Активности, неадекватности эмоциональных реакций.
Нарушения в двигательно-волевой сфере определяются в виде легкой гипобулии.
В поведении больной можно обнаружить некоторые признаки аутизма.
Психический статус.
Ниже среднего роста, астенического телосложения, кожа смуглая, волосы черные с легкой проседью, внешний вид соответствует возрасту. Следит за собой: выглядит опрятно, аккуратно одет, волосы причесаны, ногти чистые, гладко выбрит. Пациент легко вступает в контакт, словоохотлив, улыбчив. Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности. Во время беседы смотрит на собеседника, проявляя интерес к разговору, немного жестикулирует, движения быстрые, несколько суетливые. С врачом дистантен, в общении приветлив, охотно разговаривает на различные темы, касающиеся его многочисленных родственников, отзывается о них положительно, кроме дяди, с которого в детстве брал пример и которым восхищался, но в дальнейшем стал подозревать в плохом отношении к себе, стремлении лишить его жилплощади. О себе рассказывает избирательно, почти не раскрывает причин госпитализации в психиатрический стационар. В течение дня читает, пишет стихи, поддерживает хорошие отношения с другими пациентами, помогает персоналу в работе с ними.
Восприятие. Расстройств восприятия в настоящий момент не выявлено.
Настроение ровное, в процессе беседы улыбается, говорит, что чувствует себя хорошо.
Речь ускоренна, многословна, артикулирована правильно, грамматически фразы построены верно. Спонтанно продолжает беседу, соскальзывая на посторонние темы, обстоятельно их развивая, но не отвечая на заданный вопрос.
Мышление характеризуется обстоятельностью (масса малозначимых подробностей, деталей, не относящихся к непосредственно заданному вопросу, ответы пространны), соскальзываниями, актуализацией второстепенных признаков. Например, на вопрос «Почему дядя хотел лишить Вас прописки?» — отвечает: «Да, он хотел убрать мой штамп в паспорте. Ты знаешь, штамп прописки, он такой, прямоугольный. А у тебя какой? Первая прописка у меня была в … году по … адресу». Для ассоциативного процесса характерна паралогичность (так, например, задание «исключение четвертого лишнего» из списка «лодка, мотоцикл, велосипед, тачка» исключает лодку по принципу «отсутствия колес»). Переносный смысл пословиц понимает правильно, сам использует их в своей речи по назначению. Содержательные расстройства мышления не выявляются. Внимание концентрировать удается, но легко отвлекаем, не может вернуться к теме разговора. Краткосрочная память несколько снижена: не может вспомнить имени куратора, тест «10 слов» воспроизводит не полностью, с третьего предъявления 7 слов, через 30 мин. – 6 слов.
Интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию, образу жизни, который заполнен чтением книг, сочинением стихов о природе, о маме, смерти родственников, про свою жизнь. Стихи грустные по тональности.
Самооценка снижена, считает себя неполноценным: на вопрос, почему не женился, отвечает, — «что толку дураков плодить?»; в отношении своего заболевания критика неполная, убежден, что в настоящее время лечение ему уже не нужно, хочет домой, работать, получать зарплату. Мечтает поехать к отцу в Абхазию, которого не видел с 1971 года, подарить ему мед, кедровые орехи и так далее. Объективно возвращаться больному некуда, так как родственники лишили его прописки и продали квартиру, в которой он жил.
Квалификация психического статуса.
В психическом статусе пациента доминируют специфические расстройства мышления : соскальзывания, паралогичность, актуализация второстепенных признаков, обстоятельность, расстройства внимания (патологическая отвлекаемость). Критика к своему состоянию снижена. Строит нереальные планы на будущее.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ Общее описание. Больной может быть разговорчивым, может принимать причудливые позы, его поведение иногда бывает враждебным вплоть до того, что он применяет насилие, очевидно, под влиянием галлюцинации. Термином <кататоническое возбуждение> обозначают состояние, характеризующееся высокой, но чрезвычайно дезорганизованной активностью. Это состояние до крайности противоположно кататоническому ступору, который часто называется просто кататонией; больной, находящийся в состоянии кататонии, кажется совсем безжизненным; иногда у него наблюдаются такие симптомы, как немота, негативизм или автоматическая подчиняемость. Типичным для кататонии симптомом является восковая гибкость, . но в настоящее время этот симптом встречается редко. У большинства больных часто встречаются умеренно выраженные социальный аутизм и эгоцентричность, нарушение спонтанности речи или движений и отсутствие целенаправленного поведения. Другими патологическими проявлениями, наблюдающимися у этих больных, являются странные неуклюжие движения или скованность телодвижений, несоблюдение принятых в обществе норм поведения (отказ от купания, пачкание своими испражнениями, различные тики, стереотипия или манерность или в некоторых случаях эхопраксия). Некоторые врачи описывают странное интуитивное ощущение, что они не могут установить эмоциональный контакт с больным (). Хотя это ощущение знакомо опытным психиатрам, еще нет данных о том, что оно является важным или надежным критерием для постановки диагноза шизофрении. Настроение, чувства и аффект. Наиболее распространенным аффективным расстройством при шизофрении является снижение выраженности эмоциональных реакций или даже ангедония; иногда наблюдаются внешние интенсивно . выраженные неадекватные эмоции крайней степени ярости, веселости или тревоги. Наличие аффективного снижения или уплощенности может быть результатом самой болезни, но может возникнуть из - за побочных действий типа паркинсонизма, наблюдающихся при лечении антипсихотическими препаратами. Больной может испытывать ликующее чувство всемогущества, религиозного экстаза или ужаса при отделении своей души от тела, или же чрезвычайной тревоги по поводу разрушения вселенной. Ощущения, имеющие несколько другой нюанс, включают растерянность, страх, чувство изоляции от окружающих и непреодолимой амбивалентности. Нарушения восприятия. Галлюцинации при шизофрении могут возникать в одной из пяти сенсорных модальностей. Для больных шизофренией наиболее типичны слуховые галлюцинации; больные жалуются на то, что слышат один или несколько голосов, которые пугают их, обзывают неприличными словами, обвиняют или оскорбляют. Зрительные галлюцинации наблюдаются менее часто, но тоже нередко. Иногда имеют место тактильные, обонятельные или вкусовые галлюцинации, но если они обнаруживаются, Врач должен как можно тщательнее исследовать больного, чтобы исключить органическое заболевание головного мозга. Больные шизофренией могут испытывать сенестетические галлюцинации (ощущение, что какие - то органы тела повреждены без указания на наличие хоть сколько - нибудь реальной причины, например, больной ощущает горение своего мозга или толчки в кровеносных сосудах, или испытывает режущее ощущение в костном мозге). У больного шизофренией могут также быть иллюзии, и отличить иллюзии от галлюцинаций часто является сложной проблемой. Процесс мышления. Расстройства мышления, не связанные с нарушением перцепции, могут быть подразделены на нарушения содержания, формы и процесса мышления. Бред представляет собой расстройство, более определенно связанное с нарушением содержания мышления. Бред при шизофрении может быть самым разнообразным - преследования, грандиозности, религиозный или соматический. Больной иногда считает, что какое - то существо извне оказывает влияние на его мысли или поведение, или, напротив, что он сам контролирует внешние события каким - либо причудливым образом (например, заставляя солнце подниматься или садиться, или предотвращая землетрясения). Больной может быть страстно и всепоглощающе увлечен понятными только некоторым посвященным лицам абстрактными, символическими, психологическими или философскими идеями. Иногда больной высказывает крайне опасные для жизни, по его утверждению, соматические жалобы, которые, однако, носят слишком причудливый характер и не имеют убедительных оснований. Фраза <утрата границ эго> описывает отсутствие у больного отчетливого ощущения того, где начинается его собственное тело, ум и где они кончаются, и где все это у других одушевленных и неодушевленных предметов. Например, больной высказывает идеи отношения, что другие люди, телевизионные передачи, газеты имеют к нему какое - то отношение. Иногда больной чувствует, что он сливается с внешними предметами, например, с деревом или другим лицом, или что он расщеплен. Такого рода симптомы сопоставимы с тем, что некоторые больные шизофренией сомневаются, к какому полу они принадлежат и какова их сексуальная ориентация. Однако не следует путать эти симптомы с трансвестизмом, транссексуальностью или гомосексуализмом. Расстройства формы мышления можно объективно установить на основе устной и письменной речи больного. Эти расстройства включают неадекватные ассоциации, катастрофическое разрушение речи, бессвязность, тангенциальность, обстоятельность, неологизмы, эхолалии, вербигерацию, словесную окрошку и мутизм. Хотя неадекватные (облегченные) ассоциации считались патогномоничными для шизофрении, этот симптом часто наблюдается при маниакальном состоянии. Отличить облегченные ассоциации от тангенциальности бывает трудно даже для опытного клинициста. Расстройство процесса мышления касается того , как построены мысли и фразы. Исследователь делает выводы о наличии или отсутствии расстройства на основе того, что и как больной говорит, пишет или рисует. Возможно также определить степень поражения процесса мышления больного, наблюдая за его поведением, особенно за выполнением поручаемых ему отдельных заданий, которое можно наблюдать в процессе трудотерапии. Расстройства мышления включают скачку мыслей, остановку или <блокирование> процесса мышления, нарушение внимания, обеднение содержания мышления и речи, снижение памяти, нарушение способности к абстрагированию, персеверации, неадекватные ассоциации (например, тождественные утверждения, ассоциации, формируемые по аналогичному звучанию), избыточность, наличие нелогичных идей, неотчетливость или обстоятельность мышления и речи. Более новой и полезной системой для описания клинических нарушений мышления является разделение их на негативные и позитивные симптомы - иногда их называют дефицитарными и продуктивными симптомами соответственно. Дефицитарные симптомы включают аффективное уплощение или притупление, обедненность речи или содержания речевой продукции, блокирование, небрежность, недостаточность мотивации, ангедонию, социальную изоляцию, когнитивные нарушения и дефекты внимания. Позитивные симптомы включают облегченные (необоснованные) ассоциации, причудливое поведение, галлюцинации и повышенную речевую продукцию.
Контроль над импульсивностью, суициды и гомициды. Больные, страдающие шизофренией, могут находиться в состоянии ажитации и в острой стадии заболевания иногда совершают импульсивные поступки. Кроме того, они часто пренебрегают принятыми в обществе нормами поведения, например, могут захватить сигареты, принадлежащие другому больному, вдруг переключить телевизионную программу, бросить пищу на пол. Часть импульсивных поступков, включая попытки суицида и гомицида, совершается в ответ на императивные галлюцинации, заставляющие больного действовать соответственно им.
Примерно 50% больных шизофренией совершают суицидальные попытки и 10% из них оказываются завершенными. Склонность к Совершению суицидов усиливается при наличии ощущения абсолютной пустоты, депрессии, желания избежать невыносимых душевных переживаний или слуховых галлюцинаций, приказывающих больному убить самого себя. Факторы риска в отношении суицидов следующие: осознание больным своего заболевания, образование, полученное в высшем учебном заведении, мужской пол, молодой возраст, большое число обострений и ремиссий, изменение течения заболевания, улучшение после рецидива, депрессии и длительного пребывания в больнице, чрезвычайно высокое честолюбие, наличие предшествующих суицидальных попыток на ранних стадиях заболевания и проживание в одиночестве. В настоящее время считается, что склонность к совершению убийств (гомициду) среди больных встречается не чаще, чем среди всего населения в целом. В основе стремления к убийству у больного шизофренией часто лежат причудливые и непредсказуемые мотивы, обусловленные бредом или галлюцинациями. Более того, некоторые больные шизофренией опасны для окружающих в больницах, поскольку склонны к применению насилия по отношению к другим. Эти особенности чаще всего объясняются тяжелым течением заболевания, наличием в анамнезе попыток к применению насилия и неправильным лечением или низкой концентрацией антипсихотических средств в сыворотке крови. Ориентировка. Больные шизофренией обычно ориентированы в собственной личности, времени и месте. При нарушении такой ориентировки необходимо тщательно обследовать больного для исключения органического заболевания мозга. Однако некоторые больные шизофренией дают неправильные или причудливые ответы на подобные вопросы - например, <Я - Христос, вокруг - небеса, число - 35 - е нашей эры>.
Память. Память, как отмечается в различных исследованиях психического статуса, обычно не нарушена. Однако иногда больной просто не может сосредоточиться на тестах, так что не удается получить точных сведений о характере памяти. Понимание своего состояния и критика. Обычно больной шизофренией не осознает своего заболевания, по меньшей мере об этом складывается мнение на основании того, что он говорит о своем заболевании и какова его эмоциональная реакция на него. Степень критичности отношения к своему заболеванию у больных шизофренией бывает разной, и о ней можно судить по его поведению во время беседы с врачом и используя внешние источники информации. Надежность. Хотя отдельные больные очень точно излагают историю своего заболевания, природа болезни такова, что необходимо проверять полученные от больного сведения, используя дополнительные источники.
2. Опишите психический статус больного с Корсаковским синдромом.
3. Психический статус. Больной не ориентирован, вял, пассивно лежит в постели, не меняя позы. Амимичен. Будучи неопрятен мочой, может длительное время лежать в мокром белье, никогда сам ни о чем не попросит. На вопросы отвечает односложно, после длительной паузы, часто не отвечает совсем.
4. Данные психологического исследования и клинических наблюдений показали, что поведение больного, его ответы зависят от обстановки и конкретных вещей, среди которых он находится. Будучи введен в кабинет врача, подходит к столу, начинает разбирать на нем бумаги. Увидев раскрытую папку, закрывает ее. Заметив карандаш, берет его и начинает писать на лежащей перед ним папке или бумаге, или книге, наконец, просто на столе. Книгу, лежащую перед ним, берет и начинает читать. На вопрос о том, что там пишут, ответил: "Об авторе пишут".
5. На фоне подобного ситуационного поведения выступают грубые нарушения памяти: Больной не может воспроизвести события, относящиеся к периоду до травмы и после нее, так же как факт самой травмы. Больной не запомнил сюжета рассказанного ему рассказа: "Что-то вы мне рассказывали". Из 10 слов после многократного повторения не запомнил ни одного: "А вы мне ничего не говорили". Не помнит имени врача, имен окружающих его больных. Выйдя из палаты, он не в состоянии отыскать ее, в палате не находит свою постель. Не может сказать, сколько человек лежит с ним в палате, совершенно неспособен указать времени дня: утром может сказать, что это вечер, и наоборот, и даже завтрак или ужин не являются, для него опознавательными моментами времени. На один. и тот же вопрос больной каждый раз дает разные ответы, никогда не задумываясь. У него то пятеро, то четверо, то, наконец, двое детей, имена их каждый раз различны. Он находится то в школе, то на производстве. Имеют место конфабуляторные высказывания. Он ходил сегодня в лес, собирал ягоды и грибы. На вопрос, как же могут быть ягоды и грибы в декабре, больной отвечает: "Такой уж лес попался". Год, месяц, число, время года каждый раз называет различные. Иногда отвечает на вопросы неопределенно. Нередко его ответы приобретают уклончивый характер. Например, спрошенный о том, что он знает о начале своего заболевания, больной отвечает: "То же, что и Вы". "А что знаем мы?" — "То, что знаем мы вместе". На вопрос, что же мы знаем вместе, больной отвечает: "Ничего". Часто он соглашается с тем, что все его высказывания не соответствуют действительности, и тут же начинает утверждать, что все сказанное "совершенно правильно". Явная противоречивость его совершенно не смущает. Из памяти больного выпал весь период с момента травмы и до нее. События более давние сообщает правильно. Называет свою специальность, дает некоторые сведения о своей учебе и более ранние анемнистические сведения.
6. Опишите психический статус больного с депрессивным синдромом.
Психический статус.
Это наиболее важная, центральная часть истории болезни. Расспрос является ведущим приемом психиатрического исследования. Расспрос неотделим от наблюдения. Расспрашивая больного, мы наблюдаем и задаем возникшие в связи с этим вопросы. Для диагностики заболевания, установления всех его особенностей необходимо внимательно следить за поведением больного; выражением его лица, интонацией голоса, улавливать его малейшие изменения, отмечать все движения больного. Психические нарушения в том или ином, часто едва заметном, виде сказываются на внешнем облике больных, в их поведении. Например, больной отрицает наличие голосов, но к чему-то прислушивается или временами закрывает уши руками, или временами начинает говорить в пустое пространство и т.д.
Исследование (написание) психического статуса ведется путем последовательного изучения психических сфер у больного. Если в настоящее время у больного нарушение какой-либо психической сферы не отмечается, то следует поинтересоваться, не было ли нарушений ранее; такие анамнестические данные должны также подробно описываться, как и те, которые имеются у больного сейчас. Многолетний опыт преподавания психиатрии свидетельствует о наибольшей целесообразности следующей схемы исследования психического статуса:
1. Сознание
2. Восприятие
3. Внимание
4. Память
5. Мышление
6. Интеллект
7. Эмоции
8. Двигательно-волевая сфера
9. Поведение.
В конце каждого отдела оценивают его состояние. Например, "память в пределах нормы", "эмоции без отклонения от нормы».
1. Сознание. Его состояние у больного оценивается куратором путем изучения признаков Ясперса, (наличие всех их говорит о нарушении сознания).
2. Восприятие. Выявляются жалобы на расстройства ощущений, восприятия, представлений в настоящее время и при поступлении в больницу (иллюзии, галлюцинации, сенестопатии, психосенсорные расстройства и т.д.). Здесь же отмечаются состояния "уже виденного" и "никогда не виденного". Иногда о наличии галлюцинаций можно судить по поведению больного, когда он, например, начинает прислушиваться к "голосам" (в этот момент лучше спросить, "не слышит ли он какие-то голоса", "а что говорят ему сейчас голоса").
3.Внимание. Спрашивают больного, является ли он внимательным или отвлекаемым, может ли работать (читать) в шумной обстановке, в тесноте. В беседе отмечается устойчивость внимания, направленность, сосредоточенность в беседе, активность, степень отвлекаемости, переключаемость. Описывают выявленные симптомы (патологическая прикованность, истощаемость, рассеянность, тугоподвижность внимания).
4.Память. Интересуются у больного состоянием памяти, преимущественным типом памяти (механическая память, смысловая, зрительная, слуховая, моторная). Собирая анамнез у больного, сравнивают объем, точность, готовность, быстроту, с которой он описывает историю жизни (долговременная память), обстоятельства настоящей госпитализации (кратковременная память), текущих событий дня (способность к фиксации).
5. Мышление человека выражается через речь. Речь, прежде всего, должна быть средством общения и поэтому понятной. Описывается речь по форме: темп, стройность (связаны ли слова грамматически, логичны ли суждения по смыслу, последовательны ли умозаключения), целенаправленности (по существу ли задаваемых вопросов отвечает больной, насколько реальны у него идеи, что для больного актуально, какая тема его больше занимает). Делается вывод о формальных нарушениях мышления, и называются соответствующие симптомы. Затем описывается содержательная сторона речи. Речь в норме должна отражать реальные актуальные для больного события с учетом возраста и интересов. Внимание куратора обращается на необычные, нереальные суждения и умозаключения или же на идеи, которыми больной чрезвычайно охвачен. Отмечается отношение больного к своим высказываниям, насколько он убежден в правоте своих слов, как он обосновывает свои идеи, сохранена ли при этом критичность мышления. Делается вывод о продуктивных расстройствах мышления (навязчивые, сверхценные, бредовые идеи, неологизмы).
6. Интеллект. В норме уровень интеллекта зависит от возраста, полученного образования, в каких условиях воспитывался. При оценке уровня и развития интеллекта следует учитывать анамнестические сведения: время, когда начал держать голову, сидеть, ходить, говорить, выполнять простые действия по самообслуживанию, не учился ли во вспомогательной школе. Какой была успеваемость в школе, по каким предметам особенно успевал. Интеллектуальный уровень больного с высшим образованием часто становится ясным уже после сбора анамнеза. В своем рассказе больной употребляет общие и профессиональные понятия, высказывает суждения, умозаключения. Следует отмечать, как больной понимает вопросы куратора, сразу или после повторения, точно или неточно. Выявляют запас общежитейских знаний в соответствии с родом занятий больного, сельский ли он житель или городской. Определяют уровень осведомленности испытуемого в бытовых вопросах, умение решать практические задачи. Выясняют запас школьных и профессиональных знаний и навыков в пределах полученного образования, способен ли пациент понятно объяснить профессиональную терминологию и в чем суть его специальности. Уточняют круг его интеллектуальных интересов. О снижении интеллекта свидетельствует значительная утрата ранее приобретенных теоретических знаний и практических навыков, что приводит к снижению социального и профессионального уровня.
7. Эмоции. Определенные сведения дают ответы пациента на вопросы о том, какое у него сейчас настроение, каким оно преимущественно бывает за последнее время, как оно колеблется, долго ли помнят обиду, как реагируют на нее. Если больные отмечают понижение настроения, осторожно выявляют суицидальные мысли. Задают вопросы: " Не бывает ли у Вас такое отвратительное настроение, что и жить не охота" или "бывают ли нехорошие мысли что-то сделать с собой?". При описании настроения обращается внимание на общее выражение лица, позу. Отмечается его преобладающий фон, устойчивость, причинная обусловленность того или иного настроения. Эмоциональное отношение больного к различным объектам действительности (к родным, близким, сослуживцам, к работе, обслуживающему персоналу, к себе) выясняется путем расспроса о том, какие чувства он испытывает по отношению к этому, а также, наблюдая за выражением лица больного при его рассказе на соответствующие темы (при этом указывается на выражение радости, горя, печали, страха, доброты, злобы и т.д.). В ходе клинического исследования эмоциональной сферы больного следует выявить такие симптомы: гипотимия, депрессия, гипертимия, эйфория, слабодушие, реактивная лабильность, дисфория, эмоциональная монотонность, уплощенность, апатия, тревога и др.
8. Двигательно-волевая сфера. В беседе выявляют волевые качества больного. Спрашивают о его настойчивости, внушаемости, терпеливости. Обращают внимание на внешний вид: небрежность в прическе, одежде, косвенно говорят о снижении инициативы. Выясняют планы больного на будущее, соответствие этих планов реальным возможностям. Наблюдают за поведением во время беседы (малоподвижность, суетливость, непоседливость, естественность позы. Необходимо отразить как количественные, так и качественные аспекты психомоторики больного. Описываются любые проявления манерности (неестественности) движений, их не целенаправленности в виде подергиваний, стереотипии. Отмечают излишнюю жестикуляцию или наоборот – обедненость действий, их ригидность, стиль походки, координированность действий.
9. Поведение. В этом разделе психического статуса описывают поведение больного во время осмотра и вне ситуации курации. Отмечают манеру держаться в беседе со студентами, с лечащим врачом, мед. персоналом, другими больными (проявления высокомерия, грубости, льстивости вежливости, культуры). Поведение наблюдают, когда приходят в отделение. Обращают внимание, что делает больной (одинок он или с кем-то беседует, если занят трудовыми процессами — как это делает, с охотой или вяло), читает ли книги, смотрит телевизор.
Психический статус больного следует писать по следующей схеме: вначале приводятся описания каких-либо симптомов, а затем дается квалификация их, определение. Например, "больной слышит женский голос, комментирующий его мысли, поступки, иногда приказывающий больному совершать какие-либо действия (вербальные комментирующие и императивные галлюцинации)". Или "больной жалуется, что каждый раз, когда остается в квартире один, то чувствует сильный страх, что с ним что-то произойдет, остановится сердце, никто не сможет ему помочь, вызвать скорую помощь; понимает необоснованность своих страхов, но побороть их не может (навязчивые страхи — кардиофобия)".