Главное военно-медицинское управление

Министерство обороны Российской Федерации

Главное военно-медицинское управление

Военно-медицинская академия

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ВЕДЕНИЮ ЗАПИСЕЙ В ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

В ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Санкт–Петербург 2001

В методических указаниях изложены требования по оформлению основных разделов истории болезни в соответствии с положениями Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Руководства по медицинскому обеспечению Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время и других руководящих документов.

Методические указания предназначены для медицинского персонала военно-медицинских учреждений.

Методические указания разработаны сотрудниками Военно-медицинской академии кандидатом медицинских наук доцентом полковником медицинской службы М.В.Епифановым, профессором доктором медицинских наук полковником медицинской службы В.Д.Исаковым, профессором доктором медицинских наук полковником медицинской службы С.А.Повзуном, полковником медицинской службы Н.Д.Полукаровым, профессором доктором медицинских наук полковником медицинской службы Ю.С.Полушиным, кандидатом медицинских наук доцентом полковником медицинской службы А.В. Овчинниковым, профессором доктором медицинских наук В. Ю. Тегзой.

Содержание

I. Введение...................................................................................................................... 1

1.1. Общие требования к ведению записей в истории болезни.............................. 1

II. Оформление истории болезни в приёмном отделении................ 1

III. Записи в истории болезни при первичном осмотре больного в лечебном отделении................................................................................................................ 1

3.1. Запись лечащего врача.......................................................................................... 1

IV. Ведение истории болезни в лечебном отделении.......................... 1

4.1. Запись дневников.................................................................................................. 1

4.2. Запись обхода начальника отделения (клиники)............................................... 1

4.3. Запись клинического разбора............................................................................... 1

4.4. Запись консилиума................................................................................................ 1

4.5. Записи исследований............................................................................................ 1

4.6. Оформление оперативных вмешательств........................................................... 1

4.6.1. Предоперационное заключение врача–анестезиолога............................ 1

4.6.2. Предоперационный эпикриз...................................................................... 1

4.6.3. Протокол операции..................................................................................... 1

4.6.4. Оформление анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств 1

4.7. Ведение истории болезни в отделении реанимации и интенсивной терапии 1

4.8. Оформление трансфузий крови и её компонентов............................................ 1

V. Оформление экспертных решений............................................................ 1

5.1. Экспертные заключения врачей–специалистов................................................. 1

5.2. Оформление представления на ВВК (МСЭК).................................................... 1

5.3. Оформление представления на клинико-экспертную комиссию.................... 1

VI. Завершение истории болезни...................................................................... 1

6.1. Выписной эпикриз................................................................................................ 1

6.2. Переводной эпикриз............................................................................................. 1

6.3. Посмертный эпикриз............................................................................................ 1

6.4. Оформление титульного листа истории болезни.............................................. 1

VII. Оформление взаимоотношений врача и больного..................... 1

VIII. Литература............................................................................................................ 1

I. Введение

История болезни – основной медицинский документ о состоянии и лечении больного, который ведётся в стационаре на каждого пациента. Она имеет практическое, научное и юридическое значение. Практическое значение истории болезни состоит в обеспечении преемственности в обследовании и лечении больного, научное – в возможности анализировать и обобщать результаты обследования и лечения различных категорий пациентов. История болезни является также важным юридическим документом, фиксирующим состояние больного, наличие той или иной патологии, что может иметь значение для установления годности к воинской службе, инвалидности, причинно-следственной связи с полученной травмой, правомерности страховых выплат, а также позволяющим медицинскому руководству, а в спорных случаях и органам юстиции оценивать адекватность медицинской помощи, оказывавшейся больному.

Строгая последовательность изложения сведений, полученных при обследовании больного, дисциплинирует клиническое мышление, обеспечивает преемственность диагностики и лечения. Записи о динамике болезни, достоверное отражение эффекта тех или иных лечебных мероприятий позволяют вовремя корригировать лечебную программу.

Лечащий врач несёт юридическую ответственность за правильность и точность записей в истории болезни.

Настоящие методические рекомендации помогут врачам–специалистам военно-лечебных учреждений улучшить ведение и оформление историй болезни, что, несомненно, будет способствовать как совершенствованию лечебно-диагностического процесса, так и улучшению юридических взаимоотношений сторон, участвующих в организации и оказании медицинской и медико-социальной помощи военнослужащим и членам их семей.

I.1. Общие требования к ведению записей в истории болезни

История болезни является основным документом персонального медицинского учета больных, находящихся на стационарном лечении. Она состоит из постоянной части и набора вкладышей: листа учета выполнения врачебных назначений, температурного листа, карты интенсивной терапии, карты анестезиологичесокго пособия, протокола хирургической операции, карты экстракорпоральной детоксикации, карты гинекологического обследования, карты прерывания беременности. Вкладыши заполняются только на тех больных, которым те или иные процедуры проводились, и в дальнейшем вклеиваются в историю болезни. Все записи в истории болезни ведутся синими (чёрными, фиолетовыми) чернилами или шариковой ручкой[1]. Все записи в истории болезни должны быть точными, полными и последовательными[2]. Записи должны быть читаемы, не разрешаются сокращения слов и аббревиатуры, затрудняющие понимание текста или допускающие двоякое толкование. В историю болезни могут быть вклеены листы с текстом, напечатанным на пишущей машинке или принтере, особенно в тех случаях, когда текст пишется в нескольких экземплярах (например, представление на ВВК и свидетельство о болезни, протокол операции и т.д.). Все вклеиваемые в историю болезни бланки протоколов диагностических и лечебных манипуляций и процедур, операций, лабораторных анализов должны содержать идентификационные признаки (фамилия и инициалы больного, номер истории болезни[3], название или номер отделения, палаты, номер исследования).

Все записи ведутся медицинским работником собственноручно и подтверждаются подписью с указанием должности, воинского звания, инициалов и фамилии. Все записи производятся в хронологическом порядке с указанием даты (а в при необходимости и времени). Исправления неправильных (ошибочных) записей разрешается только путём аккуратного зачёркивания с пометкой «запись ошибочна» таким образом, чтобы ошибочная запись осталась читаемой. Исправления подтверждаются подписью врача. Не допускается заклеивание неправильных записей или закрашивание их чернилами. Орфографические ошибки могут быть исправлены с применением «штрих–корректора».

В случае выявления каких-либо дополнительных данных в хронологическом порядке делается отдельная запись, предваряемая фразой «В дополнение к анамнезу болезни (дневниковой записи от «__»____20__г. и т.п.)». Целесообразно иллюстрирование обнаруженной патологии, особенно при ее множественности, схемами, рисунками, фотографиями, схематичное изображение нестандартно проведенных операций, делающих информацию в истории болезни более доступной для восприятия.

II. Оформление истории болезни в приёмном отделении

История болезни оформляется медицинской сестрой приёмного отделения[4] на каждого больного, поступившего в приёмное отделение военно-лечебного учреждения на основании соответствующих документов или обратившегося самостоятельно[5]. На титульном листе истории болезни медицинская сестра записывает следующие данные:

1) Название военно-лечебного учреждения.

2) Дата и время поступления больного в приёмное отделение.

3) Фамилия, имя, отчество больного.

4) Дата, месяц и год рождения (возраст) больного, пол.

5) Название, серия и номер документа, удостоверяющего личность пациента.

6) Почтовый адрес места жительства (по регистрации), а также почтовый адрес места фактического (в т.ч. временного) проживания больного, если они различны.

7) Фамилия, имя, отчество, почтовый адрес и телефон ближайшего родственника.

8) К какому контингенту относится больной (военнослужащий РА или других ведомств, курсант, кадет, суворовец, нахимовец, пенсионер Министерства обороны РФ, член семьи военнослужащего РА или пенсионера Министерства обороны РФ, вдова офицера, прочий). Для военнослужащих указывается воинское звание, номер и адрес воинской части, год и месяц заключения контракта (призыва) на военную службу.

9) Место работы, специальность, должность.

10) Кем направлен больной. Название и номер документа, на основании которого больной поступил в приёмное отделение. Название страховой компании, выдавшей полис обязательного или добровольного медицинского страхования, и номер полиса.

11) Диагноз, с которым направлен больной (из сопроводительных документов).

12) Отмечается наличие продовольственного аттестата, медицинской книжки, листа нетрудоспособности, их номера.

На второй странице истории болезни медицинская сестра приёмного отделения отмечает температуру тела, артериальное давление, частоту пульса, массу тела и рост больного, окружность груди (в покое)[6].

Дежурный врач приёмного отделения, указав время и дату осмотра больного, записывает результаты клинического исследования (жалобы; анамнез болезни с указанием обстоятельств травмы, объёма помощи на догоспитальном этапе и способа транспортировки больного в военно-лечебное учреждение; основные объективные данные, обязательно указывая тяжесть состояния больного) и диагноз выявленного заболевания. Записывается выявленный дефект догоспитального периода с указанием его сущности и основных причин, а также порядковый номер, по которому он зарегистрирован в «Журнале учета дефектов».

В графе назначений дежурный врач записывает неотложные диагностические и лечебные мероприятия, которые должны быть выполнены в приёмном отделении. Объём оказанной в приёмном отделении неотложной (в т.ч. реанимационной) помощи должен быть записан дежурным врачом с указанием времени. Врач одного из лечебных отделений, осматривающий больного в приёмном отделении с целью уточнения диагноза и определения показаний к госпитализации, записывает результаты осмотра, диагноз и решение о госпитализации на следующих страницах истории болезни. В сложных диагностических случаях, когда решение о госпитализации принималось с участием врачей–специалистов, может быть оформлена запись совместного осмотра или запись консилиума[7].

После принятого решения о госпитализации дежурный врач указывает на титульном листе наименование отделения, в которое направляется больной, а в графе назначений – вид санитарной обработки, способ доставки больного в отделение, режим и диету. Медицинская сестра приёмного отделения отмечает на титульном листе порядковый номер истории болезни, вклеивает в историю направление и другие сопроводительные документы, а также опись сданных на хранение документов, денег и ценностей и опись сданной одежды[8]. Натитульном листе истории болезни ставится подпись больного об ознакомлении с распорядком дня и правилами поведения больных[9].

На титульном листе не должно быть незаполненных граф. В случае отсутствия тех или иных сведений указывается, например, «Неизвестный мужчина, 40-45 лет», «поступил без документов» и т.п. В случае выяснения в последующем недостававших данных, предварительная запись зачеркивается и рядом делается новая.

На обнаруженные у больных предметы, которые могли служить или являлись орудиями симуляции, членовредительства или искусственного заболевания (медикаменты, шприцы, иглы, реактивы и пр.), составляется акт об их изъятии. В нем указывается, когда и при каких обстоятельствах они были обнаружены и изъяты, их количество, краткое описание. Акт подписывается лицами, принимавшими участие в обнаружении и изъятии предметов, копия его вклеивается в историю болезни или в ней делается соответствующая запись, заверенная подписью врача[10].

При отказе в госпитализации дежурный врач записывает в историю причину отказа (отсутствие показаний, отказ больного), рекомендации больному и врачу войсковой части (поликлиники), указывает, куда направлен больной и какой документ ему выдан (справка, запись в медицинской книжке). Порядковый номер на такой истории болезни не ставится.

В случае поступления больного в состоянии клинической смерти, вывести из которой его не удалось, на него также оформляется история болезни, в которой указывается характер выявленной патологии, объем и продолжительность реанимационных мероприятий и диагноз, который может быть выставлен в предположительной форме.

При помещении больного в диагностическую палату приёмного отделения[11] дежурный врач оформляет первичную запись лечащего врача и ведёт историю болезни в соответствии с разделами III и IV настоящих рекомендаций.

В случаях травмы (отравления) на первом листе истории болезни должна быть отметка дежурной медицинской сестры (дежурного врача) о дате и времени передаче телефонограммы в воинскую часть (отделение милиции по месту жительства пострадавшего) с указанием фамилии и должности лица, получившего сообщение.

III.2. Оформление листа назначений

В листе назначений лечащий врач отмечает режим и диету, записывает назначение медикаментов (название по-латыни, доза, метод введения, кратность приёма в сутки), и других лечебных мероприятий, диагностических исследований; назначение консультации специалиста должно содержать указание цели консультации[14]. Подпись медицинской сестры рядом с каждым назначением означает его выполнение.

Регистрация введения по письменному назначению врача лекарств, хранящихся по списку А, а также оценка результатов биологических проб при введении сывороток и вакцин и проб на переносимость антибиотиков производится медицинской сестрой в тексте истории болезни с указанием точного времени введения препарата и заверяется подписью медицинской сестры и врача с указанием фамилии.

III.3. Температурный лист

В температурном листе медицинской сестрой ежедневно утром и вечером графически отмечается температура тела, а по дополнительному указанию лечащего врача – также величина артериального давления, пульса, частоты дыхательных дивжений.

IV.1. Запись дневников

В дневнике описывается динамика жалоб больного и общего состояния, указываются объективные данные, отражающие состояние жизненно важных функций, и наиболее подробно – динамика status localis. Отмечается состояние повязки; при выполнении перевязки подробно описывается состояние раны, динамика симптомов раневого процесса, выполненные в ране манипуляции, применённые местно лекарственные средства. В дневнике отражаются все врачебные манипуляции, не оформляемые операционным протоколом (напр., диагностические и лечебные пункции, новокаиновые блокады). Дневник завершается заключением о течении болезни (включая переносимость лечения), формулировкой диагноза развившегося осложнения, обоснованием необходимости дополнительных исследований. Даётся оценка результатов проведённых исследований, обоснование необходимости изменения лечебных назначений (отмена препарата, назначение нового препарата, изменение дозы или пути введения лекарства и т.п.), то есть в дневниковой записи должна быть не только констатация фактов, но резюмирующая их трактовка лечащим врачом. В необходимых случаях указываются факты нарушения больным госпитального режима.

В соответствие с «Положением об экспертном контроле в системе ОМС» (1996) дневник записывается лечащим врачом на больных, которым проводится интенсивное лечение в зависимости от тяжести заболевания не реже, чем 1 раз в 3 часа, динамическое наблюдение – не реже чем через 6 часов. На плановых больных дневниковые записи делаются 1 раз в день. В нерабочее время дневники оформляет дежурный врач. Обязательна запись вечернего дневника в историях больных, переданных под наблюдение дежурному врачу, в том числе и при отсутствии отрицательной динамики в их состоянии[15].

IV.4. Запись консилиума

В случаях, представляющих сложности в диагностическом плане или в плане выбора тактики лечения, решением лечащего врача или вышестоящих медицинских начальников созывается консилиум, при этом в дневниковой записи указывается причина его созыва и цель. В записи о проведенном консилиуме указываются дата, время и состав консилиума (должность, учёное звание, учёная степень, воинское звание, фамилия, инициалы каждого члена консилиума), после чего излагаются:

- состояние больного;

- совокупность всех данных о заболевании (анамнез, объективные данные, результаты лабораторных и инструментальных исследований, заключения консультантов);

- причина созыва консилиума (трудности в постановке диагноза, определение лечебной тактики, выбор метода лечения и т.д. либо «по настоянию больного»[21]);

- данные, установленные членами консилиума (новые или другая интерпретация имеющихся данных); если мнения членов консилиума разноречивы, то они записываются отдельно с кратким обоснованием;

- заключение по диагностике, лечению, прогнозу;

- рекомендации по дополнительному обследованию и лечению;

- подписи членов консилиума.

Записи обходов начальника отделения (клиники), клинических разборов, консилиумов оформляются лечащим врачом под руководством начальника отделения.

IV.5. Записи исследований

Врач–специалист, проводящий диагностические исследования (рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, гистологические и др.), оформляет результаты записью в истории болезни либо на специальном бланке, вклеиваемом в историю болезни. Запись результатов должна содержать:

- дату (для срочных и интраоперационных исследований – и время);

- название и порядковый номер исследования (по журналу регистрации соответствующих исследований); название начинается со слова «интраоперационная», если исследование выполнялось во время оперативного вмешательства

- название, дозу и путь введения диагностических препаратов;

- описание анатомических и функциональных характеристик исследовавшихся органов (систем);

- дозу лучевой нагрузки, полученной больным;

- развёрнутое заключение («инструментальный диагноз»).

В историю болезни вклеиваются все протоколы исследований и графические изображения на бумажных носителях (график функций, электрокардиограмма, ультрасонограмма, радиоизотопная сканограмма и др.).

IV.7. Оформление оперативных вмешательств

IV.7.1. Предоперационное заключение врача–анестезиолога

Запись предоперационного заключения врача–анестезиолога должна содержать следующие сведения[22]:

- результаты осмотра больного врачом–анестезиологом (жалобы, анамнез, данные объективного исследования);

- оценка общего состояния и функциональных резервов;

- оценка полноты обследования больного;

- необходимость дополнительных исследований и коррекции проводимой предоперационной подготовки;

- степень риска операции и анестезии[23];

- избранный метод анестезии, согласованный с хирургом, и необходимые для неё средства;

- согласие больного на избранный метод анестезии.

В листе назначений врач–анестезиолог записывает дополнительные исследования, лечебные мероприятия и премедикацию.

При высокой степени риска операции и анестезии, недостаточном обследовании или неудовлетворительной подготовке больного врач–анестезиолог вправе указать срок, на который рекомендуется отложить операцию для проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий. Окончательное решение об отмене операции оформляется записью совместного осмотра больного начальником отделения анестезиологии и начальником хирургического отделения, а в наиболее сложных случаях – начальником центра анестезиологии и реанимации и главным или ведущим хирургом (начальником хирургической клиники)[24].

IV.7.3. Протокол операции

В день операции должна быть сделана запись осмотра больного оперирующим хирургом и анестезиологом перед операцией[25], содержащая оценку состояния больного и оценку эффективности предоперационной подготовки.

Протокол операции оформляется записью в истории болезни или на специальном бланке, вклеиваемом в историю.

В протоколе должны быть отражены:

- дата, время начала и окончания операции, ее номер по операционному журналу;

- название операции;

- положение больного на операционном столе;

- вид обезболивания; при проведении местной анестезии – название метода, местного анестетика и его доза;

- оперативный доступ;

- патологические изменения органов и тканей, подтверждающие диагноз и определяющие изменение объёма операции по сравнению с запланированным;

- результаты специальных интраоперационных исследований;

- решение об изменении объёма операции, кем оно принято (с указанием должности, учёного звания или степени, воинского звания, инициалов и фамилии всех участников интраоперационного консилиума);

- этапы выполненного вмешательства; осложнения, возникшие в ходе операции, и меры их устранения;

- методы гемостаза и его качество;

- выполненные меры предупреждения оставления инородных тел;

- число и локализация оставленных дренажей и тампонов;

- метод закрытия раны.

– подробное описание удалённого органа (патологического образования).

При проведении операции у раненых и пострадавших в мирное время должны быть подробно описаны обнаруженные повреждения, их характер, локализация, направление раневого канала, обнаруженные в нем ранящие снаряды и другие инородные тела, что необходимо для проведения в последующем судебно-медицинской экспертизы. Протокол завершается указанием персонального состава операционной и анестезиологической бригад. Формулируется окончательный диагноз после операции, если он отличается от сформулированного в предоперационном эпикризе. К протоколу могут прилагаться схемы (рисунки), поясняющие анатомические особенности патологического процесса и этапы операции.

Сведения об оперативном лечении (наименование операции с указанием даты и времени, диагноз, в связи с которым оперирован больной, вид анестезии, осложнения во время операции) после оформления протокола операции записываются на титульный лист истории болезни.

IV.7.4. Оформление анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств

Во время анестезии, осуществляемой с участием анестезиолога, медицинская сестра–анестезист ведёт[26] анестезиологическую карту[27]. До начала анестезии в анестезиологическую карту вносятся имеющиеся сведения о больном (фамилия, инициалы, номер истории болезни, диагноз, группа крови, препараты премедикации, исходные показатели частоты пульса, АД, лабораторные данные)[28]. В карте фиксируются этапы операции и анестезии, частота сердечных сокращений, уровень артериального и центрального венозного давления, параметры вентиляции лёгких (f, V, Vt), показания дозиметров аппаратов ингаляционного наркоза и ИВЛ, данные кардиомониторных систем и других контрольно-диагностических аппаратов, ширина зрачка. Кроме того, по времени введения записываются дозы препаратов, количество перелитых растворов, крови и кровезаменителей, поэтапно отмечаются объём диуреза и кровопотери. После окончания анестезии указываются общий объём кровопотери, объём перелитых крови и растворов, суммарные дозы введённых фармакологических средств, величина диуреза[29]. Анестезиологическую карту вклеивают в историю болезни[30].

По окончании анестезии анестезиолог записывает в историю болезни протокол проведённой им анестезии, в котором отражает её динамику, особенности, меры профилактики и лечения функциональных и метаболических расстройств и определяет состояние больного после анестезии. В протоколе указываются также осложнения, возникшие в ходе анестезии, при этом записывается время развития осложнения (этап операции), предпринятые лечебные мероприятия, факт немедленного доклада начальнику отделения анестезиологии и принятые им решения[31].

При продолжительности анестезии менее 10 минут анестезиологическую карту не ведут; врач–анестезиолог оформляет в истории болезни подробный протокол анестезии[32].

После доставки больного в палату интенсивной терапии (палату лечебного отделения) врач, проводивший анестезию, записывает в истории болезни дневник, в котором излагает состояние больного, основные характеристики сознания и жизненно важных функций, должность и фамилии врача и медицинской сестры, которым больной передан[33].

IV.9. Оформление трансфузий крови и её компонентов

ПРЕДТРАНСФУЗИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной Фамилия, инициалы, история болезни № …, отделение ….

Группа крови и Rh-фактор больного ….

Показания к гемотрансфузии ….

Трансфузионная среда …, доза …, метод трансфузии ….

Противопоказания …

Лечащий врач подпись (инициалы, фамилия)

Трансфузиолог подпись (инициалы, фамилия)

Дата.

ПРОТОКОЛ ПЕРЕЛИВАНИЯ ЭРИТРОЦИТСОДЕРЖАЩЕЙ СРЕДЫ

Больной Фамилия, инициалы, история болезни № ….

Группа крови и Rh-фактор больного ….

С целью … показано переливание … доз … (название эритроцитосодержащей среды), заготовленного … (наименование СПК) … (дата заготовки), № …, фамилия и инициалы донора, группа крови и резус-фактор донора. Макросгустки и признаки гемолиза отсутствуют.

Контейнер герметичен. Ресуспендирующий раствор … мл 0,9 % NaCl серия ….

Перед трансфузией выполнены контрольные исследования:

– повторное определение группы крови больного фамилия и инициалы и компонента (цоликлон анти–А с … к …, анти–В с … к …);

– проба на совместимость по системе АВ0 – совместима;

– проба на совместимость по Rh–фактору с 33 % раствором полиглюкина – совместима;

– биологическая проба отрицательная.

Среда подогревалась при комнатной температуре.

Дата в … часов внутривенно капельно перелито … мл среды. Реакций и осложнений не было или указать название. Первая порция мочи … мл, прозрачная (мутная, цвета «мясных помоев»).

Состояние больного (ЧСС, АД, t° тела): перед переливанием…, во время переливания …, через 1 час …, 2 часа …, 3 часа ….

Дата. Врач подпись (инициалы, фамилия)

ПРОТОКОЛ ПЕРЕЛИВАНИЯ ПЛАЗМЫ

Больной Фамилия, инициалы, история болезни № ….

Группа крови и Rh-фактор больного ….

С целью … показано переливание … (название плазмы), заготовленной … (наименование СПК) … (дата заготовки), № …, группа крови и резус-фактор донора. Плазма разморожена в теплой 37 °С воде за … мин., прозрачная, сгустки и посторонние примеси отсутствуют. Контейнер герметичен. Биологическая проба отрицательная.

Дата в … часов внутривенно капельно перелито … мл плазмы. Реакций и осложнений не было или указать название.

Состояние больного (ЧСС, АД, t° тела): перед переливанием…, во время переливания …, через 1 час …, 2 часа …, 3 часа ….

Дата. Врач подпись (инициалы, фамилия)

ПРОТОКОЛ ПЕРЕЛИВАНИЯ АЛЬБУМИНА

Дата. Время начала и окончания переливания.

Больной Фамилия, инициалы, история болезни № ….

С целью … внутривенно капельно перелито … мл … % раствора альбумина, серия № …, контроль № …, годен до дата. Изготовлен … (наименование СПК).

Раствор прозрачный, отсутствуют сгустки и посторонние примеси. Флакон герметичен. Биологическая проба отрицательная. Реакций и осложнений не было или указать название.

Врач подпись (инициалы, фамилия)

V. Оформление экспертных решений

Решение об освидетельствовании военно-врачебной комиссией военнослужащего, находящегося на лечении, принятое начальником военно-медицинского учреждения[41], оформляется записью обхода, в которой должны быть отражены:

1) воинское звание, фамилия, инициалы больного;

2) срок стационарного лечения;

3) диагноз основного заболевания, основные проведённые лечебные мероприятия и их результат;

4) диагноз больного на момент освидетельствования;

5) решение об освидетельствовании и цель освидетельствования;

6) план обследования в целях военно-врачебной экспертизы;

7) указание в необходимых случаях о запросе из воинской части справки о травме, служебной и медицинской характеристик[42], а также других документов[43].

Обход подписывают начальник военно-медицинского учреждения[44], начальник отделения и лечащий врач.

При освидетельствовании военнослужащего по другим основаниям в истории болезни по той же форме (за исключением п. 5) записывается обход начальника отделения, определяющий возможность представления больного на ВВК (определившийся врачебно-экспертный исход или окончание стационарного лечения)[45]. Аналогичной записью обхода начальника отделения оформляется решение о представлении больного на освидетельствование медико-социальной экспертной комиссией.

Копии запросов документов (указанных в п. 7) вклеиваются в историю болезни с указанием исходящего номера и даты отправки.

V.2. Оформление представления на ВВК (МСЭК)

После завершения освидетельствования больного врачами–специалистами в истории болезни оформляется запись обхода начальника отделения, в которой формулируется развёрнутый диагноз, причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, заключение ВВК и указание об оформлении представления на ВВК. Представление на ВВК составляется по форме документа, содержащего заключение ВВК в соответствии с экспертным решением (справка, свидетельство о болезни[47]), после чего история болезни со всеми необходимыми документами[48] представляется в военно-врачебную комиссию.

В случаях, когда история болезни вместе со свидетельством о болезни представляется на утверждение в вышестоящую военно-врачебную комиссию, и до получения утверждённого свидетельства о болезни военнослужащий не может быть выписан из военно-лечебного учреждения, в день представления документов в ВВК оформляется вторая история болезни, являющаяся продолжением первой. Во вторую историю болезни, имеющую тот же регистрационный номер, переносятся на титульный лист все данные из первой истории. Далее кратко излагаются сведения по форме первичной записи лечащего врача с указанием достигнутого результата лечения, диагноза, даты освидетельствования и экспертного решения, даты отправки первой истории болезни. После этого лечащий врач записывает назначения и далее ведёт записи истории в соответствии с изложенными выше рекомендациями.

Запись о представлении к освидетельствованию медико-социальной экспертной комиссией производится в истории только в случаях проведения заседания МСЭК в период стационарного лечения больного. Она содержит фамилию и инициалы больного, развёрнутый диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания) и показания к направлению на МСЭК (наличие признаков инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование и т.д.). Если заседание МСЭК будет проводиться после выписки больного из военно-лечебного учреждения, запись о представлении на МСЭК в истории болезни не производится; больному при выписке выдаётся оформленный посыльный лист на МСЭК, о чём делается запись в выписном эпикризе.

V.3. Оформление представления на клинико-экспертную комиссию

При превышении среднего срока стационарного лечения (по основному заболеванию) больного из числа работающих граждан, но не позднее 30 сут пребывания в военно-лечебном учреждении[49], оформляется представление на клинико-экспертную комиссию, в котором должны быть отражены:

1) фамилия, инициалы больного;

2) срок стационарного лечения;

3) диагноз основного и сопутствующих заболеваний, основные проведённые лечебные мероприятия и их результат;

4) обоснование необходимости дальнейшего лечения и планируемые лечебные мероприятия;

5) ориентировочная продолжительность дальнейшего лечения, предполагаемый врачебно-экспертный исход (восстановление трудоспособности, инвалидизация и т.д.).

Представление скрепляется подписями начальника отделения и лечащего врача. Решение клинико-экспертной комиссии записывается в историю болезни, скрепляется подписью председателя комиссии и печатью и служит основанием для продления листа нетрудоспособности или направления больного на освидетельствование медико-социальной экспертной комиссией[50].

VI.1. Окончательный диагноз

Окончательный диагноз формулируется по нозологическому принципу, развернуто, в патогенетической и хронологической последовательности с выделением следующих рубрик:

- основное заболевание;

- фоновое заболевание (если имеется)

- осложнения основного заболевания;

- сопутствующие заболевания.

Основным заболеванием следует считать нозологическую единицу, которая сама по себе или через свои осложнения является определяющей в клинической картине и тяжести состояния больного. После указания нозологической формы основного заболевания необходимо указать его форму и стадию. Если у больного, госпитализированного по поводу какого-либо заболевания, возникло в стационаре новое (как правило, острое) заболевание, которое само по себе или через свои осложнения стало ведущим в клинической картине, то это заболевание следует считать основным.

В рубрику основного заболевания включаются также оперативные вмешательства, которые предпринимались по его поводу, с указанием их даты, способа и модификации выполнения, а также записи о курсах химиотерапии или лучевой терапии с указанием их объемов.

Если у больного имеется два или более заболеваний, каждое из которых само по себе или через свои осложнения являются существенными и отделить их вклад в формирование клинической картины у больного нельзя, то такие заболевание называются конкурирующими и указываются в рубрике «Конкурирующие основные заболевания» и обозначаются арабскими цифрами (1,2…).

Фоновыми заболеваниями называются такие, которые сыграли существенную роль в возникновении или неблагоприятном течении основного заболевания.

Осложнениями основного заболевания (оперативного вмешательства, медицинской манипуляции) являются такие патологические процессы, синдромы или нозологические единицы, которые не входят в типовую картину основного заболевания, связаны с ним патогенетически (непосредственно или опосредованно) и усугубили его клиническое течение. Осложнения указываются в хронологической последовательности с учетом их патогенетической связи.

Если по поводу осложнений предпринимались какие-либо операции или такие сложные врачебны