять плюс пять")

Спонтанный пневмоторакс

КЛАССИФИКАЦИЯ

По происхождению:

• Спонтанный пневмоторакс

o Первичный— без клинически очевидных заболеваний лёгких (ограниченная буллезная эмфизема при недостаточности альфа₁-антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встречается у высоких молодых муж­чин 20—40 лет. Курение увеличивает риск в 22 раза.

o Вторичный— на фоне заболеваний лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмоцистная пневмония, муковисцидоз, туберкулёз, нагноительные заболевания лёгких, бронхоэктазии, злокачественные опухоли, СПИД и др.)

• Травматический пневмоторакс,возникающий вследствие проникающего ранения или тупой травмы грудной клетки.

• Ятрогенный пневмоторакс,развивающийся после:

o торакоцентеза или биопсии плевры (лёгких);

o трансторакальной игольчатой биопсии;

o постановки подключичного катетера;

o баротравмы.

По распространённости:тотальный, частичный.

В зависимости от наличия осложнений:неосложнённый, осложнённый (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические признаки пневмоторакса:

• внезапная одышка;

• резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении;

• тахикардия.

Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются.

Первичный спонтанный пневмоторакс, как правило, возникает у молодых высоких и худощавых мужчин.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может возникать без боли и проявляться усилением дыхательной недостаточности.

Напряженный пневмоторакс характеризуется нарастающей одышкой (ЧДД >24 в минуту, учащенное дыхание затрудняет речь больного), цианозом, та­хикардией (ЧСС >135 в минуту), парадоксальным пульсом, артериальной гипотензией (вплоть до шока), смещением средостения в здоровую сторону, набуханием шейных вен, угрозой остановки дыхания и кровообращения.

Дифференциальная диагностика

Проводится с заболеваниями, сопровождающимися одышкой и болью в грудной клетке: пневмонией, ТЭЛА, бронхиальной астмой, вирусным плевритом, переломом ребер, инфарктом миокарда, аритмией, сердечной недостаточностью и др.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).

• Положение больного: сидя (ноги опущены вниз) или лежа с приподнятым головным концом.

• Постарайтесь успокоить больного.

• Не давайте больному есть и пить.

• Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (учащенное, поверхностное), кровообращения.

• Визуальная оценка: оценка конституции (астеническая), вынужденное положение (сидячее или полусидячее), кожные покровы бледные, по­крыты холодным потом и/или цианоз.

• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, артериальная гипотензия).

• Осмотр грудной клетки: расширение межреберных промежутков, от­ставание при дыхании поражённой половины грудной клетки, набуха­ние и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема.

• Пальпация и перкуссия: ослабление или отсутствие голосового дро­жания на поражённой стороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется при­тупление), смешение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону.

• Аускультация: ослабление или отсутствие дыхания на поражённой сто­роне.

Следует помнить, что физикальные симптомы пневмоторакса отчётливо определяют при коллапсе лёгкого на 40% и более.

Инструментальные исследования.

Пульсоксиметрия: снижение сатурации (<92%), гипоксемия.

Лечение

• При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

• Коррекция гипоксии — кислородотерапия.

• Купирование болевого синдрома — ненаркотические анальгетики.

o Кеторолакв/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (допустимо внутримышечное введение, при котором анальгетический эффект развивается через 30 мин).

• При выраженном болевом синдроме допустимо использование нарко­тических анальгетиков:

o Морфин1 % — 1 мл развести 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до уст­ранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

• При напряжённом пневмотораксе по жизненным показаниям показан торакоцентез: введите иглу самого большого размера (не короче 4,5 см) в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне, где дыхание полностью отсутствует или ослаблено. Как толь­ко через иглу начнет выходить воздух, фиксируйте её в этом положении.

• При развитии бронхоспазма.

o Сальбутамол2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин. При неудовлетворительном эффекте ингаляцию повторить через 20 мин.

• Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимацион­ными принципами).

Показания к госпитализации.

Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отде­ление реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Отказ от немедленного торакоцентеза при подозрении на напряженный пневмоторакс.

• Применение никетамида (кордиамина*) патогенетически не обосновано, потому что препарат не оказывает непосредственного влияния на сердеч­но-сосудистую систему, но возбуждает сосудодвигательный центр продол­говатого мозга и хеморецепторы каротидного синуса, вызывая увеличение частоты и глубины дыхательных движений (усугубление болевого синдрома). Необходимо помнить, что препарат малоизучен и имеет серьёзные побочные эффекты: тонико-клонические судороги (начинающиеся с кру­говых мышц рта), аритмии, рвоту, гиперемию и зуд кожных покровов, тревожность, болезненность в месте введения, аллергические реакции.

• Использование сульфокамфокаина противопоказано в связи с опас­ностью развития артериальной гипотензии и тяжёлых острых аллерги­ческих реакций. Инъекционные формы сульфокамфокаина содержат прокаин, оказывают прямое кардиотоксическое действие, повышает тонус периферических кровеносных сосудов, увеличивает секрецию бронхиальных желез. Препарат малоизучен.

Алгоритм неотложной помощипри пневмотораксе представлен на рис. 4-4.

Рис. 4-4. Алгоритм неотложной помощи при пневмотораксе.