V.1. Экспертные заключения врачей–специалистов

Врач–специалист, проводящий сложные диагностические исследования (рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические и др.) в целях военно-врачебной экспертизы, оформляет результаты исследования записью в истории болезни либо на специальном бланке, вклеиваемом в историю болезни. Запись результатов должна содержать описание анатомических и функциональных характеристик исследовавшихся органов (систем) и развёрнутое заключение («инструментальный диагноз») в формулировках, обосновывающих последующее применение статей Расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утверждённому Постановлением Правительства РФ от 20.04.1995 г. № 390).

Врач–специалист, освидетельствующий больного в целях военно-врачебной экспертизы, оформляет в истории болезни запись по следующей форме:

1) дата;

2) должность, учёная степень, учёное звание, воинское звание врача–специалиста;

3) жалобы и анамнез (с обязательным указанием о предыдущем медицинском освидетельствовании, его диагнозе и принятом ранее экспертном решении с указанием статей и причинной связи), данные объективного и инструментального исследований, обосновывающие диагноз;

4) развёрнутый диагноз по своей специальности с указанием стадии болезни и степени нарушения функций органа (системы органов); диагноз должен быть сформулирован в соответствии с принятыми классификациями болезней и содержать характеристики болезни, обосновывающие применение статей Расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утверждённому Постановлением Правительства РФ от 20.04.1995 г. № 390);

5) причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания[46];

6) экспертный вывод: «на основании ст. __ графы (II, III или IV) Расписания болезней и ТДТ (Приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утверждённому Постановлением Правительства РФ от 20.04.95 г. № 390)» и далее формулировка заключения в соответствии с целью освидетельствования и пп. 227–232 Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооружённых Силах Российской Федерации (утверждена Приказом Министра обороны Российской Федерации № 315 от 22.09.1995).

7) подпись.

Если при осмотре больного по имеющимся данным не может быть принято экспертное решение, врач–специалист после изложения основных сведений по пп. 1–3 формулирует предварительный диагноз и записывает в лист назначений необходимые исследования. После повторного осмотра по окончании исследований врач–специалист оформляет запись в полном объёме.

Записи врачей–специалистов в целях медико-социальной экспертизы оформляются аналогично, за исключением пп. 5 и 6.

V.2. Оформление представления на ВВК (МСЭК)

После завершения освидетельствования больного врачами–специалистами в истории болезни оформляется запись обхода начальника отделения, в которой формулируется развёрнутый диагноз, причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, заключение ВВК и указание об оформлении представления на ВВК. Представление на ВВК составляется по форме документа, содержащего заключение ВВК в соответствии с экспертным решением (справка, свидетельство о болезни[47]), после чего история болезни со всеми необходимыми документами[48] представляется в военно-врачебную комиссию.

В случаях, когда история болезни вместе со свидетельством о болезни представляется на утверждение в вышестоящую военно-врачебную комиссию, и до получения утверждённого свидетельства о болезни военнослужащий не может быть выписан из военно-лечебного учреждения, в день представления документов в ВВК оформляется вторая история болезни, являющаяся продолжением первой. Во вторую историю болезни, имеющую тот же регистрационный номер, переносятся на титульный лист все данные из первой истории. Далее кратко излагаются сведения по форме первичной записи лечащего врача с указанием достигнутого результата лечения, диагноза, даты освидетельствования и экспертного решения, даты отправки первой истории болезни. После этого лечащий врач записывает назначения и далее ведёт записи истории в соответствии с изложенными выше рекомендациями.

Запись о представлении к освидетельствованию медико-социальной экспертной комиссией производится в истории только в случаях проведения заседания МСЭК в период стационарного лечения больного. Она содержит фамилию и инициалы больного, развёрнутый диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания) и показания к направлению на МСЭК (наличие признаков инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование и т.д.). Если заседание МСЭК будет проводиться после выписки больного из военно-лечебного учреждения, запись о представлении на МСЭК в истории болезни не производится; больному при выписке выдаётся оформленный посыльный лист на МСЭК, о чём делается запись в выписном эпикризе.

V.3. Оформление представления на клинико-экспертную комиссию

При превышении среднего срока стационарного лечения (по основному заболеванию) больного из числа работающих граждан, но не позднее 30 сут пребывания в военно-лечебном учреждении[49], оформляется представление на клинико-экспертную комиссию, в котором должны быть отражены:

1) фамилия, инициалы больного;

2) срок стационарного лечения;

3) диагноз основного и сопутствующих заболеваний, основные проведённые лечебные мероприятия и их результат;

4) обоснование необходимости дальнейшего лечения и планируемые лечебные мероприятия;

5) ориентировочная продолжительность дальнейшего лечения, предполагаемый врачебно-экспертный исход (восстановление трудоспособности, инвалидизация и т.д.).

Представление скрепляется подписями начальника отделения и лечащего врача. Решение клинико-экспертной комиссии записывается в историю болезни, скрепляется подписью председателя комиссии и печатью и служит основанием для продления листа нетрудоспособности или направления больного на освидетельствование медико-социальной экспертной комиссией[50].