III.1. Запись лечащего врача

Лечащий врач на лицевой стороне истории болезни указывает свои инициалы и фамилию, дату приёма больного; при смене лечащего врача запись повторяется с указанием даты.

В записи первичного осмотра после указания даты и времени должны быть последовательно изложены следующие сведения[12]:

1) Жалобы и их подробная характеристика. Как правило, вначале записываются жалобы по основному заболеванию.

2) Анамнез болезни. Излагается динамика патологического процесса от начала заболевания до поступления больного в стационар: когда началось заболевание и с чем больной связывает его возникновение; динамика симптомов (появление новых симптомов, ослабление или усиление их, сопутствующие этому условия), какие меры самолечения предпринимались больным; дата и время обращения за медицинской помощью; результаты исследований; сроки, методы и эффективность амбулаторного и стационарного лечения (в том числе даты и названия проведённых операций); причины настоящей госпитализации (необходимость обследования, ухудшение состояния, плановая госпитализация и т.д.). Записывается дефект диагностики или лечения, если он имел место на догоспитальном или поликлиническом этапе; кратко указываются обстоятельства, приведшие к данному дефекту, его сущность и причины, а также должность, воинское звание, фамилия, имя, отчество медицинского работника, допустившего дефект. Записи должны содержать точное название медицинских учреждений, в которых лечился (обследовался) больной, конкретные даты обращения за медицинской помощью и сроки стационарного (амбулаторного) лечения. В случае выявления дополнительных сведений в изложении дефекта госпитального периода производить дополнения в изложении сути дефекта в разделе «Запись лечащего врача» и внести изменения в «Журнал учета дефектов». После чего лечащий врач выносит код дефекта, номер его и суть на титульный лист истории болезни в графу «Особые отметки».

3) Анамнез жизни:

- общая характеристика развития (каким ребёнком в семье родился, родовая травма и дефекты развития, особенности развития в младенческом, детском и юношеском возрастах);

- трудовой (военный, профессиональный) анамнез с изложением условий труда (службы), профессиональных вредностей, экологических особенностей районов проживания (службы);

- материально-бытовые условия;

- половой и семейный анамнез с указанием особенностей полового созревания и половой функции; у женщин излагается гинекологический и акушерский анамнез (характеристика менструального цикла, число беременностей, родов, их осложнения);

- перенесённые заболевания, травмы, оперативные вмешательства (как правило, в хронологическом порядке);

- наследственность (сведения о заболеваниях близких родственников);

- трансфузионный анамнез (даты, дозы и названия переливавшихся компонентов и препаратов крови; факт использования иногруппной крови; имевшиеся посттрансфузионные осложнения и их лечение; сведения о гестационном или постнатальном резус–конфликте);

- аллергологический анамнез (имевшиеся аллергические реакции, их причины, характер, проводившееся лечение, осложнения);

- эпидемический анамнез (названия и даты введения вакцин и анатоксинов; контакт с инфекционным больным, нахождение под карантином, эпидобстановка в организованном коллективе – в воинской части, школе и т.д.);

- вредные привычки (употребление наркотиков, алкоголя, курение).

4) Данные объективного исследования:

- общее состояние, сознание и положение больного, питание, телосложение, видимые слизистые оболочки и кожа, опорно-двигательный аппарат, периферические лимфатические узлы;

- состояние органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, нервной, органов чувств, эндокринных органов), психического статуса; данные и симптомы записываются в последовательности объективного исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

- status localis – описание данных и симптомов в последовательности объективного исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

- при подозрении на алкогольное или наркотическое опьянение должны быть зафиксированы их признаки, наличие которых должно быть письменно подтверждено консультантом-психоневрологом.

5) Результаты лабораторных, инструментальных и других дополнительных методов исследования, проведённых больному в догоспитальном периоде или в приёмном отделении. При первичном осмотре пострадавшего с травмой указываются дата, время, а также кем взяты анализы крови и мочи на содержание в них алкоголя.

6) Обоснование и формулировка предварительного диагноза основного заболевания, его осложнений, сопутствующих заболеваний.

7) План диагностических и лечебных мероприятий.

При тяжёлом состоянии больного, нарушении сознания, психических заболеваниях и т.п., когда сбор анамнеза невозможен или затруднён, излагаются доступные сведения и обязательно указывается причина, по которой запись анамнеза оказывается неполной.

Запись первичного осмотра оформляется в день госпитализации больного: при поступлении больного в рабочее время – лечащим врачом, в остальное время суток (в выходные и праздничные дни независимо от времени поступления) – дежурным врачом.

В первые сутки поступления больного должен быть записан обход начальника отделения (в выходные и праздничные дни – ответственного дежурного врача–специалиста), содержащий оценку состояния больного, уточнение предварительного диагноза и плана лечебно-диагностических мероприятий[13]. Допускается оформление записи первичного осмотра больного в лечебном отделении с заголовком «Совместный осмотр с начальником отделения (ответственным дежурным врачом–специалистом)», особенно при поступлении больного по неотложным показаниям или в тяжёлом состоянии. Такая запись скрепляется подписями всех участников совместного осмотра больного.

При поступлении пострадавших с травмами особое внимание должно быть уделено детальному описанию всех повреждений с учетом того, что такая история болезни во многих случаях становится документом для проведения судебно-медицинской экспертизы.

При описании наружных повреждений (ран, ссадин, кровоподтеков) должны быть указаны:

1. Точная локализация повреждения: поверхность и часть тела.

2. Расстояние (в см) от анатомических ориентиров, линий тела и подошвенной поверхности стоп (при условии правильного вертикального положения тела).

3. Форма повреждения (круглая, овальная, прямоугольная, в соответствии с буквами русского или латинского алфавита, звёздчатая (количество лучей); неправильная круглая, овальная, прямоугольная.

4. Размеры повреждения, длина лучей (в см).

5. Ориентация длинника повреждения (горизонтально, вертикально; под ... углом к ... анатомической линии; соответственно цифрами условного циферблата часов).

6. Наличие дефекта ткани, его форма и размеры.

7. Края повреждения (ровные, лоскутные, с разрывами, осаднённые, кровоподтёчные, размозжённые, наличие загрязнений и проч.).

8. Концы повреждения (в виде острых углов, закруглены, "П"- и "М"-образные).

9. Стенки повреждения (гладкие, кровоподтёчные, размозжённые, наличие загрязнений и проч.).

10. Дно повреждения (ровное, кровоподтёчное, размозжённое, наличие костных осколков, инородных частиц, загрязнений и проч.).

11. Наличие соединительно-тканных перемычек между стенками повреждения, особенно в области дна и концов.

12. Состояние подлежащих тканей (кровоизлияние: форма, размеры).

Состояние кожи вокруг повреждения: наличие ссадин, кровоподтёков и других повреждений (форма, размеры, чёткость краёв), наличие загрязнений (отложений копоти выстрела, частиц пороха или взрывчатого вещества и др.).

III.2. Оформление листа назначений

В листе назначений лечащий врач отмечает режим и диету, записывает назначение медикаментов (название по-латыни, доза, метод введения, кратность приёма в сутки), и других лечебных мероприятий, диагностических исследований; назначение консультации специалиста должно содержать указание цели консультации[14]. Подпись медицинской сестры рядом с каждым назначением означает его выполнение.

Регистрация введения по письменному назначению врача лекарств, хранящихся по списку А, а также оценка результатов биологических проб при введении сывороток и вакцин и проб на переносимость антибиотиков производится медицинской сестрой в тексте истории болезни с указанием точного времени введения препарата и заверяется подписью медицинской сестры и врача с указанием фамилии.

III.3. Температурный лист

В температурном листе медицинской сестрой ежедневно утром и вечером графически отмечается температура тела, а по дополнительному указанию лечащего врача – также величина артериального давления, пульса, частоты дыхательных дивжений.