IV.8. Ведение истории болезни в отделении реанимации и интенсивной терапии
Решение о помещении больного после операции в палату интенсивной терапии оформляется в записи анестезиолога в завершение протокола анестезии. В остальных случаях решение о переводе больного из лечебного в отделение реанимации и интенсивной терапии оформляется записью консилиума (при обязательном участии начальника отделения реанимации и интенсивной терапии) или совместного осмотра анестезиологом–реаниматологом и специалистом профильного отделения. Специальный расширенный переводной эпикриз не оформляется[34].
При неотложных состояниях перевод больных в отделение реанимации и интенсивной терапии производится без оформления истории болезни. В таких случаях врач профильного отделения оформляет историю болезни в палате интенсивной терапии[35].
При благополучном состоянии больного в истории ежесуточно должны быть не менее двух дневников лечащего врача (данные утреннего обхода лечащим врачом, состояние в конце рабочего дня при передаче больного дежурному врачу) и двух записей дежурного врача (данные вечернего и утреннего обходов). При тяжёлом и критическом состоянии больного записи в истории болезни делают по мере необходимости: при возникновении осложнений, при ухудшении состояния, для обоснования изменения содержания проводимой терапии и т.д.[36]. Ежедневно оформляется запись врача профильного отделения, содержащая данные осмотра больного и сведения о выполненных им лечебно-диагностических мероприятиях[37]. Записи консультантов, обходов, клинических разборов и консилиумов производятся по изложенным выше рекомендациям.
Лист назначения в отделении реанимации и интенсивной терапии не ведётся, его функцию выполняет карта интенсивной терапии[38], заполняемая на каждого больного[39].
Решение о переводе больного из отделения реанимации и интенсивной терапии в другое лечебное отделение оформляется записью совместного обхода ведущего специалиста (хирург, терапевт, начальник центра анестезиологии и реанимации, начальник клиники), начальника отделения реанимации и интенсивной терапии и начальника профильного лечебного отделения с обоснованием перевода, при этом расширенный переводной эпикриз не оформляется[40].
IV.9. Оформление трансфузий крови и её компонентов
ПРЕДТРАНСФУЗИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Больной Фамилия, инициалы, история болезни № …, отделение ….
Группа крови и Rh-фактор больного ….
Показания к гемотрансфузии ….
Трансфузионная среда …, доза …, метод трансфузии ….
Противопоказания …
Лечащий врач подпись (инициалы, фамилия)
Трансфузиолог подпись (инициалы, фамилия)
Дата.
ПРОТОКОЛ ПЕРЕЛИВАНИЯ ЭРИТРОЦИТСОДЕРЖАЩЕЙ СРЕДЫ
Больной Фамилия, инициалы, история болезни № ….
Группа крови и Rh-фактор больного ….
С целью … показано переливание … доз … (название эритроцитосодержащей среды), заготовленного … (наименование СПК) … (дата заготовки), № …, фамилия и инициалы донора, группа крови и резус-фактор донора. Макросгустки и признаки гемолиза отсутствуют.
Контейнер герметичен. Ресуспендирующий раствор … мл 0,9 % NaCl серия ….
Перед трансфузией выполнены контрольные исследования:
– повторное определение группы крови больного фамилия и инициалы и компонента (цоликлон анти–А с … к …, анти–В с … к …);
– проба на совместимость по системе АВ0 – совместима;
– проба на совместимость по Rh–фактору с 33 % раствором полиглюкина – совместима;
– биологическая проба отрицательная.
Среда подогревалась при комнатной температуре.
Дата в … часов внутривенно капельно перелито … мл среды. Реакций и осложнений не было или указать название. Первая порция мочи … мл, прозрачная (мутная, цвета «мясных помоев»).
Состояние больного (ЧСС, АД, t° тела): перед переливанием…, во время переливания …, через 1 час …, 2 часа …, 3 часа ….
Дата. Врач подпись (инициалы, фамилия)
ПРОТОКОЛ ПЕРЕЛИВАНИЯ ПЛАЗМЫ
Больной Фамилия, инициалы, история болезни № ….
Группа крови и Rh-фактор больного ….
С целью … показано переливание … (название плазмы), заготовленной … (наименование СПК) … (дата заготовки), № …, группа крови и резус-фактор донора. Плазма разморожена в теплой 37 °С воде за … мин., прозрачная, сгустки и посторонние примеси отсутствуют. Контейнер герметичен. Биологическая проба отрицательная.
Дата в … часов внутривенно капельно перелито … мл плазмы. Реакций и осложнений не было или указать название.
Состояние больного (ЧСС, АД, t° тела): перед переливанием…, во время переливания …, через 1 час …, 2 часа …, 3 часа ….
Дата. Врач подпись (инициалы, фамилия)
ПРОТОКОЛ ПЕРЕЛИВАНИЯ АЛЬБУМИНА
Дата. Время начала и окончания переливания.
Больной Фамилия, инициалы, история болезни № ….
С целью … внутривенно капельно перелито … мл … % раствора альбумина, серия № …, контроль № …, годен до дата. Изготовлен … (наименование СПК).
Раствор прозрачный, отсутствуют сгустки и посторонние примеси. Флакон герметичен. Биологическая проба отрицательная. Реакций и осложнений не было или указать название.
Врач подпись (инициалы, фамилия)
V. Оформление экспертных решений
Решение об освидетельствовании военно-врачебной комиссией военнослужащего, находящегося на лечении, принятое начальником военно-медицинского учреждения[41], оформляется записью обхода, в которой должны быть отражены:
1) воинское звание, фамилия, инициалы больного;
2) срок стационарного лечения;
3) диагноз основного заболевания, основные проведённые лечебные мероприятия и их результат;
4) диагноз больного на момент освидетельствования;
5) решение об освидетельствовании и цель освидетельствования;
6) план обследования в целях военно-врачебной экспертизы;
7) указание в необходимых случаях о запросе из воинской части справки о травме, служебной и медицинской характеристик[42], а также других документов[43].
Обход подписывают начальник военно-медицинского учреждения[44], начальник отделения и лечащий врач.
При освидетельствовании военнослужащего по другим основаниям в истории болезни по той же форме (за исключением п. 5) записывается обход начальника отделения, определяющий возможность представления больного на ВВК (определившийся врачебно-экспертный исход или окончание стационарного лечения)[45]. Аналогичной записью обхода начальника отделения оформляется решение о представлении больного на освидетельствование медико-социальной экспертной комиссией.
Копии запросов документов (указанных в п. 7) вклеиваются в историю болезни с указанием исходящего номера и даты отправки.