Инородные тела дыхательных путей у детей
Инородные тела (ИТ) дыхательных путей чаще наблюдаются у детей от 6 месяцев до 4-5 лет. Дети этого возраста склонны брать в рот разные предметы во время игры, а также разговаривать и отвлекаться во время еды.
Попадание ИТ в дыхательные пути («поперхивание») происходит довольно часто, но в большинстве случаев они тотчас же удаляются кашлевыми толчками. В дыхательных путях остаются инородные тела трех видов: 1) Массивные предметы с гладкой поверхностью (металлические, пластмассовые детали игрушек, косточки ягод, горошины, зерна арахиса) имеют значительный удельный вес, что препятствует их выбрасыванию воздушной струей при кашле. 2) Скорлупа ореха, колоски трав, пружинки задерживаются в бронхах, цепляясь за слизистую оболочку. 3) Легко набухающие, относительно плотные растительные ткани (корочки цитрусовых, кусочки вареных овощей), а также жевательная резинка как бы вклиниваются в просвет бронха.
Глубокому проникновению ИТ обычно способствует внезапный глубокий вдох вследствие испуга, удивления или другой неожиданной эмоциональной реакции, потери равновесия. Задержке инородных тел, особенно «мягких», может способствовать и неполноценность бронха (врожденные дефекты хрящей).
Инородное тело в бронхе может занять три позиции: 1) Компактное ИТ обычно полностью обтурирует бронх соответствующего калибра, что приводит к ателектазу. 2) Баллотирующие ИТ свободно передвигаются по бронху, не вызывая клапанного эффекта. 3) При частичной закупорке бронха с развитием вентильного механизма на вдохе воздух свободно проникает в нижележащие отделы, а при выдохе вследствие некоторого спадения бронха его выход затрудняется, что ведет к вздутию соответствующего легкого или его доли.
Воспалительные изменения наиболее быстро развиваются при попадании растительного материала, орехов; в их генезе значительную роль играет аллергия. В нижележащих отделах скапливается гнойная мокрота и при полной обтурации развивается ателектатическая пневмония. Вокруг ИТ развиваются грануляции, часто полностью закрывающие просвет бронха и делающие его невидимым при бронхоскопии.
Клинические критерии. Попадание ИТ в дыхательные пути сопровождается приступом кашля и одышки, которые длятся несколько минут. После откашливания ИТ обструктивные явления полностью ликвидируются в течение нескольких минут.
Проникновение ИТ в бронх меньшего калибра и ограничение его подвижности ведут к прекращению кашля, хотя в последующие дни менее частый кашель у ребенка сохраняется и обуславливается вторичным бронхитом.
Затруднения вдоха наблюдаются лишь при ИТ гортани или трахеи. При локализации ИТ даже в главном бронхе разница в давлении на вдохе между двумя плевральными полостями выравнивается за счет смещения средостения в сторону пораженного легкого.
У большинства детей ИТ бронхов вызывают клиническую картину одностороннего бронхита большей или меньшей степени выраженности (антибактериальная терапия может сгладить его проявления).
При выраженном бронхите нередко имеется своеобразный высокий, иногда свистящий тон в конце кашлевого толчка, однако у большинства детей кашель не отличается своеобразием, и лишь его стойкость позволяет заподозрить ИТ.
Повышение температуры тела, часто до фебрильных цифр, развивается при аспирации ИТ растительного происхождения, вызывающих воспаление слизистой оболочки бронха. Индифферентные ИТ сначала не вызывают лихорадки, которая, однако, присоединяется при развитии гнойных процессов.
Клинические проявления ИТ бронхов можно разделить на три группы в зависимости от степени обтурации бронхов.
1) При полной закупорке бронхов развивается ателектаз с укорочением перкуторного звука, смещением органов средостения в сторону поражения, ослаблением дыхания. Воспалительные изменения (пневмония, грануляции в бронхе) развиваются быстро, за несколько дней. Локализация воспаления – 8-10-й сегменты, вся нижняя доля или (в правом легком) средняя и нижняя доля вместе. На обратное развитие ателектаза можно рассчитывать при его длительности не более 2-3 недель; уже в эти сроки развиваются необратимые изменения по типу ограниченного пневмосклероза с деформацией бронхов.
2) Неполная обтурация бронха инородным телом встречается чаще, чем полная. ИТ чаще локализуются в промежуточном или нижнедолевых бронхах. Развитие вентильного механизма сопровождается вздутием соответствующего легкого, которое клинически проявляется увеличением объема половины грудной клетки (со смещением органов средостения в противоположную сторону), коробочным (вплоть до тимпанита) перкуторным звуком и ослаблением дыхания на стороне поражения. Эта картина даже без указания на аспирацию ИТ в анамнезе дает все основания направить ребенка на бронхоскопию. После удаления ИТ вентильная эмфизема проходит быстро, однако явления бронхита могут задерживаться на 2-3 недели. При более длительном пребывании ИТ в бронхе вентильная эмфизема может смениться ателектазом с последующим развитием пневмонии.
3) Слабая обтурация бронха предметом из инертного материала (металлические или пластмассовые тонкие предметы, кусочки проволоки, булавки) обычно промежуточного или нижнедолевого бронха может не вызвать значительных нарушений вентиляции или воспалительных изменений слизистой оболочки. Единственным клиническим проявлением при этом будет односторонний бронхит, усиливающийся во время ОРВИ; к нему могут присоединяться признаки бронхиальной обструкции в виде удлинения выдоха и появления свистящих хрипов.
Рентгенологические критерии. Рентгеноконтрастные ИТ можно обнаружить на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, однако чаще встречаются неконтрастные предметы, когда помогают косвенные признаки, свидетельствующие о наличии ИТ в бронхе.
При полной обтурации бронха в ранние сроки рентгенологически выявляется ателектаз со смещением средостения в сторону поражения.
Неполная обтурация бронха ведет к вентильной эмфиземе со смещением средостения в противоположную сторону.
При баллотирующих ИТ описываются мигрирующие нарушения вентиляции.
При диагностических трудностях проводится рентгеноскопия. Выявления симптома Гольцкнехта-Якобсона (толчкообразного смещения тени средостения при дыхании) позволяет обнаружить даже незначительное одностороннее нарушение вентиляции.
Инструментальные критерии. Наиболее достоверным способом диагностики ИТ дыхательных путей является бронхоскопический метод. При бронхоскопии обычно выявляется разлитой гнойный бронхит с гиперемией и отечностью слизистой оболочки.
Для ИТ у детей типично разрастание грануляционной ткани. Эти изменения могут быть столь выраженными, что увидеть ИТ без удаления грануляций и тщательного туалета бронхов не удается. Кровоточивость грануляций иногда затрудняет бронхоскопию, что требует повторного исследования через 1-2 дня. При значительных сроках пребывания ИТ целесообразно проводить повторную бронхоскопию после 5-7-дневной терапии антибиотиками и стероидами, в результате чего значительно уменьшается отек слизистой оболочки и открывается доступ к ИТ.
Диагностика. При указании родителей на аспирацию или внезапный приступ кашля диагностика нетрудна. При нечеткости анамнеза подозрение на ИТ дыхательных путей должно возникать при упорной нижнедолевой пневмонии с выраженным гнойным бронхитом и одностороннем (или преимущественно одностороннем) затяжном бронхите. Бронхоскопию проводят не только при бесспорных клинических и рентгенологических признаках ИТ, но и при подозрении на него.
Тактика ведения. Первая помощь ребенку с ИТ верхних дыхательных путей заключается в энергичном похлопывании по спине, что способствует выбрасыванию его струей воздуха. Попытки удалить ИТ пальцем часто приводят к проталкиванию его в гортань. Согласно рекомендациям карманного справочника «Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов», первая помощь при аспирации ИТ тела проводится следующим образом.
При аспирации инородного тела грудным ребенком:
● Положите ребенка на руку или на бедро, опустив его голову вниз (см. рисунок)
● Ударьте 5 раз по спине основанием ладони.
● Если препятствие остается, переверните младенца и надавите 5 раз толчкообразным движением двух пальцев на грудную клетку младенца по средней линии, в точке на ширину пальца ниже уровня сосков.
● Если препятствие остается, проверьте, нет ли инородного тела в ротовой полости.
● При необходимости повторите последовательно всю процедуру, начиная с похлопывания по спине.
При аспирации инородного тела ребенком старше 1 года:
● Похлопайте ребенка по спине основанием ладони в положении ребенка сидя, на коленях или лежа (см. рисунок)
● Если препятствие остается, встаньте позади ребенка и обхватите руками его туловище; сожмите одну руку в кулак ниже грудины ребенка; положите другую руку на кулак и резко нажмите на живот в направлении косо вверх (см. рисунок); повторите эту процедуру (прием Геймлиха) 5 раз.
● Если препятствие остается, проверьте, нет ли инородного тела в ротовой полости.
При отсутствии эффекта от мер первой помощи методом выбора является извлечение ИТ трахеи и бронхов через бронхоскоп, которое возможно в большинстве случаев, хотя иногда это удается только с помощью специальных захватов. Маленькое ИТ можно извлечь с помощью раздуваемого баллончика, проведенного дистальнее.
В отдельных случаях извлечь ИТ через бронхоскоп не удается (вклиненные неорганические ИТ, обильные кровоточащие грануляции), когда показано оперативное вмешательство по схеме: торакотомия, бронхотомия, извлечение ИТ, наложение бронхиального шва.
Антибактериальное лечение следует начать сразу же при подозрении на ИТ дыхательных путей. Первым препаратом может быть амоксициллин, его заменяют в зависимости от результатов посева содержимого бронхов.
После удаления ИТ бронхит хорошо поддается антибактериальному лечению даже при сформировавшемся хроническом воспалении.
Повторная бронхоскопия желательна всем детям с сохраняющимися изменениями в легких для контроля полноты удаления ИТ.